子宫肌瘤的非手术治疗 郑州大学第一附属医院 乔玉环.

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1 子宫肌瘤的非手术治疗 郑州大学第一附属医院 乔玉环

2 子宫肌瘤 女性生殖系统最常见良性肿瘤 好发年龄：30-50岁 发病率：25%左右，约占女性全部良性肿瘤的51.8%
常用治疗方法： 非手术治疗+手术切除

3 子宫肌瘤的病因 病因及其机制目前仍不十分清楚 激素依赖性肿瘤 雌激素 孕激素 各种肽类生长因子

4 子宫肌瘤的病因 1.雌激素—子宫肌瘤发生发展的促进剂 极少见于青春期前，多发于性成熟期，尤其在妊娠期增长迅速，绝经后多发生萎缩
常合并内膜增生过长、内异症、内膜息肉甚至子宫内膜癌，提示其发生可能与雌激素有关 动物实验表明，大剂量外源性雌激素刺激后，正常子宫也可发生肌瘤 肌瘤局部高E2环境的存在

5 子宫肌瘤的病因 2.孕激素—子宫肌瘤的促生长因素之一 孕激素不是肌瘤生长的抑制因素，而是促生长因素
抗孕激素制剂米非司酮的应用可使肌瘤明显缩小 黄体期子宫肌瘤细胞核分裂像显著高于卵泡期 子宫肌瘤组织孕激素受体以及孕激素受体mRNA水平明显高于周围正常子宫肌组织

6 子宫肌瘤的病因 3.生 长 因 子 肌瘤组织中碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的mRNA水平及蛋白水平明显高于正常子宫肌组织
转化生长因子β（TGF-β）和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）与肌瘤病理生理过程有关 IGR-1R 、血小板来源的生长因子（PDGF）以及有丝分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）均与肌瘤的发生有关

7 子宫肌瘤的病因 4.遗传因素 子宫肌瘤发病有遗传倾向，子宫肌瘤患者的亲代子宫肌瘤发病率明显高于正常人群
不同的种族和地区其发病率也不一样，美国黑人子宫肌瘤发病率是白人的3.4倍

8 子宫肌瘤的非手术治疗 药物治疗 子宫动脉栓塞术 高强度聚焦超声 超声引导下射频

9 子宫肌瘤的药物治疗 雄激素 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a ） 米非司酮（mifepristone） 丹那唑
三烯睾诺酮（gestrinone） 三苯氧胺（tamoxifen,TAM） 其他

10 治疗子宫肌瘤的药物 1.雄激素 机制： 对抗雌激素； 直接作用于子宫平滑肌或血管平滑肌使之收缩，使子宫内膜萎缩，控制子宫出血；
雄激素制剂可以抑制垂体，通过垂体-卵巢轴，使卵巢的内分泌功能抑制，提前绝经，肌瘤缩小。

11 治疗子宫肌瘤的药物－雄激素 适用于：近绝经期合并子宫肌瘤患者，每月总量不宜超过300mg，高血压患者和肝肾功能不全者一般不用
常用方法：甲基睾丸素5~10mg，po,bid，连服20天。连用3个周期；亦可用丙酸睾丸酮25mg肌注，每周两次，月经来潮时可每日25mg，连用3天。

12 治疗子宫肌瘤的药物 2.促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a ） 机理：
为人工合成的十肽类化合物，作用同天然GnRH，但活性高于天然GnRH 与垂体GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使受体耗尽，出现降调作用，出现暂时性绝经，“药物性卵巢切除” GnRHa还可通过减少TGF-β发挥作用

13 治疗子宫肌瘤的药物－GnRH-a 临床作用： 缩小子宫及肌瘤—体积缩小50%以上，改善症状，降低手术难度，开辟新手术途径
戈舍瑞林治疗后，肌瘤缩小，阴式子宫切除术比例增加，适应内窥镜手术的可行性增加 GnRH-a诱导闭经并显著改善肌瘤相关症状，使患者能在相对正常状态下，选择方便的时间手术

14 治疗子宫肌瘤的药物－GnRH-a 提高血红蛋白浓度并改善贫血的相关症状

15 治疗子宫肌瘤的药物－GnRH-a 术中出血量明显下降
术前3-6个月戈舍瑞林治疗后，子宫切除术中出血量可减少50%左右，既减少了输血的可能性及需要量，同时也减少了术后与贫血有关的并发症 近绝经的子宫肌瘤患者避免了手术 绝经前患有肌瘤的妇女，丙舍瑞林经鼻给药16周治疗后，不仅显著缩小子宫体积并增加了血红蛋白浓度，而且约1/3的围绝经期患者，达到绝经，肌瘤不再生长，从而避免了手术

