安全培训系列教程 化工行业事故案例分析.

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1 安全培训系列教程 化工行业事故案例分析

2 全国安全总体形势 2007年共发生各类事故506376起,死亡101480人，比2006年减少120853起、11399人，分别下降19.3%和10.1%。比2002年减少37913人，5年累计下降27.2%。2007年3－9人较大事故起数和死亡人数同比分别下降10.6%和9.4%，10人以上重特大事故起数和死亡人数同比分别下降10.4%和3.5%。 （摘自李毅中在08年全国安全生产工作会议上的讲话 ）

3 全国化工行业安全形式 2007年全国化工行业共发生伤亡事故340起，死亡389人，同比分别下降18.9%和31.7%；全国共发生危险化学品伤亡事故97起、死亡161人，同比减少61起、116人，分别下降38.6%和41.9%，没有发生重大、特大危险化学品事故。但是，2008年开局不利，形势严峻。元旦过后短短半个月，就接连发生5起较大化工和危险化学品生产安全事故，已造成23人死亡、37人受伤；与2007年1月前半个月同比增加1起，多死亡12人，给今年化工和危险化学品安全生产工作敲响了警钟。 今年重大事故： 1、1月1日，山西省太原华原化工有限公司发生中毒，造成3人死亡事故； 2、 1月13日，云南省昆明市云天化国际化工股份有限公司三环分公司硫磺粉爆炸，造成7人死亡、7人重伤、25人轻伤。 ； 3、1月15日，浙江省金华市浙江武义博阳实业有限公司发生火灾和燃爆事故，造成4人死亡 ； 4、1月19日，重庆市重庆特斯拉化学原料有限公司“1.9”窒息事故； 5、山西省太原市山西晋安科贸有限公司在拆除废旧危险化学品储罐时，没有对储罐进行置换，没有清理库房地沟和地面大量残油，没有进行作业场所动火分析、办理动火作业许可证，气割作业时发生爆炸，造成4人死亡、4人受伤事故。 6、6月3日，茂名石化“6.3”火灾事故 ；

4 抑制频发事故出台的一些政策和法规 针对目前的安全形式，国家、地方出台了一些政策法规：
1、国家确定2008年为 “隐患治理”年，同时出台了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（总局令第16号），加大隐患排查和治理工作力度。对发现的重大隐患，建立挂牌督办制度，明确政府、部门和企业的责任，切实做到思想认识要到位、组织领导要有力、岗位责任要落实、责任追究要严格、宣传教育要深入。对不具备安全生产条件的企业，提请当地政府予以关闭。继续深化小化工企业和化工园区的清理整顿，通过清理整顿，淘汰一批不具备安全生产条件、污染重、能耗高的小化工，促进化工企业安全生产形势稳定好转 ；

5 抑制频发事故出台的一些政策和法规 2、严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）
3、进一步加强和完善危险化学品事故统计工作。从今年开始，要全面统计危险化学品生产、经营、储存、使用、运输和废弃6环节的事故情况，弄清全口径危险化学品事故底数，为科学制定危险化学品事故控制考核指标提供依据 4、《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安全监管总局令第8令 5、《国家安全监管总局关于危险化学品建设项目安全许可和试生产（使用）方案备案工作的意见》（安监总危化〔2007〕121号）等法 6、山东省早在2005年颁发了《山东省重特大生产安全事故隐患排查治理办法》（第117号）和 2006年制定了《山东省井工开采非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品生产经营单位重特大生产安全事故隐患认定办法（试行） 》（鲁安监发〔2006〕84号）

6 化工企业发生事故的主要原因 一、生产工艺本身具有危险性 化工生产处于高温高压、连续反应状态。所使用的原料和生产过程中的中间产品以及最终产品，如半水煤气、变换气、精炼气、合成气、液氨、甲醇、甲醛、乙醛、甲酸、硫磺、甲铵液、硫酸、氢气、氯气、氯化氢、乙炔、氯乙烯、氢氧化钠等都具有易燃易爆、有毒有害、有的还具有强腐蚀性，复杂的工艺流程，高度连续性等特点，对安全生产构成十分不利的因素。因而应针对性采取措施实现安全稳定生产。 二、发展过快、未按要求进行设计建设 近几十年来，化工企业得到迅速发展，化工企业增长速度太快。造成物质、原料、材料供不应求，仓足拼凑投产，留下隐患。不少的企业在进行扩建改造中，不按“三同时”要求，没有充分考虑安全生产的需要，增加了不安全因素。 三、企业管理不善，安全生产无保障 化工生产特点决定了车间之间、岗位之间，必须有统一指挥，密切配合，因而对企业管理提出较高的要求。但是由于 “安全第一，预防为主”思想没有真正牢固树立，还存在着“重生产，轻安全”的错误观念，不能正确处理安全与生产的关系。安全生产得不到保证。

