卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组

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1 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组 20061212
麻疹流行调查 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组

2 学习目的 掌握监测资料的分析与利用方法 了解暴发现场调查设计中需要考虑的因素和分析方法 掌握疫苗报告接种率、估算接种率和调查接种率的方法
掌握开展麻疹强化免疫必须考虑的条件 了解疫苗效力计算方法，影响疫苗效力准确性的因素

3 第一部分：事件的起源 教学建议：阅读为主，时间10～20分钟。学员通过阅读，思考麻疹疫情升高可能的原因。如果开展流行病学调查，应从哪里入手？

4 基本情况 浙江省是我国东南沿海经济发达省份之一，2003年底常住人口4679.6万人，流动人口估计在1500万人以上。该省15岁以下儿童麻疹常规免疫一直采取两剂次的控制策略，2005年以前麻疹疫苗第一剂和第二剂的接种程序分别是儿童满8月龄和7岁，2005年后第二剂接种时间调整到18～24月龄。接种周期以月接种为主，各地每年能够提供12次以上的基础免疫接种服务，目前有95%的乡镇建立了规范化门诊。 尽管近年来该省的免疫规划管理工作取得很大成绩，但是2005年1～6月该省报告麻疹病例数却居全国首位，发病率位于全国第三（见图1，图2）。这种疫情异常增加的状况引起了各级卫生部门的高度关注，同时也对已经开展的免疫规划工作产生了质疑。

5 图1 2005年1～6月分省麻疹发病数比较 资料来源：全国疫情监测

6 图2 2005年1～6月分省麻疹发病率比较 资料来源：全国疫情监测

7 问题1：在一般疾病监测工作中,有哪些因素能够引起某种疾病报告病例数量的异常增加？

8 参考答案 公众寻求医疗服务的意识增强； 临床诊断水平和技术的提高：临床诊断能力提高或因使用新的检测方法提高了检出水平。
该疾病监测系统改变：病例定义更宽泛、报告单位增加、监测质量提高、报告人员增多等。 人口改变：监测人口增加、监测范围扩大等。 报告出现错误（实验室、临床诊断）。 真实的爆发或流行。

9 由于我国法定传染病报告系统自2004年实施了网络直报，浙江省县级及以上医疗机构的直报覆盖率>95%,到2004年底乡镇卫生网络直报覆盖率超过了80％。
由于报告方式的改变,网络直报系统敏感性的提高，发现了更多的病例，可能是一个病例数增高的因素； 经过各地疾控部门初步的现场核实,病例临床表现几乎都有发热、出疹、卡它症状，克氏斑；抽查部分病例的血清学诊断结果提示：85%以上的病例麻疹IgM＋。所以可以确定此次疫情是真实的麻疹流行。

10 第二部分：疾病监测资料的分析 教学建议：讨论为主，时间40～70分钟。教师重点是引导学员运用流行病学知识解释数据，对每个数据图表表达的含义做出假设，并且提出验证假设的流行病学方法，以及应该考虑的影响因素。

11 一、历史概况 根据法定传染病报告系统疫情资料显示，1965年以前麻疹呈自然流行状态，每2～3年出现一次规模较大的流行；
1966～1978年由于国产麻疹疫苗问世，逐步应用疫苗免疫后，尤其是从1978年后实施计划免疫，麻疹发病率一直呈下降趋势。 尤其是在儿童免疫接种率实现省、县、乡85%目标后的近10年，麻疹发病进一步得到控制，但每3～4年仍会出现一个流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐渐延长。

12 图3：浙江省1951～2005年6月麻疹发病率 资料来源：全国疫情监测

13 图4 浙江省 年6月麻疹发病率 资料来源：全国疫情监测

14 问题2：为什么麻疹等传染病有明显的流行周期？

15 参考答案 流行周期起因于易感人群积累。易感人群来源于新生儿因母传抗体逐渐消失而易感、既往没有免疫、免疫失败和没有患过麻疹的儿童或成人。通常认为自然感染状态下，这些易感者积累至一个及以上出生队列时就达到暴发的“临界”。当传染源传入引起疾病暴发后，大部分易感者变成免疫者，随后易感者再重复其循环。 是否发生麻疹流行取决于以下几个因素：①易感者积累速度和数量；②易感者与被感染者的接触机会。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者，因而减慢了易感者的积累。在人与人的接触率非常高的环境，尽管易感者积累并未达到“临界”程度，有传染源引入，会出现麻疹散在病例，通常观察不到规则的流行周期；当易感者积累超过临界值，一旦传染源引入，麻疹病毒仍会广泛传播，造成暴发或流行。

16 即使接种率达到100%，由于疫苗效力仅为90%，所以每个出生队列仍会留下10%左右的易感者，5～10年易感者积累将达到临界水平。一旦这些易感者呈聚集性分布，当传染源传入时，易感者会感染发病。麻疹的传播速率较快，这是由于麻疹的传染力很强，平均1个感染者可以传播16.5人；几乎在所有人都有保护力的情况下，流行才会终止，只要还有易感者就会继续传播。

17 二、2004～2005年流行现况 （一）时间、地区分布 2004年，麻疹的发病季节分布与往年出现了不同，发病从3月开始上升，一直处于较高水平，到9月有所下降，但11月发病数又明显上升 温州、金华、宁波市的部分县在11、12月报告病例数较往年明显增多，而且温州的麻疹疫情影响全省疫情的走势。 针对温州和其他个别市县不断发生的麻疹疫情，当地卫生行政部门组织开展了麻疹疫苗应急免疫等措施，但干预范围有限 2005年4月后疫情几乎波及所有地市，流行强度超过去年同期的5倍以上。

18 图5 各市2005年6月与去年同期麻疹发病率比较 资料来源：全国疫情监测

19 图6 2005年6月全省麻疹病例地区分布 资料来源：全国疫情监测

20 二、2004～2005年流行现况 （二）年龄、性别与职业分布
2005年1～6月法定传染病报告系统(NNDRS)，<8月龄组发病占14.6%，8月龄～7岁占27.7％，8～15岁组占8.6%，>15岁组占49.1%。学龄前儿童和15～30岁的成人是麻疹高发年龄组（见图7），各地区麻疹病例年龄别分布情况差异明显（见表1）。病例男女性别比125:100，但20～35岁病例男女性别比85:100。发病人群中散居、学生和托幼儿童占病例总数的55.3%，农民、工人和民工占31.8%，其他职业占12.9%。

21 表 ～2005年6月浙江省分地区麻疹病例年龄别分布

22 问题3：就以上提供的数据，可以总结出那些信息？

23 参考答案 以上数据表明，2005年所有地市麻疹报告病例数都有上升，部分地区上升尤为明显，
部分市地的年龄组构成发生了变化，各市之间年龄构成也存在差别，这些差别产生的原因需要探索，首先要分别进行统计学分析，明确这种差别是否有统计学意义。 从年龄构成看，各地易感者的构成也不尽一致，由此考虑一是过去的自然感染造成的差别，二是由于接种干预措施效率（接种率或疫苗效力）不同造成的差别。 疫情以市为单位呈现三种年龄类型，一是为8月龄～14岁儿童发病比例在50%以上的有温州、丽水；二是发病以15岁以上成人和1岁以下婴儿为主的有杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山五市；三是成人病例和儿童病例比例各占一半的混合类型有宁波、金华、台州、衢州四市。

