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急性脑血管病诊治流程 朱幼玲
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急性脑血管病概念 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。
是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。
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急性脑血管病分类 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血
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脑中风现状 近30年来我国脑中风的发病率和患病率呈上升趋势， 每年发生中风事件200万， 每年死亡人数超过120万，是发达国家死亡数的总和。
每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。
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脑中风的年发病率： /10万； 患病率： /10万； 死亡率： /10万； 其中：75％患者伴有偏瘫； 25-50％的患者日常生活只能 部分或完全依赖。
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预计2020年，世界疾病负担将是： 脑血管病 心脏病 抑郁症 车祸
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高发病率 高死亡率 高致残率 高复发率 其中70-80%是缺血性脑血管病
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治疗中心环节——抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 脑血管病急救流程：7D’s Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug
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脑血管病早期救治影响因素 Detection 症状 体征识别 救治意识 对溶栓治疗的了解
卒中病人到院时间影响因素：Dispatch Delivery 经济 医疗环境 距离 文化
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Delivery Door
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程序 时间目标 Door——医师接诊 ' Door——检验 ' Door——检验完成 ' Door——CT完成 ' Door——读CT ' Door——MR完成 ' Door——读MR ' Door——治疗 '
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时间就是大脑 TIME IS BRAIN 美国NINDS 试验显示：
对3h时间窗内接受rt-PA治疗缺血性中风，患者能够增加13%非依赖生存。 欧洲ECASS II研究终点显示： 对6h时间窗内接受治疗的中风患者中，能够增加 8%非依赖生存病人。
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颅内出血血肿扩大的控制 “对于颅内出血发病后3至4小时的病人, 进行极早期止血治疗, 也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化。 NOVO7
Mayer. Stroke 2003; 34:
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在国外仍有95％的脑梗塞患者得不到溶 栓治疗； 我国能够得到溶栓治疗的病人不到1％； 在Scandinavia地区 大约：30% 小时内到达医院， 40-50% 6小时内到达， 50-60% 12小时内到达。
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“中风是急症”的观念建立 来源于： 院前公众的教育， 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练，
急救系统的建立和临床治疗指南实施。
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减少死亡、致残、并发症及再发率 建立急性脑中风急救意识 公众意识、医护人员意识 建立急性脑中风急救系统 救护系统：120急救系统
建立急性脑中风院内急救通道 院内急救“绿色通道”、实施急性期“中风 单元” 的基本标准要求
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公众教育提出： 6R: Recognize: 迅速识别中风 React: 立即打急救电话 Response: 送病人到有中风资质的医院
Reveal: 迅速而正确的诊断 RⅩ: 在规范的医院内接受治疗 Rehabilitation: 康复治疗
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5S (5 Sudden): 突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧。 突然语言、意识或理解障碍。 突然头晕平衡障碍、行走困难。 突然单眼或双眼失明。 突然未曾经历过的剧烈头痛。
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偏瘫 急性脑血管病的主要症状 构音障碍 平衡障碍 偏盲 复视 失语症 偏身感觉 障碍 四肢不协调 失用 半恻空间忽视 偏盲 偏瘫 失语
半身感觉碍 四肢不协调 半侧空间忽视 失语症 失用 脑中风的主要症状 脑梗塞与脑出血的症状与征兆大同小异，症状与征兆虽会因脑病变的部位而异，但最常见的有身体半身的运动障碍（一边麻痹）及感觉障碍（麻木、感觉迟钝等）、口齿不清的语音障碍、说不出话或无法理解语意，以及不知所云的失语症等，还有当小脑或脑干受伤身体无法保持平衡的平衡障碍、躯干不协调，手脚虽有力却活动不安定的四肢不协调，物品会看成2个的复视等。 从症状与征兆来区别疾病形态，脑出血多半会有头痛及恶心的现象，动脉粥样化血栓性梗塞的症状不会立刻完全出现，而是多半会一点一点阶段性地恶化，心源性脑栓塞则是会突然引发严重的半身麻痹或失语症，腔隙性梗塞则多半只会发生半身麻痹与感觉障碍，症状本身很轻徵，脑出血症状是在发生后几分钟到数十分钟发展，意识也渐渐恶化，蛛网膜下腔出血，几乎是以激烈的头痛与呕吐发病，并会引起意识障碍。 偏身感觉 障碍 半恻空间忽视 四肢不协调
