我國病人安全之推動現況 亞東醫院 企劃管理處 黃莉蓉 我國病人安全之推動現況醫療.

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1 我國病人安全之推動現況 亞東醫院 企劃管理處 黃莉蓉 我國病人安全之推動現況醫療

2 大綱 To Err Is Human. 病人安全定義 病人安全通報系統的發展 建構安全的醫療體系建構安全的醫療體系

3 醫師不會犯錯不可犯錯 知情同意(infirmed cinsent) 品質保證(quality assurance) 希伯克拉底誓詞
1.病人利益(benefit of patient) 2.不傷害病人(no harm and mischievius) 3.保障病人隱私並盡其至善 知情同意(infirmed cinsent) 品質保證(quality assurance)

4 美國醫療事故報導 本可布 (Ben Kolb) 威立金 貝蒂萊門 (Willie king) (Betsy Lehman) 1995年
1994年 本可布 (Ben Kolb) 1995年

5 Institute of Medicine 1999報告
每年約有44,000~98,000的美國人因為醫療錯誤死亡。 居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數) 。 國家花費：每年約170~290億美元。

6 日本藥品事故報導 1991:對胰臟癌末期女性病人誤給肺炎病人藥劑，二天後死亡。
1999:誤將沖洗褥瘡傷口用之消毒液Hibitan，當成防止血液凝固之Heparin致死 1999:誤將肺炎及胃癌病人的點滴注射液錯置，一人當日死亡，另一人二周後死亡 2000:因處方抄寫錯誤，將10倍量之嗎啡注入癌症病人致死。 2000:護士誤將口服藥靜脈點滴注射，致一歲六個月嬰兒死亡。 2000:住院醫師誤將安眠藥量0.5mg寫成為5mg致病人重度昏迷 2000:住院醫師未經確認護士確認準備的注射液，誤將另依病人降血壓藥劑當成葡萄糖液，致病人死亡。 2000:主治醫師看錯給藥指引記載之藥量，致誤投過量之抗癌藥劑，致病人死亡 2000:因輸入電腦處方錯誤，將Sakushizon® (類固醇抗炎用Hydrocortison日研化學商品名)誤點為發音相近之Succin® (麻醉前插管用之肌肉鬆弛劑Succinylcholin，山之內品商名為Sucin®) 致死。

7 各國急性住院病患醫療不良事件研究之比較 報告國家/ 作者 研究年代 醫院家數/ 樣本數 醫療不良事件發生率(%) 醫療不良事件可預防率(%)
NY,US Brennan et al 1984 51/ 30,195 3.8 28 UTCOS,US Thomas et al 1992 28/ 14,565 3.2 30 QAHCS,Aus Wilson et al 14,179 16.6 51 New Zealand Davis 1998 13/ 6579 11.3 46 UK Vincent et al 2/ 1,014 11.7 48 Canada Baker et al 2000 20/ 3,745 7.5 37

8 上述的估計只能反映出一小部分的問題，像門診手術、診所、居家照護、藥局與護理之家等機構，所提供的服務越來越多元化，所以錯誤的發生地點已經不僅止於醫院
醫療錯誤會耗費機會成本 可衡量的成本：如重覆醫療及保險金額的損失等 無法衡量的成本：如病人與專業人員對醫療系統 的信任與滿意度

9 以3.7%傷害機率推估台灣受醫療傷害人數可能有83,320人次有醫療傷害！
以1999年台灣推估數據為例 台灣醫審會總共鑑定276件醫療糾紛訴訟 臺灣地區急性一般病床住院人次2,251,889人次 以3.7%傷害機率推估台灣受醫療傷害人數可能有83,320人次有醫療傷害！ 楊秀儀

10 Bad systems, not bad people Patient safety is the first
JAMA 2005, To Err is Human Bad systems, not bad people Patient safety is the first Changing practices to improve safety

11 To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable
病人安全的核心概念 人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全 人為錯誤的背後潛藏許多系統性的失誤 鼓勵通報，才能從錯誤中學習 透過系統性思維與流程改善提升安全 To Err is Human To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable

12 Swiss cheese Model 例如:作業程序不完整 例如:教育訓練不足 例如:人力不足 例如:交接資訊不清楚 引發點
例如:未遵照作業規定 傷害/損害 組織 作業程序 團隊 溝通與資訊過程 個人

13 如何預防錯誤 The problem is not bad people; the problem is that the system needs to be made safer. 系統性的規劃 讓人很難去做錯的事 讓人很簡單的去做對的事 建立安全的系統 設計一個照護流程去確認病人能遠離意外傷害 因此必須有系統地將安全建置於照護系統中

14 病人安全事件通報 經由好的通報系統從錯誤中學習 增加系統預測錯誤的能力 經由組織再造改善醫療照護的品質 運用組織內外的資源進行病患安全維護
IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步 WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害。 經由好的通報系統從錯誤中學習 增加系統預測錯誤的能力 經由組織再造改善醫療照護的品質 運用組織內外的資源進行病患安全維護

15 醫療異常事件分類圖 醫療錯誤 醫療不良事件 Medical error Medical adverse event 未造成傷害的 異常事件
No harm event 可預防性 preventable avoidable 無法避免的 Unavoidable Non-preventable 醫療過失 Medical negligence Near miss 跡近錯失 警訊事件 sentinel event

16 建構一個安全的醫療體系 異常事件 書面資料或數位資料 內部通報系統或外部通報系統 分析 去除可辨識資料 醫護人員 病患 家屬 一般民眾
改善回饋 異常事件 書面資料或數位資料 內部通報系統或外部通報系統 分析 Secure Database Cleansed Database 去除可辨識資料