24 二、2004～2005年流行现况 （三）麻疹专报系统分析结果
2005年1～6月麻疹监测系统（MSS）报告疑似麻疹病例14845例，比NNDRS增加4.9％。确诊病例和临床诊断病例10957例，其中流动人口病例4078例，占报告病例的37.2%，各市流动人口病例所占比例波动在14.1～53.9％。 各年龄组病例免疫史情况见图8，其中8月龄～10岁病例中，常住人口有免疫史、无免疫史和免疫史不详的比例分别占35.5％、48.9％和15.6％；流动人口有免疫、无免疫史和免疫史不详分别占24.1％、51.8％和24.1％。

25 图7.浙江省2005年6月麻疹年龄别发病数和发病专率 资料来源：全国疫情监测

26 图8.常住儿童和流动儿童病例年龄别免疫史分布
资料来源：全国麻疹监测系统

27 问题4：图7、图8表达了什么流行病学信息？

28 图8所示是麻疹病例常驻人口和流动人口年龄组比较，常驻人口1～5岁组病例比例较低说明这个年龄段的免疫状况较好，接种情况较好。
图7所示，浙江麻疹病例的年龄组与其他地区的特点基本相同，从病例构成比来看，0岁组和成年人发病所占的比例较高，由于年龄组间隔不同，无法做出比较。 从发病别发病专率来看，8月龄－1岁，8月龄以下以及成人的年龄别发病专率较高。8月龄以下发病专率较高，说明这是免疫策略不能包含的人群，说明胎传抗体不能够足以保护易感儿童；8月龄到1岁组的情况说明免疫服务及时性可能存在问题；成年人发病比例高，说明该地区可能已经有较长时间没有麻疹自然感染过程，造成易感人群积累。 这些推论还要看病例分布的特点，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一个范围，还是分散在较大范围，表达的流行病学含义也不同。 图8所示是麻疹病例常驻人口和流动人口年龄组比较，常驻人口1～5岁组病例比例较低说明这个年龄段的免疫状况较好，接种情况较好。 从接种史的比例看常驻人口的未种比例也比较低。流动人口由于接种率低，其未接种比例也较高，从年龄构成看5岁以下所占的比例较常驻人口比例高，也说明接种率低的问题。所有这些都是假设推论，如果确定这些结果，需要进行现场调查。

29 第三部分：现场流行病学调查 教学建议：讨论为主，时间80～120分钟。教师引导学生设计针对暴发的流行病学调查方案，开发调查思路，针对调查结果进行分析。

30 问题5 你认为发生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要调查哪些方面？

31 参考答案 易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调查，成人血清学调查； 传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的感染特点；
考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节，至少需要针对控制工作中的三个关键环节：易感人群、传播途径和传染源管理，干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展调查。 易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调查，成人血清学调查； 传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的感染特点； 传染源管理:病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次； 已经采取的控制措施：包括免疫干预措施，如麻疹强化免疫、应急免疫执行效果，以及其他干预措施。 麻疹疫苗效力。

32 （一）易感人群状况 1、学龄前和学龄儿童麻疹疫苗第一针和第二针接种率
问题6：现有接种率评价的方法有几种？各种方法有何优缺点？

33 参考答案 报告接种率＝报告实种数/报告应种数 优点：相当的精确度，如有可靠的分子和分母；可直接利用资料；基本不要成本
缺点：目前报告的分子、分母精度不高，报告接种率几乎都>95%。

34 估算接种率（通常估算接种率分母的来源于统计局公布的年龄别人口数）
－MV1估算接种率＝Y年8～12月龄报告实种数/Y－1年出生的存活婴儿数 －MV2估算接种率＝Y年7岁报告实种数/Y－8年出生的存活婴儿数 优点：可直接利用资料；基本不要成本 缺点：如果分子、分母精确度不高，估算接种过低或超过100％；该结果只能作为一种推断性假设，尚不能作为明确干预策略的依据。

35 调查接种率：通过便利抽样和概率抽样，现场调查实际接种情况
便利抽样：样本容易获取，例如，抽取一家小店的购物者或到医院门诊就诊的人，抽样很可能是有偏倚的，对一般人群没有代表性。虽然不能定量，但有时可以作为定性的依据。 优点：迅速，容易定义目标人群（例如卫生中心，市场，村庄等） 缺点：有时会发生偏倚，例如以较高接种率作为调查对象，可能会错误地认为人群容易获得保健服务。

36 概率抽样：整体中每一个单位都有被抽到的概率，采用随机的方法获得样本，保证概率均等，通过确定概率的大小可以估算样本量。
概率抽样的类型包括：（1）单纯随机抽样，例如使用随机数字；（2）系统抽样，例如从名单表中每第X个人抽1人；（3）分层抽样（同一层内的人群特征相似，不同分层的人群特征不同），每一层的等额分配（或根据人口构成配置）。

37 为保证调查结果外推的科学性，接种率调查最理想的方式是对各县进行随机抽样。实际工作中，根据各地区麻疹病例的年龄别发病特点，分别选择浙江省金华市的义乌市、宁波市的鄞州区和嘉兴市的海宁市作为工作现场，开展了麻疹疫苗接种率的调查。以期典型调查结果剖析疫情特点。 报告接种率和估算接种率 根据常规免疫报告接种率和统计局提供的各年龄别人口数，我们首先估算了各单位麻疹疫苗第一针和第二针的接种率。

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39 问题7：如何解释2004年浙江全省、被调查的义乌市、鄞州区和海宁市的麻疹免疫报告接种率和估算接种率的差别？

40 2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报告接种率和估算接种率
参考答案 2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报告接种率和估算接种率 单位 第1针 报告％ 第2针 估算％ 浙江省 98.7 95.5 99.2 94.3 义乌市 99.8 99.0 130.1 111.4 鄞州区 99.9 252.5 215.7 海宁市 82.0 104.9 77.3 ×鄞州区估算接种率高是由于流动人口占接种儿童总数的50％以上所致。

41 表3 学龄前儿童麻疹疫苗第一针接种率调查结果
地区 流动儿童是否接种 常住儿童是否接种 X2 P值 是 否 小计 % 小 计 鄞州 47 7 54 87% 84 3 87 97% 3.25 0.07 义乌 36 40 76 51% 129 2 131 98% 74.54 ＜0.01 海宁 18 21 86% 123 100% 11.63

42 表4 小学一年级儿童接种证持有情况调查结果 流动儿童 常住儿童 X2值 P值 是 否 小计 % 鄞州 卡痕 32 16 48 67% 53
55 96% 13.68 <0.01 有卡或证 19 29 40% 36.62 义乌 38 22 60 63% 56 11 67 84% 5.74 <0.05 3 57 5% 10 85% 78.25 海宁 4 15 27% 117 1 118 99% 76.58 73% 100% 23.94

