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第十一章 皮炎和湿疹 上海交通大学新华临床医学院 皮肤性病学教研室
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第二节 湿疹 ECAZEMA
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定 义: 由各种内外因素引起的表皮及 真皮浅层的炎症。 发病机理复杂,一般认为与变态反 应有关，是有内外激发因子引起的一种 迟发性变态反应。
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外部因素 食入物：鱼虾、蛋、竹笋、菠菜等； 吸入物：花粉、油漆、尘螨等； 物理因素：冷、热、日光等； 化学物质：肥皂、洗涤剂等
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内部因素 神经精神因素：紧张、疲劳等 血液循环障碍：小腿静脉曲张等 内分泌及代谢紊乱 慢性感染性病灶 遗传因素：过敏体质
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病 因 内 因 外 因 遗传因素 过敏素质 湿疹（或加剧） 精神因素（疲劳、紧张等） 内分泌紊乱代谢障碍等（月经期加剧）
病 因 内 因 精神因素（疲劳、紧张等） 内分泌紊乱代谢障碍等（月经期加剧） 外 因 食入致敏原（鱼、虾等） 吸入致敏原（花粉、灰尘、皮屑等） 理化因素（肥皂、洗涤剂、湿热等） 遗传因素 过敏素质 湿疹（或加剧）
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临床特点 皮疹多样性，急性期丘疱疹为主， 具有明显渗出倾向，慢性期苔藓样变为 主浸润肥厚。瘙痒剧烈，易复发。
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根据病程及临床特点分三期： 急性湿疹 亚急性湿疹 慢性湿疹
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肢或躯干，对称分布 多形性：红斑、丘疹、丘疱疹、小水疱 渗出性：渗出明显 瘙痒性：痒剧可搔抓而感染加重皮损 迁延性：易演变为亚急性或慢性
急性湿疹 可弥漫全身，好发于头、面、耳、四 肢或躯干，对称分布 多形性：红斑、丘疹、丘疱疹、小水疱 渗出性：渗出明显 瘙痒性：痒剧可搔抓而感染加重皮损 迁延性：易演变为亚急性或慢性
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亚急性湿疹 红肿、渗出减轻，但仍有少量丘疹、丘疱疹。可有少许鳞屑轻度浸润。
若再次暴露于致敏原或处理不当则引起急性发作；若经久不愈则发展为慢性湿疹
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慢性湿疹 好发部位：手、足、皱褶部位等 皮 损：浸润性红斑上有丘疹、抓痕 及鳞屑，伴苔藓样变，色素异常 瘙痒阵发性
皮 损：浸润性红斑上有丘疹、抓痕 及鳞屑，伴苔藓样变，色素异常 瘙痒阵发性 病 程：慢性经过或痊愈或反复发作
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手部湿疹：起病慢，表现为干燥暗红斑， 浸润肥厚，界清，冬季形成裂隙 乳房湿疹：暗红斑上丘疹、丘疱疹，可 伴糜烂、渗出，可单侧或双侧发病
特殊类型的湿疹 手部湿疹：起病慢，表现为干燥暗红斑， 浸润肥厚，界清，冬季形成裂隙 乳房湿疹：暗红斑上丘疹、丘疱疹，可 伴糜烂、渗出，可单侧或双侧发病 外阴、阴囊、肛门湿疹：皮肤苔藓样变
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钱币状湿疹：好发于四肢，密集小丘 疹或丘疱疹融合形成圆形或类圆 形钱币大小的斑片，境界清楚。 淤滞性皮炎 即淤积性湿疹、静脉曲张性湿疹 婴儿湿疹 俗称奶癣，发生在婴儿头面部 的急性或亚急性湿疹
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诊 断 依 据 急性期 多形性 渗出性 对称性 瘙痒性 慢性期----苔癣样变
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鉴 别 诊 断
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接触性皮炎 接触史；部位局限；边界清楚； 皮损单一，可有大疱及坏死； 可有疼痛； 病程短，能自愈，不易复发； 斑贴试验阳性
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病史 病因 好发部位 皮损特点 演变 慢性湿疹与慢性单纯性苔藓鉴别 湿疹
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慢性单纯性苔癣---即神经性皮炎 先痒后出皮疹； 精神神经因素为主； 主要见于颈部、肘膝关节伸侧、腰骶 多角形扁平丘疹密集成片，皮损单一 而湿疹为圆锥形米粒大小灰褐色丘疹 融合成片，浸润肥厚且皮损多形 皮损干燥无渗出；
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手足湿疹与手足癣的鉴别 好发部位 皮损性质 甲损害 真菌检查 发病季节
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手足癣 深在性水疱，无红晕，领圈样脱屑； 境界清楚，常单发； 伴甲增厚、污秽、缺损等； 真菌检查阳性 夏季加重；
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鳞屑水疱型手癣
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浸渍糜烂型足癣
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角化过度型手癣
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鳞屑水疱型足癣
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角化过度型足癣
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治 疗
