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脑血管意外偏瘫的康复治疗 中国医科大学第一临床学院 物理康复科 董继超
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一．脑血管病 （cerebral vascular diseases,CVA）： 又称脑卒中或中风（stroke）， 是一组起病急、血管源性、引起持 续的神经功能缺损的临床综合征。
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中风按病理诊断分: 脑梗死 （cerebral infarction）、脑出血 （cerebral hemorrhage）和蛛网膜下 腔出血（subarachnoid hemorrhage） 三大类。 脑梗死包括:短暂性脑缺血发作 (transientischemic attacks,TIA),脑血栓 （cerebral thrombosis），脑栓塞 （cerebral embolism），腔隙性梗死 （lacunar stroke）。
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本病主要有两个特点： 一.脑受损症状的局灶性。 二.起病急骤。 引起的功能障碍主要表现在意 识、运动、知觉、认知、语言、 精神情绪方面。
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易发因素： 动脉粥样硬化 高血压 心脏病 血液流变学异常 血液病 糖尿病 不良饮食习惯等
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偏瘫（hemiplegia）： 不是一个单独的疾病名称而是个综 合征。依脑损伤的部位，临床上可 以表现为双侧瘫或单瘫。 高级中枢损伤所引起的瘫痪与 外周神经和脊髓前角细胞损伤引起 的瘫痪有着本质的区别。
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二．偏瘫的评价 1． 偏瘫的痉挛模式 1）联合反应（associated reaction)： 是指若用力使身体的一部分肌肉 收缩时，可以诱发其他部位的肌 肉收缩。
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联合运动（associated movement）：
不是联合反应，是正常人两侧肢体 的完全相同的运动，即一侧肢体的 活动加强了对侧，肢体相同的活动， 是伴随随意运动的、自动的姿势调 整。
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2)共同运动(synergy movement)：
是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。
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3） 紧张性反射： 紧张性迷路反射（ TLR） 颈紧张性反射（TNR） 紧张性腰反射（TWR） 阳性支撑反射（PSR） 对侧伸肌反射 及抓握反射(grasp reflex)
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4）异常肌张力： 肌张力在临床上是以被动运动肌体的某部分时所感受到的抗阻力量来表示的。 痉挛表现为肌群肌张力增高、协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射控制紊乱所致。
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典型的痉挛模式： 上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势） 下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）
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脑血管病偏瘫的痉挛模式 头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧 上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘
关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关 节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲内收 躯干：向患侧侧屈并后旋 下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足跖屈、内翻 足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的 Babinski征者）
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2．偏瘫的运动功能障碍的康复评定 （1）中枢性运动功能障碍的本质： CVA病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动模式异常。
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（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom
提出偏瘫恢复六阶段的理论， 阶段Ⅰ 驰缓期 阶段Ⅱ 痉挛期 阶段Ⅲ 联带运动期 阶段Ⅳ 部分分离运动期 阶段Ⅴ 分离运动期 阶段Ⅵ 运动大致正常。
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偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。
1 2 3 4 5 6 偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。
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（3）主要评定方法 Brunnstrom Bobath Fugl-meyer MAS、MRC（PNF） 上田敏评价法等 Brunnstrom运动部分的评价可简化为下表：
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Brunnstrom运动评价表 上 肢 手 下 肢 1 级 弛缓，无随意运动 2 级 开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动
上 肢 手 下 肢 1 级 弛缓，无随意运动 2 级 开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动 无主动手指屈曲 最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分 3 级 痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动 能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展 1、 随意引起共同运动或其成分 2、坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲 4 级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后 能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展 1、开始脱离共同运动的运动。 2、坐位，足跟触地，踝能背屈 3、坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°
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5 级 痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。 1、上肢外展90º （肘伸展，前臂旋前）。 2、上肢前平举及上举过头（肘伸展）。 3、肘伸展位，前臂能旋前、旋后。 1、 用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练 2、能随意全指伸开，但范围大小不等 。 从共同运动到分离运动： 1、立位，髋伸展位能屈膝。 2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈 。 6 级 痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常 。 1、能进行各种抓握；2、 全范围的伸指；3、 可进行单个指活动但比健侧稍差 。 协调运动大致正常。 1、立位髋能外展超过骨盆上提的范围。 2、立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻 。
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三．偏瘫的康复治疗 1.偏瘫康复治疗的目标、机理及训练原则 CVA的康复治疗的目标。 偏瘫的恢复机理， 脑组织和血管病变的恢复 功能重组 （FUNCTIONAL REORGANIZATION）
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功能恢复的生物学基础有３种假说： （１）机能代偿 （２）联系再通说 （３）功能再通说
