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诊 断 学 胸部的体格检查 泸州医学院附属医院 呼吸内科 李国平
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胸部物理检测地位与意义 胸部物理检查能准确反映 触觉、扣诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音 对胸部疾病诊断具有重要的意义
能收集到许多具有重要价值的资料和征象 但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断
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泸州医学院 胸部 区域 胸廓组成
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第一节 胸部的体表标志
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体表标志 四 角 四 窝 三 区 八 线
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胸骨柄、 胸骨角(Louis角)： 胸骨上窝 标志着 支气管分叉、 心房上缘、 上下纵隔交界、 相当于第5胸椎水平。
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腹上角： （胸骨下角） 由7-10肋软骨与胸骨下端构成 角度与呼吸、体形有关 标志： 肝左叶、胃、胰腺 剑突：
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脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突---计数胸椎标志 肋脊角：
肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平） 脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突---计数胸椎标志 肋脊角： 第12肋骨与脊柱构成夹角
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自然陷窝 胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后 锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部 锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨 锁骨下窝
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上肢内侧与胸壁相连的凹陷处
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解剖区域 为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌 二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域 肩胛骨内缘之间的区域
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垂直线标志 前正中线 胸骨中线 锁骨中线 锁骨中点向下的垂线 胸骨线 沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线
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腋前线 腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线 腋后线 腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线 腋中线 腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线
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后正中线 脊柱中线 肩胛线 双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线
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肋骨 12对，1-7分别与胸骨相连 8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连 11-12肋骨----浮肋 肋间隙：
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平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管
四、肺和胸膜的界限 平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管
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肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平
肺上界：为一向上凸起的弧线 肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平 肺外侧界：肺上界向下延伸 肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨
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第四肋软骨处向左达第四肋骨处 自胸锁关节下行 沿第四-六肋骨前面下行 右侧几乎垂直下行 至第六肋骨处转折向右 肺内侧界
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叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开 斜裂：后起 第三胸椎 液后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处
斜裂：后起 第三胸椎 液后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处 水平裂：起于液后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿
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胸部检查的顺序与原则 视、触、叩、听 前胸部、二侧胸部、背部
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视诊(Inspection)
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二．胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径〈横径1/2
2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径〉横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；
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各 类 体 格 畸 形
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肺部视诊 三.呼吸运动 （一）正常呼吸运动 （二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸↓一见与肺.膜炎.胸壁病变。
（2）腹式呼吸↓一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难
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呼吸频率 ①呼吸过速 ②呼吸过缓 ③呼吸深度的变化
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正常成人呼吸频率 12-20次/分、R：P为1：4 T 上升 1°C，R增加四次
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呼吸深度 呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠 呼吸浅快： 呼吸深快 1）生理：剧烈运动，情绪紧张 2）病理：严重代酸，如尿毒症、
Kussmaul呼吸
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节 律 呼>吸，呼/吸 2：1
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潮式呼吸：陈施式呼吸 特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现. 浅慢→深快→浅慢→停 呼吸中枢兴奋性降低
常见：中枢系统疾病, 某些中毒
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间停呼吸：Biots呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低
常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前
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叹息样呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性
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触 诊
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触诊内容 气管位置 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感
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两手置胸廓 下份前侧胸壁 拇指指向剑突 前胸廓扩张度
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后胸廓扩张度 拇指与中线平行 两手置背部 约第十肋水平
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临床意义： 1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等
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语颤产生原理 声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振 正常：成>儿，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上
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语 颤 Tactle fremitus 手掌尺侧 手掌腹侧
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语 颤 顺 序 上 下 内 外
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语 颤 机制：声带振动产生声波→气管 →支气管→肺泡→胸壁 正常：成>儿，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上
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语 颤 的 病 理 变 化 语颤↑： ①肺实变 如大叶肺炎。 ②肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤↓： ①肺泡内含气量过多；
②肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤↓： ①肺泡内含气量过多； ②支气管阻塞； ③大量胸腔积液或气胸； ④胸膜高度增厚粘连； ⑤胸壁皮下气肿。
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胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉
胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）
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叩 诊
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叩 诊 叩诊音 肺界 肺底活动度
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叩 诊 手 法 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖
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间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次
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顺 序 上 下 内 外
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叩 诊 音 分 类 清音 浊音 实音 过清音 鼓音
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清 音 特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上>下，右上>左上
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浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等
浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等
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实 音 浊音的极端表现 胸腔积液
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鼓 音 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿 气胸
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过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿
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正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区)
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肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:4~6cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿 2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂
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肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升 肺下界移动：一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一 次肺下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连
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听 诊 内 容 呼吸音 2. 啰音 3. 语音共振 4. 胸膜摩擦音
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听 诊 部 位 及 方 法
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正 常 呼 吸 音 支气管呼吸音 2. 肺泡呼吸音 3. 支气管肺泡呼 吸音
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肺 泡 呼 吸 音 细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 2. 柔和吹风样的Fu-Fu声
3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短
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肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因： 肺泡呼吸音传导障碍 2. 影响胸廓或肺的扩张 3. 通气动力不足 4. 通气阻力增加
进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 2. 影响胸廓或肺的扩张 3. 通气动力不足 4. 通气阻力增加
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肺 泡 呼 吸 音 增 强 1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进 2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 2. 酸中毒
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支气管呼吸音 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！” 2.呼气音调高，响些，比吸气相长。
3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。 病理性： 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔
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支气管肺泡呼吸音（混合性） 呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部 病理：
肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期
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啰 音 定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale)
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干啰音(哮鸣音) 机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.
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干 啰 音 特 点 持续时间较长 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 部位不固定，易变性
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干 啰 音 的 分 类 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声
音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管
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临 床 意 义 双侧性: 1.慢性支气管炎 2.支气管哮喘 3.心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 2.肿瘤
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湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，
湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音
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湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在
湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失
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按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:
1. 捻发音 2. 细湿啰音 3. 中湿啰音 4. 粗湿啰音
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大 水 泡 音 产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等
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中 水 泡 音 发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎
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发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎
小 水 泡 音 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎
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捻 发 音 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失
特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎
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捻 发 音 的 机 制 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相 粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音
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湿 罗 音 的 临 床 意 义 满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎
局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎
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语音传导（语音共振） 机制： 病理： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上 1. 语音传导↑--肺内有实变或空洞
2. 语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病
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语 音 传 导 种 类 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 支气管语音--语音共振↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。
羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及
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胸 膜 摩 镲 音 产生机制： 特点： 与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音
1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。
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见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，
临 床 意 义 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，
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