7 化工企业发生事故的主要原因 四、设备技术状况差，失修严重 化工企业设备多，管线复杂，加之在生产过程中忽视对设备安全管理，使设备超期股役，日趋老化，对安全生产构成重大威胁。 五、员工素质差，违章违纪现象严重 企业的安全生产，关键在于企业各级领导是否自觉遵章守纪，重视安全。大量事实证明：不少领导干部不能正确处理安全与生产的关系，没有按“五同时”要求去做，酿成事故。工人素质差也是其主要原因之一。主要表现：缺乏应有的化工知识和安全知识，违章违纪现象严重，增加了生产过程中不安全因素。 六、组织制度不落实 由于企业领导干部对安全生产认识不足，安全组织上未落到实处，导致事故发生频率增高。其主要表现：a、安全网络未健立；b、安全机构未设立或运转未设立或运转不灵；c、各部门、各类人员安全责任制未落实；d、生产操作岗位安全规程不完善。

8 生产工艺过程存在的不安全因素引发的事故 案 例 3.16炼油厂联合装置车间着火事故

9 【事故经过】 2007年3月16日5时，联合装置车间，P017、P018、P016等区域已出现火焰。值班人员立即安排室内人员报火警、报厂调度台，并与常减压岗位人员一起进行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等紧急停工处理措施，同时安排催化、焦化降量循环。因P017、P018、P016等区域无法靠近，现场停泵关阀的步骤无法实现，两名职工随即联系电气分厂调度从开闭所进行停电停泵。

10 【事故经过】 消防队接到火警后，迅速赶到火场，并在岗位人员的配合下，对P017、 P018、P016区域和减顶空气冷却器区域进行重点扑救，同时对常顶油气分离罐V002、V003等重点部位进行冷却保护，对地面流淌火进行阻截，防止火灾进一步扩大和蔓延。 厂调度台接到联合装置车间火警报告后，立即按程序启动火灾事故应急预案。相关人员及时赶到，一起组织指挥进一步的生产处理、生产调整、灭火扑救等一系列的应急救援工作。大约过了50分钟，火灾被全部扑灭。

11 【事故原因】 （一）、直接原因： P017入口短节法兰面腐蚀泄漏 ，260℃的蜡油喷出产生大量气雾，当蜡油喷到相临高温设备等裸露部位后发生着火。在着火过程中，P017入口短节法兰的燃烧火焰又将泵出口法兰密封烧坏泄漏，高压蜡油喷出着火 。 （二）、间接原因：炼油厂自2005年加工高硫高酸油以来，尽管采取了材质升级、在线检测、工艺处理等一系列技术管理措施，但对高硫高酸的腐蚀规律、特点和部位仍然认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位 。

12 【吸取教训】 一、提高对生产工艺、物料危险性的认识。（本次事故中炼油厂对炼制高硫高酸油危险性和高硫高酸油腐蚀规律、特点和部位认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位 ）。

13 【吸取教训】 二、加强设备管理： 1、重视压力容器年度检查和压力管道在线检验工作，重点放在高温、高压、易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质的设备和管道、法兰面和螺纹连接件、阀门密封、管件弯头、三通、异径管等易腐蚀部位，对易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质管线要标明输送的介质名称及输送方向；

14 【吸取教训】 2、重视常压储罐的外部检查工作，重点检查罐顶和罐壁变形、腐蚀情况，罐底边缘板及外角焊缝腐蚀情况，阀门、人孔、清扫孔等处的紧固件使用情况，储罐附件完好情况，做好静电接地电阻测试工作，检查静电接地线是否符合设计规范、有无腐蚀生锈和断开现象；

15 【吸取教训】 3、要加强对高温法兰、测速孔板、引压管线、分析取样管线等流变部位及空冷器出、入口部位的定期检查和巡检工作，检查压力表接管、倒淋接管等部位安装、材质是否符合设计规范；