16 治疗子宫肌瘤的药物- GnRH-a 适应证：
术前辅助治疗 大肌瘤伴有严重贫血，术前用药3-6个月，使肌瘤缩小后再手术，可避免由于输血带来的并发症，能减少术中出血，便于操作，同时也便于阴式子宫切除和用腹腔镜、宫腔镜手术切除 肌瘤合并不孕:肌瘤缩小，为受孕改善条件，获得自然受孕机会 绝经前期患者提前自然绝经:从而免于手术 有合并症暂不能接受手术者

17 治疗子宫肌瘤的药物 -GnRH-a 种类及用法： a.抑那通（leuprorelin）：3.75mg，皮下注射，每28天1次；
b.诺雷德（goserelin）：3.6mg,肌内注射，每28天1次； c.达必佳和达菲林（triptorelin）：均为3.75mg,皮下注射，每28天1次。 均用药3-6个月

18 治疗子宫肌瘤的药物 -GnRH-a 副作用： 缺 点： GnRHa停药后肌瘤即会迅速增长，另外，治疗价格昂贵，尚难以在国内普及
低雌激素状态：如潮热、多汗、阴道干燥、性欲下降、情绪波动，最具威胁的是引起骨吸收，导致骨质疏松，尤其以腰椎及股骨近端最为明显，即使停药后有时也不可逆。主张3个月后反加疗法即补充少量的雌、孕激素，可减轻副作用，而不降低治疗子宫肌瘤的疗效 缺 点： GnRHa停药后肌瘤即会迅速增长，另外，治疗价格昂贵，尚难以在国内普及

19 治疗子宫肌瘤的药物 3.米非司酮—炔酮衍生物，具抗孕激素和抗糖皮质激素功能 作用机制： 竞争性阻断孕激素与其受体结合；
可能与抑制孕激素受体（PR）基因和EGF基因的表达有关，从而抑制肌瘤的生长； 减少子宫动脉血流，使肌瘤体积缩小和术中失血减少

20 治疗子宫肌瘤的药物-米非司酮 临床作用：与GnRHa比较，疗效无显著差异，故其适应证基本同GnRHa，米非司酮10mg/d，口服，连续3个月
副反应：抗糖皮质激素效应，轻微潮热、关节疼痛和转氨酶暂时性升高，停药即可恢复 特 点：GnRHa和米非司酮治疗子宫肌瘤在临床疗效方面无显著差异。米非司酮副作用较轻，价格便宜，复发率较GnRHa低，但停药后复发较早 因此，米非司酮在子宫肌瘤药物治疗方面可能是一种更为经济更有前途的药物

21 治疗子宫肌瘤的药物 4.丹那唑（danazol）-合成的17α-乙炔睾酮衍生物 作用机理：
抑制下丘脑GnRH和垂体促性腺激素（LH,FSH）的合成和释放，使卵巢停止排卵，性激素分泌减少 与雄激素受体结合，合成雄激素增多，它与雄激素结合球蛋白有亲和能力，使游离雄激素增多，其代谢产物又有轻度雄激素内分泌活性，所以男性化作用强； 直接抑制卵巢甾体激素的合成酶，使雌二醇和孕酮的代谢增强，造成持续性雌激素和孕激素水平下降

22 治疗子宫肌瘤的药物-丹那唑 临床作用：逐渐闭经或月经量减少，缓解症状，停药后数周卵巢排卵功能迅速恢复，月经正常来潮。服用丹那唑8周子宫肌瘤开始缩小； 适应证：与GnRHa相同； 用 法： 月经开始后每日口服400mg，共6个月，依症状变化，可逐渐增加至每天 mg； 副 作 用：多毛、痤疮、体重增加、水肿、头疼、潮热性欲减退等。由于此药主要通过肝脏代谢，可损伤肝细胞，影响肝功能，故必须服用保肝药。肝功能异常者不宜服用此药，停药后副作用消失。

23 治疗子宫肌瘤的药物 5.三烯睾诺酮-合成的19-去甲睾丸酮的衍生物 商品名为内美通（nemestrin）或孕三烯酮；
强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用 用法：2.5-5mg，2-3次/w,po.； 副反应：体重 、痤疮、皮质醇增多症和潮热等，肝功能异常较少见，对血脂血糖无明显影响。停药后副反应一般于2个月内消退。