43 问题8：上述估算接种率能说明什么问题？

44 参考答案 从全省情况看，估算接种率和报告接种率差别不大，但义乌市和鄞州区差别明显。 从原理上，估算接种率有几个假设条件：
一是估算的人群足够大，不会因为样本量的大小影响到比例的测算， 二是假定每个接种队列和每年度的统计出生人口无差别。这是因为我们以年度出生人口作分母，以本年度的实际接种人数作分子，本身就不是一个总体，如麻疹疫苗接种估算，我们以去年报告接种人数作分子，以去年出生人数作分母估算，但是去年麻疹应种人数应该是前年4月份～去年4月份出生的人数，存在时间序列的差别。因此微小误差是可能的，但如果差别过大就会存在问题。 考虑可能的因素有流动人口引入导致实际接种人数增多，而分母仍然用常驻人口统计，另外，把流动人口接种的人数在分子、分母同时相加，而流动人口的实际应种人数是未知的。再是实种人数是本年度的实际接种人数，包含了不同年龄组的人群，和应种人数不是一个总体。还有数据统计质量存在问题

45 接种率调查 在调查现场，按照麻疹发病率高低分别选择2～3个乡或街道，在每个乡随机选7个村（居委会），每村调查10名8月龄～3岁儿童的基础免疫接种率。在以上乡或街道，选择乡级小学的一年级1个班和学前班1个班（如果没有学前班则不调查），调查入学儿童获得免疫服务的情况。 在小年龄发病模式的义乌、成人发病模式的海宁市和混合型的鄞州区，接种率调查发现：常住儿童（本地户籍）麻疹疫苗第一针接种率都>97%。三个被调查单位常住儿童接种率统计学上没有差异；流动儿童麻疹疫苗的接种率为51～87％，三个被调查单位流动儿童接种率统计学上有明显差异，其中鄞州流动儿童与常驻人口接种率统计学没有差异，海宁、义乌流动儿童与常驻人口的接种率有显著差异。

46 在上述三个被调查单位的学龄儿童中，常住儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为85～100％、84～99％；流动儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为5～73％、27～67％，都明显低于本地常住儿童。由于样本量的差别，检验结果不理想。（在调查时应该注意样本量和总体的比例，如样本量测算流动人口占总数的20%，样本量也照此设定。接种的比例是计算样本量的重要指标）

47 问题9：为了后期能够有针对性地进行免疫干预，你认为需要开展哪方面调查？

48 参考答案 针对没有获得免疫服务的儿童，从卫生服务供需双方调查影响因素。
需方需要考虑：流动儿童（是指户口不在本区县，且居住≥3个月的儿童是否接种疫苗，儿童性别、胎次、在当地居住时间的长短、距离卫生院远近、父母文化程度的相关性；没有获得免疫服务的原因。 供方需要考虑：免疫服务形式（EPI人口底数的获取方式），疫苗供应量是否充足。

49 需方调查结果 考虑到以上三个被调查单位，只有义乌流动儿童接种率明显低于常住儿童，且没有样本量的限制，因此重点分析了义乌市流动儿童接种状况的主要影响因素（有88％问卷由父母回答）。分析结果显示：近50％的流动儿童是在1岁以后来到浙江省。是否接种疫苗与儿童性别、胎次、在当地居住时间长短以及距离卫生院远近无关。而父母的文化程度、父母是否知道何时在何处接种影响了接种，即父母文化程度越高，接种的比例也越高；未接种麻疹者80％是因为不知道接种的时间和地点。

50 供方调查结果 虽然目前浙江省实行乡级集中式接种服务模式，每个卫生院平均有专职防保人员2－5人，辖区内常住人口约8－19万，而流动人口是常住人口的1倍左右。这些防保人员除完成常规计划免疫工作外，还负责地方病、结核病、麻风病、艾滋病、卫生宣传、寄生虫、传染病防治、消杀、爱国卫生和健康宣传等工作，预防接种工作占日常工作量的60－90％。免疫接种工作由乡级卫生院负责，但目标儿童数摸底和通知主要由村妇女主任或村医生负责的,村级人员的工作是无偿的，而且没有工作指标要求。乡村登记了前来接种的流动儿童接种情况，但均不掌握流动儿童底数。 被调查单位麻疹疫苗第二针接种结果，只记录各学校的目标儿童和实际接种人数，并未登记在每名学生的卡或证上。由于服务形式不同结果各异：鄞州和海宁采取教育部门负责组织，卫生部门负责接种，每年于新生入学初在指定地点进行接种，因此麻疹疫苗第二针接种率几乎100％，学校也基本没有发生麻疹；义乌采取学校发通知，学生回居住地卫生院接种，由于缺少后续督促机制，麻疹疫苗第二针接种率仅为22％，学校在2005年上半年也发生了麻疹暴发。 现场未发现疫苗供应不足，排除了此因素。

51 （4）成人和<8月龄人群麻疹免疫力 考虑到接种率调查结果并不能够说明成人和<8月龄麻疹病例增多的原因，而且部分已经开展的人群抗体水平监测结果提示成人的麻疹抗体阳性率很高。调查组对出疹3天内（急性期）和发病28天后（恢复期）成人麻疹病例（>15岁）进行血清检测，并未重新采血检测该年龄组人群的抗体水平。 共收集出疹3天内和发病28天后，90例病例的双份血清标本进行检测。根据急性期和恢复期HI抗体呈4倍增长，急性期IgM阳性、IgG阴性并且恢复期IgG 阳转为原发麻疹病例；而急性期和恢复期HI抗体呈4倍增长，急性期IgM阴性，IgG阳性并且恢复期IgG滴度高于急性期的麻疹病例为继发性免疫失败病例。结果提示：90例病例中89.8％为原发麻疹病例（既往没有免疫或免疫失败），10.2％为继发性免疫失败病例。另外，根据浙江省1984年对44个县的调查，麻疹疫苗接种率为62%。考虑当时疫苗为液体制剂,冷链条件差,免疫失败的比例相对较高，加之麻疹控制工作缺少了自然感染机会，推测冷链建立初期10年左右的出生队列具有的保护性抗体水平可能较低。因此推测他们生育的下一代，在接种第一针麻疹疫苗前，缺乏母传麻疹抗体而使8月龄以下婴儿易感人群比例较高。

52 问题10： 你认为此方法与重新采血检测人群的抗体水平的方法各有哪些优缺点？根据上述结果对控制麻疹的干预措施有什么启示？

53 参考答案 病例急性期和恢复期抗体水平HI抗体水平检测，可以直接判断感染麻疹是由于原发性免疫失败，还是继发性免疫失败。
重新进行人群的抗体水平检测 －优点：如果在流行发生前能够保证样本的代表性，可以代表各年龄组的免疫状况。 －缺点：麻疹流行后再采集标本进行抗体水平检测，会高估人群抗体水平的结果；实际工作中通常设计不严谨，特别是最后采样时往往是采集日常工作好、依从性好的人群，在一定程度上又高估了人群抗体水平。 针对麻疹的控制措施而言，由于90例病例中89.8％为原发麻疹病例（既往没有免疫或免疫失败），10.2％为继发性免疫失败病例。提示如果不进行免疫干预，今后成人中的易感人群由于没有自然感染机会将不会消除，随着免疫工作的提高，这个问题日显突出，一旦传染源传入，成人暴发的可能性必然存在。由于免疫策略和麻疹疫苗特性，我国将8月龄定为初免月龄，主要是考虑到免疫成功率，有报道表明6月龄开始接种第一针麻疹疫苗，抗体阳转率仅为20％～30%，起不到明显效果。随着传染源逐步减少，该年龄组暴露于传染源的机会减少，发病率将逐步降低。