16 【吸取教训】 4、加强转动设备的管理工作，做好重点设备的特护包机、运行管理、检维修维护保养管理、设备的动静密封、润滑管理、冷却水及各种设备附件完好状况及设计是否存在缺陷；

17 【吸取教训】 5、要加强对高温、易燃易爆介质设备和管道、相邻设备和管道保温的检查维护工作，避免高温部件直接裸露。

18 【吸取教训】 3、 4、各单位要加强对生产区域可燃气体报警仪、火灾报警仪等安全检测报警设施的管理，凡是生产现场出现报警异常信号，岗位操作人员必须到现场进行检查确认处理，不得未经检查确认，随意消除报警信号；同时要对可燃气体报警仪、火灾报警仪的布点及安装位置是否符合标准及完好情况进行一次检查，确保安装率、使用率、完好率达到要求。 5、各单位要加强对工艺生产装置的巡检管理，切实提高巡检质量，特别对关键装置、重点部位和薄弱环节要强制推行无间断电子巡检制度，以确保及时发现和处理问题，将事故消灭在萌芽状态。

19 从业人员违反操作规程引发的事故 案例一：2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。 案例二：吉林石化分公司 12.30”爆炸事故 。

20 从业人员违反操作规程引发的事故 案例一 2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸事故。

21 【事故经过】 2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

22 【事故经过】 13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。 5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

23 【事故原因】 1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。 2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。

24 【事故原因】 3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的"清净下水"流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。

25 【事故原因】 4.污染事件的主要原因： 一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。 二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。 三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，未能及时督促采取措施。 四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。 五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。 六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。

26 【事故责任追究】 给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：
　　1. 王芳，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。 　　2. 申东明，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。 　　3. 于力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。 　　4. 贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理，对事故和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。 　　5. 段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。 　　6. 吴扬，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。 　　7. 王立英，吉林省环保局局长、党组书记对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。

27 【吸取教训】 1、组织制定、完善企业的安全管理规章制度和岗位操作规程； 2、认真扎实地组织职工进行岗位操作知识的培训；
3、认真、全面对企业的应急预案进行制定，并定期组织演练，定期评审； 4、认真落实安全检查工作，及时处理事故隐患。

28 从业人员违反操作规程引发的事故 案例二 吉林石化分公司 12.30”爆炸事故

29 【事故经过】 2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程为1800℃）。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。

30 【事故原因】 由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。

31 【事故责任追究】 1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵某刑事责任。
2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。 3、给予合成气车间主任行政撤职处分。 4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。 5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。 6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。 7、给予化肥厂厂长行政警告处分。 8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。 9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。

32 【吸取教训】 1、加强职工的安全教育，提高职工的责任心和安全意识； 2、加强日常生产的检查，对职工的生产记录进行核对；
3、提高设备的自动化水平，本质安全。

33 新建、改建、扩建项目未落实 “三同时” 案 例 山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故

34 【事故经过】 该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。

35 【事故原因】 （一）事故发生的直接原因 　　事故发生后，调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。

36 【事故原因】 （二）间接原因：管理上存在的主要问题 　　⒈建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。 　　⒉建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。 　　⒊拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。

37 【吸取教训】 1、对于危险化学品新建、改建、扩建工程必须严格执行“三同时”制度；
2、设备设施的安装、选材必须经过科学论证，选择有资质的设计单位进行设计、安装，严禁私自改动设计要求，如果需改变原设计应经过原批准部门同意后方可实施； 3、新装置开车前必须制定详实的试车或开车方案； 4、对于存在的事故隐患应立即消除，防止“带病” 运行。

38 设备设施老化严重、维护不到位事故 案 例 某化工厂氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃事故

39 【事故经过】 某化工厂的前身为拉绒厂，后经批准更名为化工厂，汪某是其法定代表人。化工厂主营甲硫酸钠，兼营织布、拉绒。为了减轻债务压力，该厂与某新技术发展公司签订了租赁经营合同，约定由新技术发展公司租赁经营化工厂，但汪某仍为化工厂的法定代表人。合同签订后，新技术发展公司派出总经理梁某全面管理化工厂，主营项目仍然是具有相当危险性的甲硫酸钠。出于节约考虑，租赁后的化工厂没有按照国家规定对有关安全设备进行及时改造和维修，对过时老化的设备继续使用。一天，生产副厂长王某组织几名未经过培训的工人接班工作，突然氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃，使整个生产车间起火。结果造成8人死亡，4人重伤。