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避免各种刺激，如抓、烫、肥皂擦洗、辛 辣、酗酒、海鲜饮食等 药物治疗 系统用药---抗炎止痒 抗组胺类药、静脉封闭、有感染者加 用抗生素；一般不主张系统应用皮质激素
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外用疗法： 急性期：渗出多用溶液湿敷 渗出少用油剂 无渗出时可用油剂或洗剂 亚急性：湿敷或用糊剂、乳剂 慢性期：软膏、霜剂或涂剂；局封
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中医中药内服外用 清热利湿、健脾利湿、养血祛风
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第三节 特应性皮炎
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概 念 Atopy医学上→遗传素质引起、伴有多种 过敏表现的症候群。包括： -有易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族史
概 念 Atopy原 义→特异反应性。 Atopy医学上→遗传素质引起、伴有多种 过敏表现的症候群。包括： -有易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族史 -对异种蛋白过敏 -血清中IgE水平升高 -外周血嗜酸性粒细胞增多
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定 义 Atopic Dermatitis是指一种与遗传过敏素质相关的特发性的皮肤炎症性疾病。
定 义 Atopic Dermatitis是指一种与遗传过敏素质相关的特发性的皮肤炎症性疾病。 该病表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向常伴发哮喘、过敏性鼻炎。
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病因尚不明，可能因素如下： 遗传学说：父母双方均有AD史者患病率达79% 免疫学说：80%的患者IgE增高；外周血单核细
胞产生大量前列腺素；郎格罕细胞数目异常等 环境学说：各种致敏原
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临 床 表 现
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不同年龄不同表现，主要分三期： 婴儿期 儿童期 青年成人期
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婴儿期（2月～2岁左右） 60%在1岁以内发病，多于生后2个月开始，也有1个月或半岁发病的。常见于肥胖婴儿。
初起自两颊、前额，为红斑基础上的丘疱疹，如细砂状，因痒而擦，致疱破、糜烂、渗出，伴鳞屑、结痂。
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散在或密集分布，界限不清。严重时除鼻。口周外，整个面部均可受累。
损害广泛者可延及头皮，表现为白色鳞屑或脂性黄痂。有时延及耳部，带伴细菌感染，表现为糜烂、溢脓、裂隙。 附近淋巴结肿大。
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伴阵发性疾痒，常哭吵不宁。 病情波动很大，出牙、预防注射、呼吸道感染、气候突变时，病情就常恶化。如此反复，半数以下的病例到18个月后皮疹逐渐减轻、部分婴儿逐渐发展至儿童期。
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儿童期(4～10岁) 少数由婴儿期延续而来，于婴儿湿疹缓解1～2年后发病；若无婴儿期病史则在4岁初发。
该期皮损除继发感染或急性发作外，主要倾间于亚急性状态，渗出较婴儿期轻，但仍瘙痒剧烈， 形成“瘙痒---搔抓---瘙痒”的恶性循环，久之形成苔癣样变。
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皮损主要累及四肢屈侧，其次为颜面眼睑部 -多发生于肘窝、腘窝，为红斑、丘疹覆 以鳞屑、薄痂，以后苔藓样变， -少数限于腕、踝、手背、肩背、小腿。 表现为钱币状湿疹。
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为棕红色丘疹、丘疱疹，密集成片，抓 破后形成糜烂，表面缀以浆液性水珠，时而 干燥，覆以薄痂；或为米粒或黄豆大的肤色 丘疹类似痒疹。
也可波及四肢伸侧，常累及整个上下肢。 为棕红色丘疹、丘疱疹，密集成片，抓 破后形成糜烂，表面缀以浆液性水珠，时而 干燥，覆以薄痂；或为米粒或黄豆大的肤色 丘疹类似痒疹。
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少数下睑有双槽纹自内眦向外放射， 反复搔抓皮肤肥厚，并有较多渗出， 患儿衣服上经常沾染渗液和血迹。眼睑 经 搔抓致后皮肤浸润增厚和色素增深。
反复搔抓皮肤肥厚，并有较多渗出， 患儿衣服上经常沾染渗液和血迹。眼睑 经 搔抓致后皮肤浸润增厚和色素增深。 少数下睑有双槽纹自内眦向外放射， 与苍白的 面色一起构成AD特征性面容。
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青少年期（12～23岁） 皮损基本上是儿童期的延续。炎症 减轻，更趋干燥。 分布可只局限于肘、腘窝或腕、手 背、足背、外生殖器，也可泛发至 面颈、四肢伸侧甚至全身。
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皮损局限，表现为慢性湿疹或皮肤色扁平丘疹融合成苔藓样斑片的播散性神经性 皮炎。
有明显的浸润增厚。 瘙痒剧烈，抓后见血痂、鳞屑、色素沉着等
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AD 伴 随 症 状 干 皮 症—国外认为皮肤干燥是AD患儿具 有特异性的表现。
掌 纹 症— 手掌细小纹理特别多而深，又 干燥，常伴鱼鳞病。
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毛周角化— 与AD有关，也有认为与鱼鳞 病有关。