54 （二）流行危险因素分析 为了探索与本次疫情上升有关的危险因素，在温州开展传播危险因素的病例－对照（病例108例，对照179例）调查，调查重点是发病前可能感染疾病的方式、疫苗接种情况以及人口流动性等。在单因素分析，选择可能的危险因素及保护因素，进行多因素logistic回归分析，调查结果见表6-9。

55 表6 流行危险因素病例－对照分析结果 暴露因素 人数 构成比（％） OR OR值 95％CI VE(％)* VE（％） 的95％CI 病例
医院暴露 63 23 58 13 9.5 5.1～18 接触史 28 8 29 4.8 7.9 3.2～20 疫苗接种 81 12 45 0.17 0.08～0.33 83 67～92 流动儿童 9 41 0.19 0.08～0.45 55～92 常住儿童 4 40 10 46 0.13 0.04～0.44 87 56～96 人口流动 68 102 57 1.3 0.76～2.2 14岁以下患者 家庭儿童数>2个 47 56 49 38 1.7 0.99～3.0 14岁以下患者胎次>2 42 50 44 31

56 表7 医院暴露与接触史分层分析 暴露 病例 数 对照 OR 95％CI 医院 接触 史 ＋ 16 2 36 7.3～239 － 39 20
8.7 4.3～18 12 6 9.0 2.8～29 31 139 Reference

57 表8 医院暴露与疫苗接种分层分析 暴露 病例 数 对照 OR 95％CI 医院 疫苗 接种 ＋ － 53 16 51 14.4～133 8
25 4.29～107 28 61 7.1 2.14～17 6 77 Reference

58 表9 多因素logistic 回归分析 暴露因素 OR 95％CI 医院暴露 8.3 4.4～16 接触史 7.3 2.8～20 人口流动
1.5 0.8～2.9 接种疫苗 0.2 0.1～0.4

59 问题12：请分别解释调查结果中表6、表7、表8和表9的结果？

60 参考答案 单因素分析（表6） －麻疹患者发病前“医院暴露”（OR＝9.5，95%CI 5.1～18），与类似症状患者“接触史”（OR＝7.9，95%CI 3.2～20）与本次发病有关联。 －麻疹“疫苗接种”：疫苗保护效力为83％（95％CI＝67％～92％；其中流动人口的疫苗保护效力为81％（95％CI＝55％～92％），常住人口疫苗保护效力为87％（95％CI＝56％～96％）。其它暴露因素无统计学意义。麻疹疫苗疫苗效力无论常驻还是流动人口无显著差别。说明麻疹疫苗接种条件等因素对疫情控制没有太大影响，还是由于接种率高、低影响了麻疹疫情发展。 分层分析 “医院暴露”及“接触史”（表7） －以无“医院暴露”和“接触史”为参比组，其它各组人群分别与之比较。不论是否有“接触史”，“医院暴露”组均比无“医院暴露”组的OR值大，且有统计学意义，说明“医院暴露”与发病的关联不是由于有“接触史”造成的混杂。但是医院暴露和有接触史两因素相加是本次调查的最高危因素。

61 参考答案 “医院暴露”与“接种疫苗”（表8）
－以无“医院暴露”的“疫苗接种”组为参比组。不论是否有“疫苗接种”，有“医院暴露”均比无“医院暴露”组的OR值大，且有统计学意义。提示“医院暴露”与发病的关系不是由于“接种疫苗”造成的混杂。但即有医院暴露又有疫苗接种史组由于样本较小的关系，虽然有统计学意义，但并没有实际意义。 多因素分析（表9） －通过单因素分析，选择可能的危险因素及保护因素，进行多因素logistic回归分析，得出医院暴露、与麻疹病例的接触史、未接种麻疹疫苗都是调查人群中发生麻疹疫情的独立危险因素，如果几个因素叠加，危险性更大。但未接种原因是间接原因，关键还是与病人的接触有关，医院暴露做为高危因素，主要是由于麻疹病例到医院就诊，做为传染源可以传播到其他儿童，造成非直接接触暴露。

62 虽然调查并未证实人口的流动与麻疹流行有统计学关联，可能是由于流动人口居住的聚集性，选择病例的邻居作对照，在暴露因素方面不是概率均等，存在偏倚，影响到分析结果。但各地麻疹的发病率与流动人口所占比例的多元线性回归结果呈正相关，有统计学意义（P<0.05），可能与流动人口接种率低有关。 另外，鄞州感染传播链调查发现：<8月龄病例有45.0％(9/20)是与先患病的母亲或同病房病人接触而感染，另有63.6%(7/11)的病例曾经在发病前3周内去过医院；8月龄～7岁病例有35.0％(7/20)是接触其患病的表兄弟和同园托幼儿童而感染，另有38.5％(5/13)的病例曾经在发病前3周内去过医院；>15岁病例有20.5%(9/44)是接触同病房病人和先患病的同事而发病；另外22.9%(8/35)的病例曾经在发病前3周去过医院（当地7～15岁儿童主要是学校或社区接触传播）。

63 （三）传染源管理 大多数麻疹病例首诊主要是发热等类似感冒症状（出疹前5天左右的前驱期临床症状，且病人有传染性），首诊医院多为乡村级卫生室或私人诊所；且有3～4家医院的就诊经历，在每所医院至少要停留2～3小时以上。这些诊疗场所相对狭小、通风不良，使传染源进入以后，很难避免呼吸道疾病的交叉感染。 另外，疾病部门目前获取传染源信息的主要方式是医院通过网络直报系统报告的病例个案信息卡。在疫情发生之初，很多病人地址填写不祥、无固定电话都影响后续传染源的控制、管理和疫点消除等工作。

64 第四部分：干预措施效果评价 教学建议：讨论为主，时间70～90分钟。重点是教师引导学员以麻疹干预控制措施评价为例，掌握干预措施评价的方法

65 问题12：对于麻疹这种几乎是100％显性感染的疾病，爆发控制的原则是什么？

66 参考答案 根据疫情资料确定易感人群后，通常是要立即采取以免疫干预为主的控制措施，而不必等待实验室检测结果。
在采取控制措施的同时开展流行因素的现场调查工作等。 如果实验室结果提示是其他疾病，可对控制措施进行有针对性的调整。已经采取的免疫措施可以预防以后疾病的暴发。 由于成人接种很难确定接种的年龄组，因此在疫情发生之初，有效地控制传染源，效果会更好。

67 问题13：进行麻疹疫苗强化免疫需要必须考虑哪些条件？

68 参考答案 充分的社会动员、细致的培训和清晰的物流是前提保障 目标人群的确定必须结合当地流行病学监测的资料
尽可能在较大范围内开展，以实现形成有效的人群免疫屏障在大范围内阻断病毒传播 接种时间选择在麻疹低发病率季节，且尽可能在15天内完成 保证>95％接种率是活动的前提目标 必须针对可能发生AEFI做好充分准备 如果该地区常规免疫服务质量在1～2年内不能明显加强，需要同时考虑4～5年后的后续强化免疫。 综合评价强化免疫的成本效益。