24 治疗子宫肌瘤的药物 作用机理 6.三苯氧胺（tamoxifen,TAM）—非甾体类抗雌激素药物
竞争性结合雌激素受体（ER）：干扰细胞生物代谢，抑制肿瘤细胞生长，抑制胞浆ER的补给和利用； 微弱雌激素样作用； 这种双重效应与靶组织部位有关：对乳房—抗雌激素效应明显；子宫—弱雌激素样作用较为明显。近年发现，在用TAM治疗雌激素依赖性疾病取得疗效的同时，也可诱发子宫内膜异位症，促进子宫内膜增生，甚至导致子宫内膜癌。

25 治疗子宫肌瘤的药物 6.其他 剂量：TAM的应用剂量未有明确规定，常用剂量为10-20mg，每日2次，治疗子宫肌瘤一般用3-6个月。
左旋18甲基炔诺酮宫内释放环：能有效地控制子宫肌瘤生长，减少出血； 芳香化酶抑制剂； 中药对治疗子宫肌瘤也有一定疗效。

26 子宫肌瘤的药物治疗 治疗中应注意问题： 药物治疗一般可作为术前准备，不能以药物治疗取代手术，因此当肌瘤增大很快或子宫肌瘤的子宫增大如孕12周大小时仍应考虑手术治疗； 对短期内生长较快的肌瘤，不应采用药物治疗，应尽快手术，以免延误治疗。

27 子宫肌瘤的药物治疗 不宜采用药物治疗的情况 手术治疗 肌瘤变性不排除恶变时 短期生长较快，不排除恶变时 感染或浆膜下肌瘤发生扭转时
粘膜下肌瘤药物疗效不好 子宫大于12周

28 子宫肌瘤的药物治疗 宜采用药物治疗的情况 较大子宫肌瘤，术前需要将肌瘤体积缩小—减少手术难度，为腹腔镜手术或阴式子宫切除提供机会
肌瘤合并贫血，避免术中输血，可以药物治疗达到闭经，贫血得以纠正后择期手术 子宫肌瘤直径稍大于4cm，年轻，希望生育，但又不愿意马上行肌瘤剔除术者或肌瘤大，拟行肌瘤摘除术前准备

29 子宫肌瘤的药物治疗 宜采用药物治疗的情况 因肌瘤拟行内镜手术，术前（如宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术）可先药物治疗，缩小瘤体，以便减少术中出血；
有外科手术禁忌者 需明确的是，药物治疗肌瘤虽可缩小，停药后仍可复发，除非经药物治疗后患者过渡到自然绝经阶段，肌瘤方可渐渐萎缩

30 子宫动脉栓塞术（ UAE） 什么是UAE？常采用 Seldinger法：在局部麻醉下行股动脉穿刺，置入4F或5F的cobra导管，在x线数字减影血管造影（DSA）下通过同轴导丝的引导，超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术；

31 优 点： 微创、操作简单、不需全麻和开腹，失血少或无失血，住院时间短、康复快，尤其是保留了子宫，能一次治疗所有肌瘤而且不影响其它治疗措施等优点，因而受到不少患者和医师的青睐

32 UAE治疗子宫肌瘤的机理 解剖学基础：肌瘤患者的子宫动脉明显增粗，局部血供非常充足，形成丰富血管网相互交织形成两组不同大小的杂乱的血管网，团状或不规则形；子宫肌瘤越大，动脉越粗，血管网也越丰富。栓塞左右子宫动脉后，肌瘤部位的血管征象可完全消失。image212.jpg UAE后平滑肌细胞缺氧，由于肌瘤细胞分裂相对活跃，对缺血缺氧耐受力差，故细胞变性坏死早，程度重； 正常子宫有3套动脉（子宫动脉、卵巢动脉和阴道动脉）供血，且盆腔有丰富的侧枝循环，因此变化不大。

33 UAE后行开腹手术切除子宫的病理检查证实
子宫动脉栓塞术 UAE后行开腹手术切除子宫的病理检查证实 UAE 1周后肌瘤发生炎性改变； 2周后开始出现点状坏死； 3周后大量片状坏死； 随着时间延长坏死范围增大，而正常子宫肌组织无明显变化。

34 子宫动脉栓塞术的适应证 无明确的界定，且存有争议。认为症状性子宫肌瘤，患者要求保留子宫或者希望避免手术者
但以下几种情况不提倡使用：瘤蒂细长的浆膜下肌瘤；较小或蒂长的粘膜下肌瘤，可经阴道或借助宫腔镜切除者；巨大的肌壁间肌瘤（体积超过24孕周者存在的问题是消瘤不全、肌瘤坏死后机体反应大）；年轻患者要求生育者（因为仍缺乏UAE后对卵巢、子宫、妊娠过程的长期追踪观察，且肌瘤坏死引起感染，有切除子宫的危险）。 治疗前，对患者进行评价，以确定子宫肌瘤是其症状的唯一或主要原因，并排除其他妇产科疾患

