09年4月质量检查情况 （环节质量控制）.

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1 09年4月质量检查情况 （环节质量控制）

2 月底医疗质量检查（医技） 科室 发现问题 得分 放射科 抢救药品未及时检查、更换；无3月、4月份的仪器记录；业务学习记录欠完整 95 检验科
95　 检验科 输血科双人双核对登记本要规范；质控记录有待规范；3月29日-3月31日无文字交班；4月19日-4月20日无文字交班 95 超声科 4月19日无文字交班；仪器保养记录未完成；介入治疗知情同意书管理有待规范 96 核医学科 急救药品未见；科室院感工作要规范；个人防护不到位 病理科 进一步完善病理报告的分级审签制度；仪器清洁未完成 98 急救中心 门诊日志的填写要进一步规范 药学部 正在配合信息系统升级，输液配置中心整改进行中 美容科 内置材料条形码有欠缺；医疗文书有待进一步规范

3 月底医疗质量检查（非手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 心内科 一区 93
93　 609947（田志明）医嘱开具不规范、住院志上级医师未签审、确诊病历其诊断未及时修订、已回报结果未分析；608951（田志明）病程记录上级医师未签审、病程记录代写；609714（张小梅 余兆新)医嘱中出现商品名、住院志上级医师未签审； 交接班本 有空白 二区 　92 610196（魏涵 金立军）医嘱开具不规范、病程记录完成不及时、病程记录上级医师无签审；610242（魏涵 金立军）医嘱中出现商品名、611208（魏涵 金立军）病程记录上级医师无签审、病程记录有涂改、会诊单无上级医师签审；611385（魏涵 金立军）住院志上级医师未签审、住院志未完成；611310（魏涵 金立军）住院志有涂改、病程记录未及时完成 不完整 内分泌 92　 610748（王琦 孙艾萍）医嘱开具不规范、住院志有涂改会诊单无上级医师签审；609806（云鹏 孙艾萍）病历中发现代签、会诊单无上级医师签审；609235（云鹏 孙艾萍）医嘱中出现商品名；609728（云鹏 孙艾萍）医嘱开具或停止无相应记录 转入告病 危病人未 交班 607396（陈皓 吴红艳）病程记录上级医师未签审；609237（陈皓 吴红艳）医嘱中出现商品名、医嘱取消不规范；609408（陈皓 吴红艳）病程记录有涂改、会诊单无上级医师签审、已回报结果无分析

4 月底医疗质量检查（非手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 神经 内科 一区 92
92　 609820（唐慧丽 汪华）病程记录上级医师未签审；610315（唐慧丽 汪华）住院志有涂改、病程记录无上级医师签审、会诊单无上级医师签审；609447（李知莲 汪华）医嘱有涂改 二区 94 610111（吴慧芳）医嘱中出现商品名；611106（朱少良 涂强）医嘱开具不规范；611308（朱少良 涂强）病程记录无上级医师签审 三区 95　 610742（熊勋波 向明清）已回报结果无分析；608097（熊勋波 向明清）会诊单无上级医师签审 呼吸内科 93　 589316（夏伟 许菊秀）医嘱中出现商品名、医嘱开具或停止无相应记录、病程记录完成不及时、已回报结果无分析；611438（邓士兵 马家兰）住院志未及时完成、住院志上级医师未签审；609963（夏伟 许菊秀）医嘱中出现商品名；604151（夏伟 许菊秀）医嘱开具不规范 病危病人 未交班 血液内科 610817（毛静 任红波）医嘱开具不规范、上级医师签审不及时；610464（梁彩霞 吴斌）医嘱有涂改，病程记录签审不及时；600828（蔡烈凤 任红波）医嘱有涂改；609987（梁彩霞 吴斌）医嘱中出现商品名 肾内科 611289（周安 马特安）医嘱开具不规范、住院志有缺项、会诊单上级医师签名未代签；610831（袁凡丽 刘晓）住院志有缺项、医嘱中出现商品名

