個案管理試辦方案 經驗分享 屏東縣瑪家鄉衛生所 高美珍.

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1 個案管理試辦方案 經驗分享 屏東縣瑪家鄉衛生所 高美珍

2 課程內容 糖尿病試辦方案計畫 初期慢性腎臟疾病試辦方案計畫 目標： 建立以病患為中心的共同照護模式。 依循治療指引提供病患者完整的
持續性追蹤治療。 ●建立品質導向之支付制度 課程內容 糖尿病試辦方案計畫 初期慢性腎臟疾病試辦方案計畫

3 糖尿病試辦方案計畫 90.11.01第一版~100.01.01修訂第八版 (101.10.1導入支付標準)
●全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 第一版~ 修訂第八版 ( 導入支付標準) ●糖尿病為高發生高費用之疾病，無法僅由內分泌 或新陳代謝專科醫師即可提供完善周延的醫療照護 ●藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作， 提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服 務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生 ，不但維護病人的健康，亦可控制醫療費用 ●全國各地推動糖尿病共同照護網，簡單、可行性高 、支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作

4 支付標準 DM CKD 類別 編號 支付點數 收案 P1407C 400點 P4301C 200點 追蹤 P1408C P4302C 年度
800點 轉診 P4303C

5 糖尿病共同照護網醫事人員認證基準1 項目 類別 筆試 (專業知識) 照護管理課程 4小時 實習 (專業實習) 醫師 內分泌科 新陳代謝科 ㄨ
ˇ 其他科別 2.5日 個案討論1次 護理人員 營養師 藥師 1.5日

6 具CDE證照 可直接認證 糖尿病共同照護網醫事人員認證基準2 ＊糖尿病共同照護網醫事人員之專業知識 課程筆試，有效期限為3年
＊認證有效期限及期滿後之展延期限為6年 ＊申請糖尿病共同照護網醫事人員認證之展 延，應於認證有效期限內，參加「糖尿病 繼續教育」課程 具CDE證照 可直接認證

7 糖尿病繼續教育課程1 項目 類別 總時數 單元 單元內容 醫師 48 8 糖尿病最新藥物發展 糖尿病之胰島素治療 糖尿病加強控制
（intensive control）之應用 4.糖尿病之新技術發展 (new technology) 5.糖尿病之整合性團隊照護 6.糖尿病之醫學營養治療(MNT) 7.糖尿病足部照護進階課程 8.糖尿病大型臨床試驗發現與臨床運用 藥師

8 糖尿病繼續教育課程2 項目 類別 總時數 單元 單元內容 護理人員 72 12 1.糖尿病友團體的運作(實例探討) 2.照護管理
3.社區常見之糖尿病傷口護理(工作坊) 4.糖尿病人與戒菸 5.足部檢查(工作坊) 6.糖尿病之飲食評估(工作坊) 7.胰島素注射(工作坊) 8.妊娠與糖尿病 9.血糖自我監測 10.行為改變 11.兒童及青少年糖尿病照護 12.個案討論

9 糖尿病繼續教育課程3 項目 類別 總時數 單元 單元內容 營養師 72 8 醣類計算 糖尿病相關併發症與營養 糖尿病特殊族群與營養
糖尿病特殊情況與營養 藥物與營養處理 飲食行為改變 營養衛教教材之應用 營養衛教之評價

10 屏東縣糖尿病共同照護網相關資料 屏東縣衛生局→衛教專欄→糖尿病專區

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12 衛生保健

13 糖尿病專區

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15 參與資格： 參與本方案之醫事機構，須組成照護團隊 並經縣市共同照護網認證後向保險人之分區業務組申請同意。 第一階段照護：
●團隊醫事人員資格如下： 醫師、護理衛教及營養衛教之專業人員 須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格 ，地區醫院及基層院所之護理衛教及營 養衛教人員，得依相關法規規定以共聘 或支援方式辦理。

16 縣市已取得共同照護網認證之醫師， 如於加入本方案時尚未取得所在縣市 共同照護網之認證，須於加入後六個 月內取得認證，逾期將不得再申報本
●新陳代謝及內分泌專科醫師或在其它 縣市已取得共同照護網認證之醫師， 如於加入本方案時尚未取得所在縣市 共同照護網之認證，須於加入後六個 月內取得認證，逾期將不得再申報本 方案費用。 ●逾期未展延之醫事專業人員，有三個 月緩衝期，但不得申報費用。

17 糖尿病個案管理 收案條件： 1.最近90天內曾在本所看診，醫師診斷 為糖尿病，前三碼為250，至少就醫達 2次以上
2.未被他院收案者 (VPN) 3.本所結案未達一年者不得收案 4.經解釋照護計畫，個案同意方可收案