35 子宫动脉栓塞术的禁忌证 a.有心、肺、肝、肾等重要器官的病变； b.有凝血功能障碍，如血友病； c.妇科急慢性炎症；
d.盆腔有手术史（因盆腔侧枝循环不丰富）； e.不能排除子宫恶性肿瘤； f.卵巢（附件）肿块； g.严重动脉硬化； h. 合并张力性尿失禁或子宫脱垂或者妊娠； i.有血管造影禁忌如造影剂过敏等。

36 子宫动脉栓塞术的并发症 严重的并发症较低，约为1%。主要分为以下2类 1.与操作有关的并发症
穿刺部位血肿、腹膜后血肿、血管附壁血栓甚至肺栓塞 下肢感觉运动障碍 误栓如误将栓塞剂注入髂内动脉的分支所致的盆腔器官缺血、坏死（下肢麻痹、膀胱坏死、坏疽等）和误栓阴道支动脉致阴唇溃疡等

37 子宫动脉栓塞术的并发症 2.与栓塞有关的并发症 梗塞后综合征，主要表现为UAE后出现的疼痛、发热、恶心呕吐、厌食及其它不适
子宫坏死和闭经，但均罕见 UAE后肌瘤脱落，常见于粘膜下肌瘤 不规则阴道出血

38 子宫动脉栓塞术疗效评估 近期疗效较好： 治疗后，肌瘤部位血管征象完全消失，肌瘤逐渐萎缩甚至消失，经量明显减少，月经周期恢复正常。出血控制理想
治疗失败也有报道。失败率4%-11%。原因：管腔再通（不完全栓塞、单侧栓塞）、肌瘤太大、粘膜下肌瘤、持续的（对子宫和肌瘤）并行血管、子宫内膜异位、肉瘤变性等 如果UAE失败，其他治疗仍可进行，对手术来说更容易、更安全（术前栓塞的结果）

39 子宫动脉栓塞术疗效评估 中远期疗效：需要进一步探讨 a.复发:复发率较低
b.对子宫、卵巢的生理功能影响：理论上对子宫和卵巢的生理功能无明显影响，但是有UAE治疗可能加速卵巢功能的衰竭的报道，有待于进一步探讨； c.对生育及妊娠的影响：已有子宫肌瘤患者UAE治疗后成功妊娠和正常分娩的专题报道，但仍需长时间的临床观察；

40 争论的焦点主要表现在以下4个方面： 国内外学者关于开展UAE治疗子宫肌瘤的争论焦点 ①对肿瘤的性质判断：
④对生育能力的影响：至今尚未有文献统计UAE治疗后保留生育能力的人数，也无UAE致患者不孕的报道。对未生育的患者使用UAE时应采取审慎的态度

41 高强度聚焦超声(HIFU) 一门新兴的无创肿瘤治疗技术，已经尝试用于 青光眼、前列腺肥大、肝脏肿瘤的治疗；
实质性脏器以及血管的止血以及骨肿瘤和心律失常的治疗； 体外HIFU治疗仪，治疗体内深部肿瘤成为人们关注的一新热点。

42 高强度聚焦超声治疗原理 高热效应：能在0.5秒内能迅速将目标区域组织温度骤升至70℃以上，使细胞内蛋白迅速出现凝固性坏死；
空化效应：通过气泡的强烈膨胀和萎缩运动，使肿瘤细胞产生机械性破坏； HIFU的作用机制尚未完全明了，有待于进一步的研究。

43 高强度聚焦超声的治疗效应 效应： 直接的杀伤效应:在靶区组织产生凝固性坏死灶或损伤灶，其显著的特点是在治疗区与其以外的区域产生一清楚的过渡带，过渡区不超过50μm，仅含有5～7层的细胞，对靶区组织起直接杀伤破坏作用，而对其周围组织无损伤或损伤较轻，这一点上是区别于其它的三维立体治疗仪器如γ刀等； HIFU还可在一定程度上刺激机体对肿瘤的免疫功能，抑制肿瘤播散结节的生长。

44 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤 实验证明HIFU能有效使人离体子宫肌瘤产生凝固性坏死，而对兔卵巢功能不产生影响；
HIFU治疗子宫肌瘤疗效肯定，无创、无痛苦，尤其对肌瘤直径在8cm以内效果更佳； 治疗疗效与病灶大小（直径7cm以上肌瘤显效不明显或较晚出现效果），病灶病理组织（肌瘤效果好，腺肌瘤较差），靶皮距离，皮肤厚度等有关。