5 月底医疗质量检查（非手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 消化 内科 一区 96 607934（曾丹 王卫政）医嘱有涂改 二区
96　 607934（曾丹 王卫政）医嘱有涂改 二区 95 610866（万晓俊 吴宏安）医嘱中出现商品名、医嘱开具或停止无相应记录；610525（万晓俊 吴宏安）回报的结果未分析 儿科 99 所查病历尚好 94　 610043（王建磊）医嘱中出现商品名；610950(陈莉琼 李书彦）知情同意有缺项；610719(陈莉琼 李书彦）医嘱开具或停止无相应记录 医疗质量 管理本未 完善 皮肤科 94 606188医嘱开具或停止无相应记录、病程记录有涂改 康复科 610999（刘洁 涂昭昊）非患者本人签字无授权 中医科 93 610181（谢克 钟利国）住院志有缺项、上级医师未签审、病程记录未及时完成、回报的结果未分析；611415（谢克 钟利国）医嘱中出现商品名、住院志上级医师未签审 病危病人 未交班 疼痛科 92　 61132（徐澄 张忠贵）住院志有缺项、住院志上级医师未签审、回报结果无分析、非患者本人签字无授权；611391（徐澄 张忠贵）住院志和病程记录均未及时完成；609966（徐澄 张忠贵）医嘱中出现商品名、住院志上级医师未签审；610967（徐澄 张忠贵）医嘱中出现商品名、病程记录上级医师未签审

6 月底医疗质量检查（手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 普三外科 93
　93 609771（张波涛 蒋雪峰）住院志患者本人未签名、知情同意非患者本人签字无授权、手术相关记录未签字；610561（罗飞 蒋雪峰）住院志、病程记录、会诊单上级医师未签审； 脑外科 　90 607786（张双 罗国才）知情同意非患者本人签字无授权； （陈帆 余辉）住院志上级医师未签审、手术记录术者未签审；611086（张双 罗国才）非患者本人签字无授权；610679（杨勇 闵杰）住院志、病程记录上级医师未签审 口腔科 　92 605904（张清林 章宏毅）医嘱有涂改、知情同意有缺项；611160住院志未完成；609715（张清林 章宏毅）医嘱开具不规范、住院志上级医师未签审 心胸外科 　91 609222（赵迪 齐同谦）知情同意有缺项、手术相关记录未签字；605993转入转出ICU无记录；610474（邹恭道 李鸣）未回报结果未说明

7 月底医疗质量检查（手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 乳腺外科 93
　93 611017（叶青青 张立军）病程记录无上级医师签审、知情同意有缺项、开具的检查无回报也无说明、已回报的结果未分析；611008（叶青青 张立军）住院志上级医师未签审；611541（叶青青 张立军）医嘱中出现商品名、医患沟通书未完成 普一外科 　92 609533（肖宝来 刘建平）知情同意患者未签名；611037（肖宝来 刘建平）病程记录无上级医师签审 缺业务学习和 医疗质量记录 普二外科 　85 611104（储伟 李清林）学生书写病程记录未签审；609471（胡 剑飞）住院志上级医师未签审、知情同意非患者本人签字无授权；610331（胡剑飞）医嘱开具不规范，住院志、和病程记录无上级医师签审、知情同意非患者本人签字无授权； 　未见七大本 骨科 一区 　90 61185（朱正荣 易洋）住院志涂改、病程记录上级医师未签审；611038（朱正荣 易洋）医嘱重整不规范；610259（冯少俊 罗钢）28号后一周无上级医师查房 缺业务学习和教学查房 二区 610678(鲍运平 彭礼林）主诉不规范、无三级医师查房；609502(鲍运平 彭礼林）医疗文书修改不规范；

8 月底医疗质量检查（手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 耳鼻喉科 90
　90 611105（张艳 李利平）病程记录未及时完成；610224（朱勇波 李利平）术前讨论无主持人签审；611371（王衡 李彦）住院志未及时完成；611157（朱勇波 李利平）医嘱有涂改 缺4月教学 查房记录 泌尿 外科 一区 　92 610336（夏安 刘昌茂）医嘱有涂改；610716（夏安）医嘱开具不规范、学生开具医嘱无带教老师签审；610193（夏安 刘昌茂）住院志有缺项 二区 　98 610880（钟光俊 潘辉）住院志上级医师未签审； 妇科 　95 610435（彭光彩 何文容）输血同意书和手术同意书有缺项；609327（尹慧君 陈哲）医疗文书修改不规范；611469（余惠敏 陈哲）知情同意医师未签名