40 【事故原因】 （一）直接原因：不合格的氧化釜搅拌器超期使用、缺乏必要维护而发生物料泄漏，在物料泄漏后有关人员又处理不当造成的。
（二）间接原因： 1、生产经营单位未对安全设备进行经常性维护、检测，设备老化严重； 2、对最危险的要害设备氧化釜，该厂订购的是无证厂家生产的压力容器，没有基本的设备资料。同时，对安全设备也缺乏必要的经常性维护、保养。

41 【吸取教训】 1、建立设备设施管理制度，分清责任，定期对设备设施进行检维修，并保存检维修记录；
2、加强特种设备的管理，采购、安装、维修特种设备必须选择有资质的单位，同时将本单位的特种设备登记、建档，定期维护，保存资料和记录。针对特种设备制定应急预案，定期演练。 3、对于安全设施要制定出相应的安全管理规定，定期进行检查，并记录， 保证安全设施的正常运行。 《安全生产法》第29条的规定，安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。同时，根据《危险化学品安全管理条例》第16条的规定，生产、储存、使用危险化学品的，应当根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等安全设施设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合安全运行要求。）

42 企业管理不善，安全生产无保障 案 例 某石化分公司2002年2月23日 聚乙烯装置爆炸事故

43 【事故经过】 2002年2月23日,农历正月十二， 从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。

44 【事故原因】 （一）直接原因： 由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸 （二）间接原因：通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题。 1、采购环节存在严重问题。（这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5 MPa时视镜就破裂了 ，视镜是从没有资质的企业采购的，物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患 ） 。 2、工程施工管理混乱。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。但打压单位没有进行打压。

45 【事故原因】 （二）间接原因： 3、工艺、生产管理不严肃。事故的起因是聚合反应不正常，而且历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。 4、工程设计和设计管理方面不规范。新线工艺是按老线工艺照搬过来的，设计单位公司不求甚解，马马虎虎 ； 5、劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。主要表现：值班长不请假 ，职工上班洗澡，临时工现场过多，培训不合格就上岗作业等。

46 【吸取教训】 1、全面识别生产过程中的风险因素，制定出有效的管理措施。 2、加强职工培训，培训合格后方能上岗；
3、对物资采购环节存在的风险加强认识； 4、对设计单位所作的设计要进行论证。 5、加强工程监理工作，保存好建设过程中的基本资料； 6、制定详实的生产操作规程，各种参数的变动要履行相应的手续。

47 安全管理存在问题引发的事故 案 例 大庆石油化工总厂2004年10月27日 硫磺装置酸性水罐爆炸事故

48 【事故经过】 2004年10月27日上午8时，大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。

49 【事故原因】 直接原因：，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。

50 【事故原因】 本次事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故 （在思想认识上、安全管理上、监督检查上、安全教育培训上，都存在着不容忽视的严重问题 ）： 1、违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。 2、违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。

51 【事故原因】 3、违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。 4、不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。

52 【吸取教训】 1、企业管理要以“以人为本”的搞好安全工作。领导班子到各级干部真正树立“安全第一，以人为本”的安全管理理念，在安全生产管理上严、细、实，层层递减责任，安全措施落实到位，抓安全生产不只停留在一般性的工作布置上，真正落实到基层、班组和岗位。

53 【吸取教训】 2、严格执行安全管理制度。一是企业要制定了比较完善的制度，二是要严格执行，务要使制度形同虚设。
3、严格直接作业环节的安全管理。对各种作业票严格审查，杜绝代签现象。对于动火作业要严格执行“三不用火” 原则；违章杜绝在检维修施工中，低标准、老毛病、坏习惯性；认真分析在动火、吊装作业中，存在风险。

54 【吸取教训】 4、加强安全教育培训 安全教育培训真正落实到基层，落实到人头。重对职工的知识更新， 科学管理，勿轻信的经验操作；对临时用工安全教育又针对的培训，满足化工生产检维修施工作业的安全要求，对职工风险识别能力、自我保护意识。

55 【吸取教训】 5、理顺安全监管体制，明确安全监管职责，安全检查不能只停留在表面，发现深层次的问题 。

56 本课总结

57 谢谢大家 祝各位： 事业发达，财源广进，身体健康，家庭幸福，勿忘安全！！