白色糠疹—面颊和手背上有细小鳞屑性 色素减退斑，有色人种多见。
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手部皮炎— AD患者中70%患者有手 部皮炎。 乳头湿疹— 一侧或两侧，苔藓样变 或渗出性湿疹表现。 唇 炎— 上唇唇炎称为沟口状综 合征，嘴唇有纵形条沟。
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眶周黑晕— 非特征性表现，与睡眠 不佳或肾亏有关。
眶下折痕— 下眶周有一条或二条折痕， 外国人或蒙古人多见。 面色苍白— 可能与皮肤划痕有关。
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与Atopy有关的表现 眼 睛— 过敏性结膜炎、白内障、 锥形角膜。 胃肠道症状— 呕吐、腹痛、腹泻。
眼 睛— 过敏性结膜炎、白内障、 锥形角膜。 胃肠道症状— 呕吐、腹痛、腹泻。 Atopic荨麻疹— 属Ⅰ型变态反应。
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即刻型药物反应—荨麻疹、休克、喉头 水肿。
虫 咬 反 应—Ⅰ型变态反应和Ⅲ型 变态反应症状明显。 偏 头 痛— 与Atopic有关。
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实 验 室 检 查
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外周血： -嗜酸性粒细胞明显增高 -T淋巴细胞数减少，其中TS细胞明显减少。
血 清： -高IgE水平、低IgA水平。 皮 试： -速发型反应（+）、迟发型反应常低下。
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与AD有关的生理反应如 -白色划痕征 -组胺反应 -延迟发白或胆碱能反应 -烟酸酯反应
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康克非 教授修订的诊断标准 基本特征 瘙痒性、慢性、复发性皮炎： — 婴儿期、儿童期，主要面部、四肢伸侧， 炎性、渗出性的湿疹性皮损。 — 青少年、成人，主要分布于四肢屈侧或伸侧， 苔藓样化皮损。 2. 个人或家族中有过敏史： 指哮喘、过敏性鼻炎、AD。
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次要特征 1. 与遗传有关：早年发病、干皮症、鱼鳞病、掌纹症 2. 与免疫相关： - 与Ⅰ型变态反应有关：血管性水肿、过敏性结 膜炎、食物过敏、血清IgE高、嗜酸粒细胞增高。 - 与 免 疫 缺 陷 有 关：皮肤感染倾向（特别是 金葡菌感染）、单纯疱疹。 3. 与生理或药理反应相关： - 白色划痕、延迟发白、面色苍白、组胺反应。
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诊断标准： - 凡具备二条基本特征可以确诊AD； - 或第一项基本特征和三项（每项中一点） 次要特征之一，也可确定诊断。
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Williams的诊断标准: 持续12个月的皮肤瘙痒伴以下标准中的三项或更多
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2岁以前发病 身体屈侧皮肤受累（包括肘窝、国窝 踝前或颈周，10岁以下儿童包括颊部） 全身皮肤干燥 个人史中有其它过敏性疾病或一级亲属 中有过敏性疾病史 有可见的身体屈侧湿疹样皮损
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鉴别疾病 湿疹 慢性单纯性苔癣 婴儿脂溢性皮炎
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治 疗 治 疗
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一般治疗 精神疗法：多解释、多安慰、多鼓励； 少厌烦、少歧视、少打骂。
精神疗法：多解释、多安慰、多鼓励； 少厌烦、少歧视、少打骂。 去因疗法：尽可能早期认识激发因子， 尽早干预，避免皮损加重。 激发因子— 洗涤物、衣物、食物、吸人物、药物、 接种、劳累、紧张、激动、病毒感染。
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药物治疗 抗组按类： 较常用的是 2 %苯海拉明糖浆、仙特明滴剂和开瑞坦糖浆等。 抗生素：皮损渗出明显或继发细菌感染时用
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免疫调节剂： 胸腺肽、卡介菌免疫核糖核酸、 γ干扰素等可试用。
皮质激素： 不主张用，短期采用仅针对： a. 皮损急性广泛， b. 一般疗法无明显效果者。 免疫调节剂： 胸腺肽、卡介菌免疫核糖核酸、 γ干扰素等可试用。
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抗炎症介质类： - 安太乐、苯噻啶等 ， - 同时具有抗组胺H1受体、5一羟色胺及 迟缓激酞等作用， - 需要时合用抗H2受体药物如甲氰咪胍等。
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脱敏疗法： 如用螨浸液脱敏治疗，尚有异议。
丙种球蛋白： 仅用于合并有疱疹病毒感染者。 免疫抑制剂： 如环孢菌素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、反应停等，但不作为一线用药。
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外用药物治疗 - 皮质激素类：选择中、低效价的品种为宜。 不宜用高效氟化、氟氯化激 素制剂(如肤轻松、去炎松)。 - 抗 生 素：常用新霉素以防化脓感染。 - 其 他：糠馏油、煤焦油、石蜡油、水 杨酸橄榄油、尿素等。另最新外 用免疫调节剂爱宁达软膏。
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谢 谢
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