69 问题14：如果需要开展麻疹应急免疫，需要哪些资料才能够比较合理地界定目标人群的年龄组范围？

70 参考答案 根据当地既往麻疹基础免疫接种情况和发病年龄构成情况确定应急免疫采取的年龄组（相当于队列）有助于测算易感人群数量和进行卫生经济学评价。 应急接种的区域应该尽量大，要超越麻疹的传播速率，比如某乡发生5例麻疹病例，分布在5个村，在确定应急免疫范围时，不应仅考虑病例村的应急免疫，还要预测分析传染源可能的走向扩大范围，参考指标可以是医院暴露造成传播，按医院的服务区域开展，在流行期麻疹病例到过集市，参加集市的相关地区等。时间要越快越好，由于应急免疫的实效需要7-10天才能产生保护效果，不能避免2代甚至3代病例发生。 人力、财力、物力资源的评估，确保工作的可行性。

71 由于温州市在2004年就发生了较严重的麻疹疫情，市卫生局发文，要求2004年12月20～30日进行人口摸底，2005年1月1日～1月31日在温州市在全市范围内针对8月龄～17月龄（2003年6月1日～2004年3月31日出生），对未接种过麻疹疫苗或免疫史不祥者，实施麻疹疫苗的查漏补种；对18月龄－7岁（即1998年1月1日～2003年5月31日出生），除外既往患过麻疹或本年度曾接受过有组织的应急接种、查漏补种的所有儿童实施麻疹疫苗或麻腮风三联疫苗的强化免疫；对8～14岁（1991年1月1日－1997年1月31日出生），免疫史少于2次或不祥者，采取麻疹疫苗或麻腮风联疫苗的查漏补种工作。 问题15：以上麻疹疫苗强化免疫工作安排是否合理？你认为哪些方面需要进行进一步改进？

72 参考答案 在人口流动频繁的地方人口摸底很难获得预期效果； 强化免疫工作时间过程长（相当于3个麻疹的平均潜伏期），各区、县强化免疫时间不一致；
不同年龄组接种方案不统一，可操作性差； 接种的时间选择在了春节前，难以保证结果效果。

73 针对强化免疫后续尚未有效控制的麻疹疫情，浙江省卫生厅和温州市卫生局采取了许多很有针对性的措施，除继续增加督导力度、逐步落实工作经费、积极开展多部门协调等措施外，还包括：
－温州市卫生局（温卫疾监[2005]17号文件），针对目前麻疹控制的疫情要求所辖的麻疹疫情高发县区开展“扫荡式”查漏补种工作，要求重点针对流动人口较多的重点乡镇，对14周岁以下的免疫空白的适龄儿童开展查漏补种工作，要求接种率达到90％，且该项工作在2005年3月10日前完成；由温州市卫生局和教育局联合发文（温卫疾监[2005]18号文件），通知开展中小学生及托幼儿童麻疹疫苗强化免疫和查漏补种活动，要求在教育部门在2005年3月10日前开展入托、入学查验接种证，并配合卫生部门在3月15日前完成接种工作。 －浙江省卫生厅（浙卫[2005]52号）根据疫情控制的需要，要求温州市所辖的各县（市、区）和浦江、义乌、玉环、长兴等县（市）立即对8月－7周岁儿童开展麻疹疫苗强化免疫接种。

74 －针对春节流动人口回乡过节，要求继续开展宣传，对目标儿童进行接种。
－强有力的组织和后勤保障是保证强化免疫效果的基本条件，接种策略和年龄组的选择是保证效果的技术因素。在具备一切条件下，相当范围内开展强化免疫活动，至少要2周的时间才能落实，控制疫情效果要等第三周才能体现出来，因此，评价效果要充分考虑到控制措施的时效性、技术性（高危人群的选择），措施的有效性进行综合评估。 －除了根据后续病例发病情况进行评估外，还可以根据前几个流行周期的情况作参比，如果一起流行的趋势在通过数学运算排除了基础免疫的效应影响（易感者积累数量）后，如果趋势发生改变，如峰值明显降低，区域明显缩小，传播速率减慢等都是有效的指标，在评估时选择的病例必须是免疫干预的人群进行比较。但注意排除影响因素的干扰。

75 问题16：你认为本次强化免疫效果如何？可能的原因是什么？还需要采取哪些措施？
图9.2004年1月～2005年6月温州市麻疹病例周分布 2005年1月1日－6月20日，法定传染病监测系统共报告麻疹病例92177例，发病率7.05/10万，而去年同期麻疹的发病率仅为3.22/10万。除贵州、新疆由于2004年开展了麻疹强化免疫，发病率明显下降外，大部分省的麻疹发病率都明显上升。这些省份不仅包括西部的贫困省份如西藏、宁夏和青海，也包括的经济比较发达的浙江、北京、上海和天津。 问题16：你认为本次强化免疫效果如何？可能的原因是什么？还需要采取哪些措施？

76 参考答案 强化免疫效果并不明显 可能的原因 －强化免疫范围局限 －组织实施力度小 －宣传发动不充分；
－各区、县强化免疫时间不一致，不同年龄组接种方案不统一影响了可操作性 －强化免疫开展不及时等导致强化免疫接种率局部地区质量不高。

77 根据卫生部麻疹防控调查组的意见，2005年4月14日～4月30日在全省范围内开展8月龄～14岁的麻疹强化免疫活动。但由于麻疹疫苗供应紧张的原因，为保证重点地区，采取了分类强化免疫的策略：对宁波、台州、绍兴三市的强化免疫对象为8月龄-7岁儿童；舟山市、丽水市的强化免疫对象为所有8月龄-14岁儿童；衢州市因7岁以下儿童已经完成强化免疫，本次只对8-14岁儿童强化免疫；杭州、嘉兴、湖州三市对所有8月龄-7岁流动儿童强化免疫，本地儿童查漏补种。据统计全省共接种儿童达399万人次。其中流动儿童达99.8万人次，接种率快速评估达 95%以上。接种以后，各地区年龄别发病情况见下图 。

78 问题17：谈谈你对此次麻疹强化免疫效果的评价？

79 参考答案 强化免疫安排在麻疹流行季节，可能在接种期间（第16周）因为实施集中接种，加剧了疫情的播散。
接种工作结束，经过一个最长潜伏期21天后，麻疹发病数虽然降低但并没完全阻断病毒传播。即该项工作提高的人群免疫力，但还不足以阻断病毒传播。但是出现了年龄组构成趋势变化，即免疫干预人群的患病比例明显降低。而未干预人群15岁以上组没有受此影响。 强化免疫后麻疹病例年龄有明显改变，以成人病例为主，提示在成人麻疹病例比例较高的地区开展强化免疫活动达不到最好效果。在目前的社会发展状态下，有关成人病例在发挥传染源的作用上还需进一步研究。

80 现场调查中还收集了在集体单位发生的麻疹疫情，已经开展的8起应急接种信息，从接种后二代或三代病例的发生情况：有6起应急接种是在首例病例发生后7天内执行，共发生了2例后续的二代病例；另外2起应急接种是在首例病例发生后20天左右实施，均发生了二代和三代病例。 问题17：针对此次麻疹流行的调查结果，你认为今后应该如何开展麻疹控制工作？