9 月底医疗质量检查（手术科室） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 产科 95
　95 611298（彭光彩 茅敏）知情同意书有缺项、手术相关记录未签审；610944（彭光彩 茅敏）住院志上级医师未签审；610743（李莉 茅敏）病程记录无上级医师签审 眼科 　94 610190（黄祥平 张祖海）住院志上级医师签审不及时；610833（王磊）住院志上级医师签审不及时、无术前谈话记录、手术记录未完成；610913补充诊断格式不规范；610359（左国进 张祖海）术前讨论无主持人签名 肛肠科 610977（陶琦 刘永安）住院志上级医师未签审；610291（张东平 刘永安）病程记录上级医师未签审 小儿血管外科 611496住院志无上级医师签审 麻醉科 多份苏醒评估未完成填写，科内交接班及主任巡视记录需进一步完善

10 月底医疗质量检查(分院） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 传染病 骨科 94 610526（陈雄 李秀山）确诊病历其诊断未及时修订；61049（陈雄 李秀山）知情同意书一份未完成；611302（陈雄 李秀山）住院志有涂改 ；知情同意书缺项 耳鼻喉科 96 611504（谢飞 田浩）首程格式不对 外科 92 611441（孟冰 陈东祥）病程记录上级医师未签审；610795（孟冰 陈东祥）住院志有涂改；病程记录上级医师未签审； 痢疾患者未上报 内科 91 610232（桂心 严楠）医嘱中出现商品名；611268（桂心 严楠）医嘱中出现商品名，取消、重整不规范；住院志上级医师未签审；611614（罗朋 李洪忠）住院志上级医师未签审；住院志有缺项；知情同意书有缺项

11 月底医疗质量检查(分院） 科别 得分 病 历 检 查 七大本 传染病 肿瘤一区 91 609615（伍国权 蒋代文）知情同意书缺项、未完成；白细胞检查未分析；607700（边耀武 李爽）住院志上级医师未签审；检验结果未分析；610996（边耀武 李爽）住院志上级医师未签审；病程记录未及时完成 1-5月无记录 肿瘤二区 93 610713（雷勇 杜伟）医嘱停止或开具无相应记录；病程记录未及时完成；610543（雷勇 童涛）检验结果未回报；609522（罗菲 童涛）知情同意书一份未完成 4月28日死 亡病人无 讨论记录 乙肝表面抗 原阳性未上报 肿瘤三区 92 609990（周道艳 戴代箐）病程记录有涂改；611248（喻世华 戴代箐）知情同意书一份未完成 肿瘤四区 609571（柯庆华 苏小岩）输血同意书缺项；604538（刘玲 苏小岩）住院志有涂改；610974（柯庆华 苏小岩）住院志上级医师未签审

12 病历质量问题（一） 科室 存在的问题 产科 608822住院志患者未签名 606638无化验结果 儿科二病区 606366首页主任未签名
妇科 601970麻醉未随访 住院志患者未签名 骨外二 首页主任未签名 呼吸科 住院志患者未签名 口腔科 605706首页科主任未签名 泌外二病区 606001确诊日期未填写 泌外一病区 605138住院志患者未签名603543缺会诊分析 内分泌二 病区 603501住院志患者未签名 乳腺外科 体检空项 肾内科 608207患者农药中毒要求出院未签名 疼痛科 607812缺会诊分析 消化一病区 住院志患者未签名 疫情未报 心内二病区 605325住院志患者未签名 出院小结涂改 心内一病区 住院志患者未签名 病程记录涂改

13 病历质量问题（二） 科室 存在的问题 分院肿瘤科1 605074无磁共振报告单 607522主诉无时间 分院肿瘤科2
605739患者年龄写错 骨穿检查无患者签名 分院肿瘤科3 606124入院确诊日期未填 特殊检查阳性报告单未记录及分析 分院肿瘤科4 606913缺骨扫描报告单 缺五官科会诊报告单 分院妇产科 608783上级医师查房未填 分院五官科 术前记录主持人未签名 分院外科 607057清创无记录608631缺病理报告单 分院内科 607872中毒原因未填 会诊无记录 疫情未报 分院骨科 607202科主任未签名 确诊日期未填 上级医师查房未签名 输血同意书未填 分院核医科 三级医师查房不落实