45 高强度聚焦超声 优 点： 副作用： 治疗的无创伤性； 通过超声声影的改变，监测病灶； 腹痛：一般轻微，不需处理，必要时镇痛；
优 点： 治疗的无创伤性； 通过超声声影的改变，监测病灶； 副作用： 腹痛：一般轻微，不需处理，必要时镇痛； 阴道流血性分泌物或阴道出血，对症处理； 轻度发热，一般不需处理； 皮肤烧伤，对症处理。

46 高强度聚焦超声 展望： 处于探索阶段，一种极为有前途的新治疗手段； 安全、无创性；
由于B超在妇产科领域的广泛应用，意味着HIFU在妇产科领域的应用前景广阔：不仅可用于子宫肌瘤的治疗，极有可能还可对妇科晚期肿瘤、复发肿瘤和计划生育妊娠的终止和子宫内膜异位症进行治疗。

47 超声引导下射频治疗子宫肌瘤 近年来，射频治疗子宫肌瘤和功能性子宫出血取得了较好疗效
射频治疗肿瘤最早用于治疗肝癌，国外用于治疗肝癌、乳腺癌、前列腺癌等已经取得可喜疗效，用于治疗子宫肌瘤方面的研究国内外报道不多。

48 超声引导下射频治疗子宫肌瘤 湛群等报道≤5cm的子宫肌瘤一次性治愈率可达97.83%，
李权会等的研究结果表明，射频治疗子宫肌瘤的有效率为100%，治愈率90.5%， 另有有效率为97.2%，治愈率为66.9%的报道。

49 超声引导下射频治疗子宫肌瘤的机理 高频振动下，人体液中大量电解质离子相互摩擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用；
射频频率达到每秒15万次，高频震动； 高频振动下，人体液中大量电解质离子相互摩擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用； 肿瘤散热差，肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热敏感，高热能杀灭癌组织细胞，而无副作用发生； 当肌瘤完全凝固后，则自动报警并停止工作。

50 超声引导下射频对子宫肌瘤的作用 ①肌瘤细胞死亡； ②血管损伤和血管闭锁； ③肌瘤内的神经被破坏； ④pH值下降； ⑤激素受体被破坏；
⑥免疫系统特别是吞噬系统被激活，最后瘤体自行缩小、消失。

51 超声引导下射频治疗子宫肌瘤的适应证 尚未统一，有一定局限性，病例选择特别重要
主要适应于2cm<直径<6cm、数目<3个的肌瘤患者 对于带蒂的浆膜下肌瘤（由于自凝刀需穿过肌层经蒂进入瘤体，操作难度较大，一旦误入腹腔易损伤其他器官）及直径>5cm的肌瘤（术中肌瘤组织不易完全凝固而疗效较差）或者直径<2cm的肌瘤（定位困难，自凝刀不易准确插入瘤体），不宜用此种方法。多发肌瘤以及粘膜下肌瘤、过度肥胖者不宜用此法治疗。

52 副反应及并发症 ①脏器损伤； ②下腹疼痛：约23.8%的患者术后可出现轻微下腹胀疼，偶见粘膜下肌瘤嵌顿导致腹痛者；
③感染：术前一定要控制炎症；射频治疗后，预防抗感染治疗3-5天； ④宫颈宫腔粘连； ⑤阴道流液：平均10天左右，保持外阴清洁； ⑥阴道流血：最长者可持续30天，平均7天左右，罕见大出血，可止血治疗； ⑦子宫穿孔：见于治疗时穿出浆膜层； ⑧其他与宫腔操作有关的并发症如人工流产综合征等。

53 射频治疗子宫肌瘤的优缺点 优 点： 缺 点： ①微创，不需手术，费用低；
②见效快，疗程短，对肌瘤直径<6cm者，只需10-15分钟一次射频治疗； ③安全可靠，无严重并发症发生； ④能保留子宫和卵巢正常生理功能， ⑤病人恢复快，顺应性好，不影响工作和生活 需经专门训练的妇产科医生，并且具有一定的B超相关知识，对于多发的子宫肌瘤，目前暂不宜开展此类手术。远期疗效有待进一步观察。 缺 点：

54 总结 子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，其发生与雌激素、孕激素和某些肽类生长因子有关，并有一定遗传倾向
子宫肌瘤常见的非手术治疗手段有药物治疗、子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声和超声引导下射频等 注意每种治疗方法的适应证、禁忌症、不良反应和副作用及各自的局限性 需要手术治疗的，要选择手术

55 谢 谢！