17 通報的意義 透過根本原因分析發掘院內系統性問題 從內部錯誤經驗學習以預防事件再發 經由偵錯提昇系統安全 事件通報另一條管道
內部通報系統 外部通報系統 全國性通報 的價值 透過根本原因分析發掘院內系統性問題 從內部錯誤經驗學習以預防事件再發 經由偵錯提昇系統安全 事件通報另一條管道 可發現新出現的危害模式 藉由多方通報，累積常見的錯誤經驗，進行事件類別的趨勢分析 分享醫療機構間偵測錯誤或排除錯誤的可行模式及策略研擬 具有放大的效果 略窺全貌 可進行不同機構間之比較 影響全國性機構如製藥商 發展全國性對策 進行全國性成效評估 可與其他資料庫相比較

18 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
台灣全國性病人安全通報系統 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理 『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性。 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 行政院衛生署於九十二年十一月起委託醫策會辦理策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』TPR(Taiwan Patient-safety Reporting system) 目的 建置我國病人安全外部通報系統之可行模式 根據我國異常事件分類架構進行資料轉歸 視通報量整合同質性資料進行趨勢分析 嘗試由趨勢分析歸納出警訊事件 宗旨 :保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習 目的---建置我國病人安全外部通報系統之可行模式 ---發展我國異常事件分類架構與分析模 ---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件 ---建構異常事件學習與資訊分享的平台 宗旨---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習

19 全國性台灣病人安全通報系統

20 TPR計畫通報單內容 A.通報事件資料 B.通報事件類別：藥物事件、跌倒事件、手術事件、輸血事件、醫療照護事件、公共意外、治安事件、傷害事件、管路事件：如管路滑脫、自拔事件、院內不預期性心跳停止事件、其他事件 C.事件發生後的立即處理 D.預防此類事件再發生的措施或方法 E.事件再發生的可能情形 F.通報者資料

21 TPR分類原則與定義 事件影響程度 事件類型 發生領域 可能原因 預防措施 事件對”病人”造成的影響,主要指”生理”上傷害
指發生失誤的流程或照護過程的歸類 發生領域 指發生事件的機構屬性以及相關人員特性(包含病人與員工) 可能原因 指導致該事件發生的可能原因,目前依各類事件特性暫分為7大類 預防措施 指事件發生後立即採取的行動,以降低傷害程度或避免事件再次發生,初步僅分4類共通模式

22 異常事件嚴重度評估-TPR測試版 Severity Assessment Code (SAC) Matrix
結果 頻率 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害 數週 1 2 3 一年數次 4 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 註:修改來自澳洲南威爾斯省開發之SAC Near miss 請以錯誤一但發生,可造成之最嚴重後果歸類 22

23 WHO建議異常事件通報系統所需具備之條件 WHO與TPR比較
項目 WHO TPR 設立明確目標 Y 建立資料庫中心及 擬定收集通報資料機轉 調查異常事件機制 N 建立多方面通報機制如電話、 郵件 、網路通報等 建立異常事件通報系統分類方法 專家諮詢小組 定期回饋分析資料及提出警訊事件 保密機制

24 醫療機構對TPR保密原則通報， 仍趨觀望態度

25 一定是肯德基爺爺幹的

26 為了增進病人安全… 做了些什麼？

27 病人安全年度目標的演進 93年五大目標 94年六大目標 95～96年八大目標 1.避免藥物錯誤 1.提升用藥安全 2.落實院內感染控制
2.落實醫療機構感染控制 3.杜絕手術錯誤、病人錯誤及手術程序錯誤 3.提升手術正確性 4.避免病人辨識錯誤 4.提升病人辨識的正確性 5.預防病人跌倒 6.鼓勵異常事件通報 7.改善交接病人之溝通與安全 8.提升民眾參與病人安全

28 93~95年病人安全目標與執行策略 執行策略 病人安全目標 提升用藥安全 落實院內感染控制 提升手術正確性 提升病人辨識的 正確性
1 提升用藥安全 1.落實正確給藥程序 2.確立病人用藥過敏史， 3.加強慢性病人用藥安全 4.確實檢討用藥品項及進藥流程 2 落實院內感染控制 1.落實醫療照護相關工作人員正確洗手 2.重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理 3 提升手術正確性 1.落實手術部位標記 2.落實執行手術室安全作業規範 4 提升病人辨識的 正確性 1.以主動溝通方式確認病人 2.至少要有兩種以上辨識病人身分之方法 5 預防病人跌倒 1.落實執行有效的跌倒防範措施 2.加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度 6 鼓勵異常事件通報 1.營造異常事件通報文化 2.落實院內病人安全通報標準作業程序，並對重大異常事件進行根本原因分析 3.鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及資訊交流之平台

29 95年新增執行策略 改善交接病人之溝通與安全 提升民眾參 與病人安全 落實單位內交班之標準作業程序 落實單位間交接病人之標準作業程序
落實單位間運送病人之標準作業程序 提升民眾參 與病人安全 擴大病人安全委員會參與層面 鼓勵民眾代表進行溝通與對談，了解民眾端之思維 落實民眾申訴管道

30 醫院推動病人安全工作目標與跨院際醫院內部通報系統成效評估
病安目標成效評估 醫院推動病人安全工作目標與跨院際醫院內部通報系統成效評估

31 夥伴關係～結合全國力量 醫療體系 民眾 媒體 政府 病人安全 結合醫療網辦理病人安全週

32 謝謝聆聽 敬請指教