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院前中风筛检表 许多科研组为帮助院前急救人员识别中风，制作了中风筛检工具，包括： 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS）
辛辛那提院前中风筛检表、 NIH院前中风量表、 TELE-BAT远程救护可视系统
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Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS
寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）： 口角歪斜（令病人示齿或微笑） 正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧 上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒) 正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落 言语异常（令病人说：辛辛那提的天空是蓝色的） 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲
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NIH院前中风量表 如果病人出现下列一种或多种情况认为是阳性的： 1.有面瘫 2.一侧肢体肌力强度不同
3.言语异常（言语不清，由于运动性失语或感觉性失语而用词不当，不能说话）
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急诊诊断检查要求： 1、 CT 2 、心电图和胸片 3 、临床生化 全血计数和血小板计数、凝血酶原时间 、
APTT、血浆电解质、血糖、CRP、血沉， 肝肾生化分析。 4、 脉搏、血氧测定
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急性期治疗的目标： （1）减少梗死的脑组织的面积。 （2）预防并发症。 （3）降低致死率和致残率。 （4）预防中风的再次发生。
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为达到以上的目标，需要 1、明确诊断及诊疗计划。 2、处理血糖，血压，体温因素。 3、治疗以血管的再通（溶栓治疗）及阻止神经
细胞死亡的机制（神经保护）。 4、防治并发症（吸入性感染，应激性溃疡，深 静脉血栓，肺栓塞，继发性脑出血，癫痫） 5、尽早进行二级预防，减少中风的再次发生率。 6、尽早的进行康复治疗
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流程管理 流程管理就是细节管理，即在患者就医的每一个环节中都制定一套符合本院实际情况、可操作的规范，并给予量化。尽量减少人为因素的作用，并且对每一项流程都责任到人，形成一套各行其是、各同其责的管理制度，让每一个人都有章可循。 在美国，90％的纠纷不是技术问题，而是服务。流程管理得好，大部分纠纷是可以避免的。
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急性脑血管病的诊治流程
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欧洲的流程
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CVD急诊救治流程图 卒中监护病房 EMS评估和反应：EMS成员立即评估 获得院前卒中资料：言语困难、面瘫、肢体无力 对可能的卒中通知医院
迅速转运医院 可疑卒中 立即一般评估：自到院后<10' 生命体征 血标本：血常规 血型 凝血功能 血糖 电解质 肾功能 ECG 一般神经功能评估 卒中小组到达 开辟静脉通道 立即神经功能评估：自到院后<25' 回顾病史 确定发病时间 大体检查 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 确定卒中严重程度（NIH Scale） 急诊CT（Door--CT完成：<25'） 读CT (Door--读CT：<30') CT是否显示脑内出血或SAH 可能急性缺血性卒中： 重读CT：是否有病灶 重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复 复习溶栓方案：是否有禁忌 复习病人资料：目前缺血发作是否>3h DSA 神外会诊： 动脉瘤 AVM 瘤卒中 小脑出血 脑室出血 巨大血肿 卒中监护病房 神外 MRI（酌情） 如果高度怀疑SAH，CT（—）， 行LP（LP后禁忌溶栓治疗） 对急性出血的最初处理： 停用任何抗凝剂 逆转任何出血性紊乱 监测、降颅压及支持治疗 侧脑室穿刺 CT定位血肿穿刺 病人是否符合溶栓条件 对急性缺血的最初处理 监测、降颅压及支持治疗 考虑抗凝治疗 考虑抗血小板治疗 颈动脉狭窄： <50%抗血小板治疗 >50%PTA或CEA 回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受— 开始溶栓治疗（Door—治疗：<60'） 进入监护室 神经系统监测： 如果恶化，即刻行CT 监测BP及生命体征： 溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗 24h后复查CT UCG 颈A超声
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确定为脑卒中病人 脑卒中急诊流程简图 生命体征评估 OCSP分型（NIH评分） 确定发病时间 维持生命体征稳定 确定分型与时间窗
确定为脑卒中病人 确定发病时间 生命体征评估 OCSP分型（NIH评分） 维持生命体征稳定 确定分型与时间窗 紧急头颅CT TCD TACI，POCI 补液，血化验 脑出血 蛛网膜下腔出血 PACI，LACI 溶栓治疗 扩容升压 对症治疗 脱水降颅压 手术治疗 神外 SCU（卒中监护病房）
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谢谢!
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