81 参考答案 提高免疫服务方面： － 针对疾病预防控制投入和机构人员配备按照常住人口比例配置的现状，积极向政府争取支持。
－ 针对流动人口管理难度大，流动儿童接种率低的问题。1）通过政府渠道，建立专门的“流动人口管理的单位”；通过查验接种证，开展缺失疫苗的补种；因到50％儿童是1岁后来浙江省，为保证2～6岁儿童及时接种麻疹第二针疫苗，需要考虑协调重点省份针对这部分儿童同时开展接种。 － 针对服务需方对EPI重要性认识有限，加大宣传力度。 － 针对成人麻疹病例较多。1）虽然很多成人病例集中在20－35岁，但职业和地理特征分布并不明确，很难实施且成本很高，效益较低。推荐控制传染源减少暴露机会来减少成人发病，如减少8月龄～14岁儿童发病或快速实施的应急接种。 加强监测方面： － 加强医院和疾控部门的合作，首诊医生必须将病例的地址、联系方式填写清楚； － 各级疾控部门必须重视对所辖单位首例或新发病例的调查和处理，更好使用网络直报资料，疫情控制强调行动“早”、行动“快”；明确任何一例麻疹病例都预示着一个疫点的产生和后续暴发的危险性存在。 重点单位、疫点消毒等

82 第五部分：麻疹疫苗免疫效力 教学建议：讲座和练习为主，时间30～50分钟。主要是让学员通过掌握疫苗效率的计算方法，延伸到控制措施的有效性评估。

83 儿童家长和卫生服务人员都注意到，许多麻疹病例发生在已接种过麻疹疫苗的儿童当中。在2005年麻疹专报系统报告病例中，有免疫史15
儿童家长和卫生服务人员都注意到，许多麻疹病例发生在已接种过麻疹疫苗的儿童当中。在2005年麻疹专报系统报告病例中，有免疫史15.5%、无免疫史43.8%和免疫史不详40.7%。 问题19：关于部分接种疫苗的儿童还患了麻疹，谈谈你的理解？

84 参考答案 任何疫苗都不可能有100%的效力，确实有部分人接种了疫苗后发生了麻疹。
关于病例免疫史信息时，在实际调查中也存在儿童免疫史调查信息不准确的因素，例如儿童家长或成人病例回忆的免疫史接种信息等。

85 模拟示例： a.总人数 100 b.疫苗免疫效力（VE） 90% c.人群免疫接种率（PPV） 20% 60% 100% d.接种人数(a×c) 20 e.没有接种而得病的人数(a-d) 80 f.得到疫苗保护的人数(d×b) 18 g.接种后发病人数(d-f) 2 H总发病人数(e+g) 82 i.病例中接种的百分比（PCV）(g/h) 2.4% 问题20：假定有100个人，人群的免疫接种率分别为20%、60%、和100%，疫苗免疫效力为90%，所有的易感者都会被感染（即所有未接种的人都会发病），按照表中给出的公式计算结果？

86 参考答案 a.总人数 100 b.疫苗免疫效力（VE） 90% c.人群免疫接种率（PPV） 20% 60% 100%
d.接种人数(a×c) 20 60 e.没有接种而得病的人数(a-d) 80 40 f.得到疫苗保护的人数(d×b) 18 54 90 g.接种后发病人数(d-f) 2 6 10 H总发病人数(e+g) 82 46 i.病例中接种的百分比（PCV）(g/h) 2.4% 13％

87 Vaccine efficacy: basic calculation 疫苗效力：基本计算
VE = IRU - IRV x 100% IRU VE = vaccine efficacy 疫苗效力 IRU = incidence rate in unvaccinated persons 未接种疫苗人群的患病率 IRV = incidence rate in vaccinated persons 接种疫苗人群的患病率

88 问题21：利用上面提供的公式，计算表5-12－5－15的疫苗效力（表12.1的结果已给出），讨论结果不同的原因。
为了进一步了解影响疫苗效力准确的因素，作者借用美国疾控中心EIS培训中“1989年1月在姆因卡麻疹爆发调查的案例”的数据。假定在对某地区所有0-5岁孩子的家庭开展了挨门逐户的普查。经过训练的调查人员记录每个孩子的出生日期，麻疹疫苗的接种日期，患病程度（通过母亲的评价）和是否仍存活。调查中只承认具有疫苗接种卡证明的免疫。用另外的调查问卷了解每名麻疹患者的症状。这次普查的结果如下（表 ）。 问题21：利用上面提供的公式，计算表5-12－5－15的疫苗效力（表12.1的结果已给出），讨论结果不同的原因。

89 表12.2 未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例）
表12.2 未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例） 表12.1 普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫史不祥视为未接种） 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 109 843 952 未接种 人数 182 607 789 总数 291 1,450 1,741 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 109 843 952 未接种 人数 121 309 430 总数 230 1,152 1,382 IRU=182/789=23.1% IRV=109/952=11.4% VE=（182/ /952）/(182/789)=50.4% IRU= IRV= VE= 表12.4 标准同表12.2和表12.3, 本表仅包括≥ 9月龄的儿童 表12.3 标准同表12.2，麻疹病例指具有发烧、出疹及 咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 48 840 888 未接种 人数 44 116 160 总数 92 956 1,048 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 49 843 892 未接种 人数 59 309 368 总数 108 1,152 1,260 IRU= IRV= VE= IRU= IRV= VE=

90 表12.2 未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例） 表4. 标准同表12.2和表12.3, 本表仅包括≥ 9月龄的儿童
表12.2 未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例） 表12.1 普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫史不祥视为未接种） 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 109 843 952 未接种 人数 182 607 789 总数 291 1,450 1,741 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 109 843 952 未接种 人数 121 309 430 总数 230 1,152 1,382 IRU=182/789=23.1% IRV=109/952=11.4% VE=（182/ /952）/(182/789)=50.4% IRU=121/430=28.1% IRV=109/952=11.4% VE=(121/ /952)/(121/430)=59.3% 表4. 标准同表12.2和表12.3, 本表仅包括≥ 9月龄的儿童 表3. 标准同表12.2，麻疹病例指具有发烧、出疹及 咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 48 840 888 未接种 人数 44 116 160 总数 92 956 1,048 患病人数 未患病人数 合计 接种人数 49 843 892 未接种 人数 59 309 368 总数 108 1,152 1,260 IRU=59/368=16.0% IRV=49/895=5.5% VE=(59/368-49/895)/(59/368)=65.7% IRU=44/160=27.5% IRV=48/888=5.4% VE=(44/160-48/888)/(44/160)=80.3%

91 参考答案 疫苗效力主要依赖于疫苗接种和疾病定义的标准。
表12－1与表12－2比较，显示有关疫苗接种情况分类不同对疫苗效力产生的影响。接种的判定是根据有无接种卡来判定。根据这种方法收集数据，即使已经接种疫苗的儿童但因丢失接种卡而被作为“未接种”者被统计。，这将错误地增加未接种疫苗者的数量，导致未接种疫苗者中不真实的、偏低的疾病罹患率（23%代替了28%），以及降低了疫苗效力（50%代替59%）。在表12－2，有接种卡但卡上没有麻疹接种记录的儿童被作为未接种者统计则进一步精确了定义。 表12－2与表12－3比较，显示不同的麻疹病例定义对疫苗效力产生的影响。在表12－1与表12－2中，访问者认可母亲在麻疹流行期间给自己孩子做出的诊断，没有经过实验室诊断，因而有些孩子确实是患了麻疹而另一些因其它发热性疾病被母亲误诊为麻疹。因为麻疹疫苗不能保护非麻疹疾病，这导致错误地高估了麻疹疫苗接种者和未接种者的罹患率。这种情形更多地出现在接种者中，最终导致错误的低估疫苗效力（59%代替了66%）。