功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件，这是一个再学习过程，一种运动技巧的获得需要多次重复。 功能恢复的生物学基础有３种假说： （１）机能代偿 （２）联系再通说 （３）功能再通说
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偏瘫的训练原则 2． 偏瘫功能训练治疗技术 Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat－ Knott－Voss（又称PNF技术）等技术，又称神经发育疗法(neurodevelopmental therapy,NDT)和神经生理学疗法(Neurophysiological therapy,NPT)。
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它们的主要共同特点是： （1）感觉输入应用 （2）反射利用 （3）人类正常发育顺序应用
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运动训练大体按照运动发育的顺序和 不同姿势反射水平进行： 翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平 衡→单膝立位平衡→坐到站→站位 平衡→步行来进行。
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（1） Bobath方法： 又称神经发育方法。特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作。用肌肉牵拉和轻轻拍打肌腹、将患者置于某一体位、控制关键点、通过非对称性紧张性颈反射机制来促进抑制活动。
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（2） Brunnstrom方法： 在最初应用共同运动、联合反应、和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉。
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（3） Rood方法： 又称多种感觉刺激疗法，其核心是利 用多种感觉（冷、温、刷、振动、扣 打、牵张、压迫等）对于不同种类的 神经纤维（A、B、C三类，A类又分为 α、β、γ、δ群）可以产生不同的 促通效果。
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（4）本体感觉神经肌肉促通法（PNF）： 是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。可施加阻力，利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激，如听觉、视觉、触觉。
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以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。
3． 偏瘫的康复治疗 1）急性期的康复治疗： 以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。
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预防并发症 预防关节挛缩、变形： （1）体位治疗：患侧卧位 ；健侧卧位 ；仰卧位。 （2）按摩 （3）被动运动
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2) 恢复期的康复治疗： 恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期 。 运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；
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（1）床上训练： 翻身和上下左右移动身躯等体位变换，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋练习（双侧桥式、单侧桥式动作），上肢活动，下肢活动以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动训练。
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（2）坐起训练：从卧位到床边坐位， 坐位耐力训练 ，坐位平衡训练 。 （3）从坐到站起训练： （4）站立及站立平衡训练 ：
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（5）步行训练： ①步行前准备运动。 ②扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→单足杖）到徒手步行。 ③改善步态的训练 。 ④上下台阶训练。 ⑤复杂步行训练。
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（6）上肢及手功能训练： ①肩关节和肩带的活动 ； ②肘关节活动 ； ③腕关节屈伸及挠、尺侧偏移 ； ④掌指、指间关节各的活动 ； ⑤手的灵活性、协调性和精细 动作训练 。
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（7）作业治疗训练： ①日常生活动作的训练； ②工艺治疗； ③生活自理辅助器的应用。 ④家务劳动及户外活动的训练等。
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（8）康复训练中注意事项： 脑血管意外复发 心血管合并症 摔到至软组织损伤或骨折 安静时心率超过100次/分，血压 收缩压超过24.0kPa(180mmHg), 有心绞痛发作或严重心率失常时 应暂停训练
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3）后遗症期的康复治疗： ①维持性训练 ； ②使用辅助器具 ； ③健侧代偿作用 ； ④家庭环境改造； ⑤职业、社会、心理康复。
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4、其他康复方法： 1）物理治疗； 2）传统康复治疗 。
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5、 偏瘫常见合并症及治疗 1）肩关节半脱位(glenohumeral subluxation , GHS)又称不整齐肩(the malalingned shoulder) 2）肩痛：
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3）肩-手综合症：又称反射性交感神经性 营养不良（reflex sympathetic dystrophy , RSD）。 4）肌肉的废用性萎缩；骨质疏松（三个月可 见）；异位骨化；起立性低血压（姿势血 压调节反射）；挛缩；骨折；脑卒中偏瘫 患者体力下降；肢体痛等。
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6．心理康复： 脑血管意外患者除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部受损的部位、范围、程度不同而产生较严重的心理和情感障。对患者进行必要的心理平测及有针对性的心理治疗十分重要。
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7、恢复的预后 （1）功能的恢复多发生在病后1-2个月， 3-6个月仍有一定的恢复。但某些 病人恢复可能持续1年，一般不超 过2年。 （2）70-90%的患者在6个月内能行走， 30%能恢复一些工作，24%的患者 上下肢活动功能基本恢复。
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（3）约有75%的患者上肢功能障 碍，约36%病人病后6个月时 上肢无功能，其中12%最初 上肢无功能的病人可恢复良 好。 （4）瘫痪恢复的顺序是先下肢后 上肢。上肢肩早于手。
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再见！
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上肢联带运动模式 屈肌联带运动 伸肌联带运动 肩胛带 上抬、后撤 前突 肩关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 肘关节 屈曲 伸展
屈肌联带运动 伸肌联带运动 肩胛带 上抬、后撤 前突 肩关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 肘关节 屈曲 伸展 前 臂 旋后 旋前 腕关节 掌屈 背伸 手 指 屈曲 伸展
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下肢联带运动模式 屈肌联带运动 伸肌联带运动 髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背屈、内翻 跖屈、内翻
屈肌联带运动 伸肌联带运动 髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背屈、内翻 跖屈、内翻 足 趾 伸展 屈曲
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