18 照護流程 第一年 第二年 ≦ 90天 3個月 3個月 3個月 3個月 新收案： 1.掛號身份別 7A 2.處置代碼 P1407C 3.第一次
2次 ≦ 90天 3個月 3個月 3個月 3個月 新收案： 1.掛號身份別 7A 2.處置代碼 P1407C 3.第一次 必驗項目 4.抽血4管 5.Key入 VPN系統 追蹤管理： 1.掛號身份別 7B 2.處置代碼 P1408C 3.第二次 必驗項目 4.抽血2管） 5.Key入 VPN系統 追蹤管理： 1.掛號身份別 7B 2.處置代碼 P1408C 3.第二次 必驗項目 4.抽血2管 5.Key入 VPN系統 年度管理： 1.掛號身份別 7C 2.處置代碼 P1409C 3.第四次 必驗項目 4.抽血4管 5.Key入 VPN系統 第二年 3個月 3個月 3個月 7B1 7B2 7B3 7C

19 範 例

20 結案條件 1.經醫師評估個案可自行照護者 (第二階段照護) 2.失聯達180天以上 3未執行管理達一年者(系統自動結案)
4.死亡(key VPN結案)

21 初期慢性腎臟疾病試辦方案計畫 ●全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改 善方案，100年01月01日第一版實施～104
年01月12日第五版實施 ●初期慢性腎臟病患者（第1、2、3a期）亦 積極進行疾病管理 ●藉由醫療團隊提供完整且正確的照護，監 測腎功能，提供治療及衛教措施，以預防、 降低或延緩腎功能惡化，進而提昇慢性腎 臟病患的照護與生活品質，減輕健保醫療 負擔

22 申請資格 師外，其他專科醫師需接受本署認可之慢性腎臟 病照護訓練，上課時數至少6小時(4小時上課＋2
●健保特約院所，除腎臟、心臟、新陳代謝專科醫 師外，其他專科醫師需接受本署認可之慢性腎臟 病照護訓練，上課時數至少6小時(4小時上課＋2 小時e-learning課程)，並取得證明。 ●設立於山地離島地區之特約院所，具醫師資格且 接受本署認可慢性腎臟病照護訓練，上課時數至 少6小時(4小時上課＋2小時e-learning課程)，並 取得證明。 ●參與本方案之院所與醫師，必須依照本方案內容 之相關規定，提供初期慢性腎臟病患者完整之治 療模式與適當的轉診服務。

23 收案條件 1.stageΙ： GFR≧90 ，含蛋白尿、血尿 （UPCR≧150 mg/gm or DM case Uacr≧30）
3.stage 3a： GFR 45 ~ 59.9 4.收案前90天內曾至本所就醫 5.未被他院收案者(VPN) 新收案者其主診斷為慢性腎臟疾病 (診斷代碼585)

24 照護流程 第一年 第二年 ≦ 90天 6個月 3個月 6個月 新收案： 1.掛號身份別 7D 2.處置代碼 P4301C 3.第一次
必驗項目 4.抽血3管、 DM4管 5.Key入 VPN系統 追蹤管理： 1.掛號身份別 7E 2.處置代碼 P4302C 3.第二次 必驗項目 4.抽血3管 DM4管 5.Key入 VPN系統 追蹤管理： 1.掛號身份別 7E 2.處置代碼 P4302C 3.第二次 必驗項目 4.抽血3管 DM4管 5.Key入 VPN系統 第二年 6個月 6個月 6個月 7E 7E 7E

25 範 例

26 結案條件： 1.腎功能惡化： UPCR ≧1000 mg/gm 或 eGFR＜45 ml 2.腎功能改善恢復正常，連續追蹤2次腎功能及蛋白尿
並未達慢性腎臟病標準 3.長期失聯(≧180天) 4.拒絕再接受治療 5.死亡(KeyVPN) 6.病人未執行本方案管理照護超過1年者等。 轉院(轉介單並 KeyVPN)

27 衛生福利部中央健康保險署健保資訊網服務系統(VPN)
1. 衛生福利部中央健康保險署健保資訊網服務系統(VPN) 2. 大同資訊系統

28 衛生福利部中央健康保險署健保資訊網服務系統(VPN)

29 大同資訊系統

30 第一次使用

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32 進入VPN

33 進入三種身份

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35 試辦計畫資料維護

36 基本資料維護： 1.查詢是否以在他院收案 2.建立先案資料 個案資料維護： 1.建立每次追蹤資料 2.健保局以季查驗是否完整 個案資料查詢： 1.目前在案總案數 2.開始至今所有個案 3.個案追蹤明細

37 * 紅星為必填欄位

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44 謝謝聆聽!! 敬請指教~~~