92 表12－3与表12－4比较，显示免疫可及人群与不可及人群错误计算对疫苗效力的影响。婴幼儿在出生后的6-12个月内因有母传抗体，对麻疹有一定的保护作用。随着母传抗体逐渐消逝，婴幼儿开始对麻疹易感，然而残存的母传抗体也干扰麻疹疫苗接种后抗体的产生，进而影响到疫苗效率。随着时间的推移，胎传抗体滴度水平降低，麻疹疫苗效力相应增加。在9月龄时接种麻疹疫苗的效力通常在80%～85%，而在15个月龄时通常可达95%～98%。 与表12－3相比较，表12－4仅包含9～59月龄的婴幼儿，而不包括：a）在未接种疫苗者中，小于9月龄未接种疫苗的儿童是免疫不可及人群，不可能接种麻疹疫苗，即使接种效果肯定不好，造成实际罹患率降低。b）在接种疫苗者中，小于9月龄接种疫苗的婴儿的免疫效果不良相应高估了罹患率，两个因素结合，导致错误的低估了疫苗的效力（66%代替88%）。

93 计算疫苗效力时，要注意几个原则 － 病例定义尽量选择高特异性标准，保证选择的病例一定是真正的病例，如实验室确诊病例。 － 病例中免疫史确定要选择精确判定方式，真实反应接种情况为宜。 － 计算时接种史原则上不能包含不详的，如果不详比例较高，可以根据不同的估算接种水平，把不详按比例分配到接种组和未接种组，但存在一定偏差。 － 选择病例代表的人群是免疫干预的人群，不属于免疫干预人群的病例要剔除。

94 Source: Field Evaluation of Vaccine Efficacy, W. A. Orenstein et al
Source: Field Evaluation of Vaccine Efficacy, W.A. Orenstein et al., Bull WHO 1985;63(6): 问题22：麻疹监测系统报告的8月龄～5岁病例中，疫苗第一针专项调查的接种率为80～98％，如果将免疫史不祥视为没有接种，则麻疹疫苗>1剂次的比例为28.0%,如果将免疫史不详也视为接种，则麻疹疫苗>1剂次的比例为42.0%，根据“疫苗效力曲线法”分别计算麻疹疫苗的免疫效力？

95 根据麻疹监测系统数据估算麻疹疫苗现场使用效力
PCV = PPV-(PPV x VE) 1-(PPV x VE) VE= 1- PPV x PCV PPV-PCV PCV = 麻疹病例中具有1剂次以上的免疫史比例 =28.3%（免疫史不祥为未接种） =42.0%（免疫史不祥也为接种） PPV = 目标人群的免疫接种率 =80－98% VE = 疫苗效力 = % = % Source: Field Evaluation of Vaccine Efficacy, W.A. Orenstein et al., Bull WHO 1985;63(6): Data sources: EPI measles surveillance data, coverage estimates Instructions: This formula provides a screening method for getting a rough estimate of vaccine efficacy. Estimate vaccine efficacy in children years old using coverage survey data and vaccination histories for confirmed measles cases years old in 2003.介绍：该公式提供了对麻疹疫苗效力进行初略估计的筛选方法。运用2003年覆盖率调查数据和确诊病例疫苗接种史数据估计12—23儿童疫苗效力。 What is the estimated vaccine efficacy?疫苗估计效力是多少？ How would you classify the large number of cases with unknown vaccination status?怎样对未知接种情况的大量病例进行分类？ How does misclassification of vaccination status affect the estimate of vaccine efficacy?对接种情况的错误分类怎样影响疫苗效力估计？

96 第六部分：小 结

97 总结 本次麻疹疫情持续时间超过6个月、涉及全省范围，麻疹病毒不断感染易感者，不断形成新的感染过程。发病率明显超过了本省历年的“预期”或基线率，所以应该称作流行。 麻疹流行的最重要原因是由于各年龄组易感人群积累、特别是部分地区流动人口低常规免疫接种情况估计不足，面对2004年就开始持续高发的麻疹疫情，专家组没有果断提出在全省范围内开展大规模麻疹强化免疫的控制措施，而只是要求当时麻疹疫情最严重的温州市开展该项工作，但由于各区县实施时间不一致、持续时间长、实施方案缺乏操作性等，使最初仅发生在嘉兴、温州、金华等地的疫情，逐渐播散至全省其他地区，而此时已经失去了控制疫情的最佳时机。 由于防保经费和人员编制配置不足使现有的工作人员不能高质量完成辖区内包括流动儿童在内的所有儿童的免疫接种工作，导致部分地区流动儿童接种率明显低于常住儿童。 另外，目前浙江省流动人口更替频繁，目前近50％的流动儿童是1岁后来到浙江省。需要考虑综合性、长期的防治策略来提高这部分儿童的接种率，如加强入托、入学查验接种证制度，协调周边省份麻疹强化免疫的时间等。 关于近10％成人继发性免疫失败的结果尚需要进行严格设计后进一步确认科学性。

98 WHO-EPI 30 clusters × 7 surveys （世界卫生组织扩大免疫规划30整群×7抽样调查）：
WHO-EPI使用一种利用单纯随机抽样的原理（样本量计算是单纯随机），整群抽样技术实施的一种估计接种率的抽样方法（把样本平均分配到每一个基层单位，便于实施），又称按容量比例概率抽样法(PPS)，属于两阶段整群抽样法。第一阶段，在确定的区域范围内，随机抽取30个抽样单位（组群）；第二阶段，在每个选中的抽样单位随机确定一户，并由该户开始按照规定的调查路线，访问所有住户，直至7名的适龄儿童找到为止，如此共调查210名儿童并计算接种率。实际上这个方法的最大缺陷是概率不均等的问题，而且无法解决。其特点： 适用于对县级和县级以上范围的接种率调查。要求调查地区的人口总数在10万以上，每个基本抽样单位(行政村)的人口总数，应在1000以上。如人口总数不足10万，则与邻近地区合并，使之达到10万以上，基本抽样单位人口总数不足1000人的也应与邻近单位合并使之达到1000人以上。

99 调查结果的准确水平在±10%之内可设定更精确，但样本量加大。可信度水平为95%，意味着20次调查结果中有19次将会在规定的准确水平（即±10%）内；
组群抽样法的调查能够对整个抽样地区的接种率进行点值和区间估计，但不能用于对单个组群所在区域作点值估计或对几个组群所在地区之间进行比较； 优点：标准化，简单合理。此技术在没有其他资料可利用时非常有用，有助于证实“估算接种率”； 缺点：样本量大，耗时多，费用高。通常EPI工作人员需从日常工作中抽身参与到调查中（通常为期2周）；要求第一步列出乡村及其人口数作为抽样框架（列出所有乡村的名单，使用有关村庄的人口来确定选取比例的大小），不能提供当地接种率水平的信息。多适用于常规接种率调查，难以连续地对每次接种活动及时进行评价；接种率的允许误差较大(±10%)，当接种率达到较高或较低水平时，调查结果不够敏感。

