时间：2009年4月 地点：普外科 参与人：康晓敏 许添 刘莉

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1 时间：2009年4月 地点：普外科 参与人：康晓敏 许添 刘莉
外科实习报告 时间：2009年4月 地点：普外科 参与人：康晓敏 许添 刘莉

2 一般资料 姓名：王浩 性别：男 年龄：64 工作：化工厂工人 婚姻史：已婚 病史叙述者：本人 可靠度：可靠 入院日期：2009年4月8

3 主诉：发现颈部肿块一月余 现病史：一月余前，患者无意间发现颈部有一肿块，如枣大小，压痛（+），伴声音嘶哑，吞咽困难，咽部疼痛，乏力、困倦、气短，多汗、脾气急躁，无寒战、高热，入我科拟行手术，术前检查发现其患甲亢，遂积极控制甲亢症状。自发病以来，精神、食纳可，二便正常，体重无明显减轻。

4 既往史：既往体健，否认“结核、肝炎”等传染病，发现“高血压”10年，控制欠佳，发现“甲亢”15年。2008年12月曾发生车祸致多出软组织损伤，无手术史，无特殊食物及药物过敏史，无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区接触及长期居住史，否认性病及冶游史。吸烟20余年，约10支/日，饮酒适量，30岁结婚，爱人体健，夫妻关系和谐，育有一子，体健。 家族史：无家族遗传病史。

5 专科查体 甲状腺可触及一约3cm×3cm大小类圆形肿块，质韧，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未触及震颤；双侧颈部淋巴结触及肿大。甲状腺未闻及血管杂音，颈部大血管区未闻及杂音。

6 辅助检查 1 甲功（ 本院）：T3 2.07ng/ml， T4 11.5ug/dl， TSH 0.864uU/ml， TGAB 49.7% 2 甲状腺核素扫描（ 本院）：甲状腺肿大。 3超声提示： 结节性甲状腺肿伴部分囊性变 双侧颈部淋巴结肿大

7 医疗诊断: 1 结节性甲状腺肿 2 甲亢 3 高血压2级

8 诊断依据 1 查体：甲状腺左叶可触及以约3cm×3cm大小类圆形肿块，质韧，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未触及震颤； 2 甲状腺核素扫描：甲状腺肿大。

9 护理问题 1 潜在并发症：甲状腺危象 2 潜在并发症： 呼吸困难和窒息，喉返神经损伤，喉上神经损伤或手足抽搐 3 营养不良：低于集体需要量
4 有受伤的危险： 与突眼造成的眼睑不能闭合有关

10 护理措施 1 有效预防和及时处理甲状腺危象 2 有效繁殖呼吸困难和窒息以及神经损伤 3 加强营养支持，满足机体代谢的需要 4 突眼护理

11 有效预防和及时处理甲状腺危象 1 预防措施 避免诱因，提供安静轻松的环境，术前药物准备，待甲亢症状基本控制后方可进行手术
2 加强观察 加强巡视和病情观察 3 及时抢救 碘剂 氢化可的松 肾上腺素能阻滞剂 镇静剂 降温 静脉输入大量葡萄糖溶液 吸氧 4 心理护理

12 有效防治呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等并发症
影像学检查 全面的体格检查 必要的化验检查 喉镜检查 确定声带功能 血清电解质检测 测定血钙及血磷

13 加强营养支持，满足机体代谢的需要 每天供给病人5~6餐，鼓励其进食高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食。
主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正负氮平衡 每日饮水2000~3000ml，但心脏病病人应避免大量摄水 禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟戒酒

14 突眼的护理 对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。 睡眠时头部抬高，以减轻眼部肿胀
病人不易或无法闭合时应涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或使用眼罩，预防结膜炎和角膜炎。 结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松眼剂滴眼，并加用冷敷。

15 补充： 术前体位准备 由于患者手术中要暴露颈部较长时间，应此应术前做好准备 从而确保手术的顺利进行。

16 健康教育 1 休息 劳逸结合，适当休息 2 饮食 高热量高蛋白和富含纤维素的食物 3 心里调试 引导病人正确对待疾病
4 用药指导 使病人了解术后服药的意义和方法 5 随访 定期门诊复查

17 Thank you