100 中国麻疹控制工作进展

101 主要内容 基础知识简介 目标和切断麻疹传播的策略 中国的情况 结论和建议

102 麻疹感染的临床过程 资料来源：WHO西太区麻疹消除现场指南 （约4－8天） （约4天） 出疹前7－18天 前趋期 出疹 潜伏期 传染期
出疹前4天很可能 是传染期的开始 开始出疹的时间 出疹后4天很可能 是传染期的结束 出疹前18天可能最 早暴露与传染源的 时间 资料来源：WHO西太区麻疹消除现场指南

103 麻疹流行病学基础 (1) 9月龄的时候80-85% 血清转化 12月龄的时候90-95%血清转化 空气飞沫传播
高传染性 – 如果未接种疫苗，几乎所有人都易感 母体获得性抗体有保护力，但是9－12月时下降 麻疹疫苗不是100％有效－母体的抗体降低疫苗效力 9月龄的时候80-85% 血清转化 12月龄的时候90-95%血清转化 在免疫力较高的人群，有少部分个体并没有获得免疫，由于未暴露于传染源，也没有患麻疹，但他们对麻疹仍然易感。

104 婴儿麻疹母体抗体和疫苗效果的持续时间 低 疫苗效果 高 平均 牙买加 布拉扎维 南非 墨西哥

105 麻疹流行病学基础 (2) 高1剂次麻疹疫苗覆盖率可以显著降低发病率； 20世纪70－80年代，认为高1剂次麻疹疫苗覆盖率可以切断麻疹传播；
然而，即使很高的1剂次麻疹疫苗覆盖率（>95％），麻疹依然流行，尽管流行之间的时间变长，流行规模较小。

106 罗马尼亚1960－1997年麻疹报告病例数 与麻疹第一剂次疫苗覆盖率关系图

107 麻疹流行病学基础 (3) 即使1剂次覆盖率非常高，易感人群也逐渐累积，再传染率 (R) >1 1. 免疫服务原因－免疫覆盖的缺口
2. 疫苗接种失败 a.初免失败: 不能产生保护性抗体。常见原因是由于母体抗体的影响。 b.续发失败：产生免疫力后失去保护作用，罕见。尽管抗体水平降低，而免疫力可以持续终生。 当易感者累积到一定数量时，就可能出现麻疹暴发。

108 麻疹流行病学基础 (4) ——1剂次麻疹疫苗的免疫力
人群免疫力 = 疫苗覆盖率×疫苗效果 8-9月龄时疫苗效果 85% 90% 70% 60% 63% 80% 68% 72% 90% 76% 81% 覆盖率 95% 81% 86% 100% 85% 90% 例如- 70%的免疫覆盖率与85-90% 疫苗效果 = % 人群免疫力 90%的免疫覆盖率与85-00%疫苗效果 = %人群免疫力

109 麻疹流行病学基础 (5) 20世纪90年代后期，发现只有高水平的2剂次麻疹疫苗覆盖率才能预防麻疹流行和切断其传播；
在婴儿母体抗体开始下降时接种第一剂次； 在婴儿15月龄时，没有母体抗体的干扰时接种第二剂次。

110 2剂次麻疹疫苗诱导的免疫力 10-15% 的婴儿由于母体抗体的干扰而导致免疫接种失败；
高2剂次覆盖率可以降低再传染率 R< 1； 预防暴发和消除麻疹； 第二剂次不是加强免疫 10-15% 的婴儿由于母体抗体的干扰而导致免疫接种失败； 可以通过常规途径接种或麻疹疫苗强化免疫开展第二剂次接种。 可以根据血清学研究、年龄别发病率和数学模型获得；

111 第二剂次麻疹疫苗的效果 (85% 覆盖率和 85% 疫苗效果)
100个儿童 第一剂次（85％接种率） 85个儿童接种 15个儿童未接种 72个儿童有免疫力 13个儿童初免失败 第二剂次（85％接种率） （13＋15）×85％ ×85％ ＝20儿童获得免疫力 = = 92 % 儿童免疫 72个儿童有免疫力

112 人群作为一个整体在遭受疾病感染时，由于大部分人免疫过，降低了病人接触易感者的可能性
人群免疫力 Herd Immunity “The resistance of a group to attack by disease to which a large proportion of the members are immune, thus lessening the likelihood of a patient with a disease coming into contact with a susceptible individual” 人群作为一个整体在遭受疾病感染时，由于大部分人免疫过，降低了病人接触易感者的可能性 Fox, et al. Am J Epidemiol. 1971; 94:179-89

113 麻疹流行病学基础 (6) ——人群免疫力阈值 平均感染年龄越小，疾病传染性就越强 疾病传染性越强，人群的免疫力阈值就越高 美国和欧洲为： % 目标为：95%

114 全球麻疹控制和消除的三个阶段 控制 预防暴发 消除 降低发病率和死亡率 维持低发病率水平和预防暴发 切断麻疹病毒传播 6 8 8

115 各地区麻疹控制的目标 PAHO: 2000消除 EURO: 2007消除 EMRO: 2010消除 SEARO: 2005死亡率降低一半
AFRO: 2005死亡率降低一半 WPRO: 2012

116 实现麻疹消除最大的障碍不是技术问题，而是观念、政治和经济问题
“The major obstacles to measles elimination are not technical but perceptual, political, and financial.” 实现麻疹消除最大的障碍不是技术问题，而是观念、政治和经济问题 Report of the 1996 Global Measles Meeting-Atlanta. MMWR Vol 46, No RR11;1    /6/199

117 TAG对麻疹消除的认识 确定消除目标有助于加强政治承诺和资源的动员 实现麻疹消除的关键是加强常规免疫 麻疹消除有可能在较短时间内实现
“政治承诺是实现麻疹消除的基础” 消除目标确立越早，成本效益越显著 考虑到目前的疾病经济负担，如作为一单项的项目，将无助于加强卫生系统功能

118 麻疹消除的定义 没有麻疹病毒的传播 没有地方性传播 重新输入不引起持续传播 所有传播都与输入有关 高水平的人群免疫力（>95％）

119 麻疹消除指标 低麻疹发病率 - 每年确诊麻疹病例数<1/1,000,000 高质量监测 - 每年每10万人口至少报告1例疑似病例
- 每年确诊麻疹病例数<1/1,000,000 高质量监测 - 每年每10万人口至少报告1例疑似病例 - >80%的疑似病例调查有实验室检测结果或与实验室确诊病例的流行病学联系 - 每起暴发都分离到病毒（进行基因分型） 高人群免疫力 第二剂次麻疹覆盖率>95% 暴发规模小于100例

120 监测系统指标 周报告 出疹至报告时间 报告至调查时间 合格标本实验室检测 7天内实验室结果 要求80%以上 出疹48小时内报告率80%以上
报告48小时内调查率80%以上 合格标本实验室检测 出疹后3－28天内采集符合要求标本率80%以上 7天内实验室结果 反馈到监测单位比例达80%以上

121 全球麻疹控制和消除的策略 加强麻疹监测系统 开展麻疹疫苗的补种 提高病例管理 给予所有新出生婴儿首针麻疹疫苗接种（>95%)
保证所有儿童有第二次麻疹接种机会 －首针漏种和初免失败儿童的“补漏” －防止易感人群积累到临界水平 －通过常规免疫或定期的补充免疫 －补充免疫需要覆盖较大范围，接种率90％以上 加强流行病学和实验室监测 －评价控制措施效果，确保控制措施的针对性 加强对麻疹病例的管理，包括补充维生素A和并发症的处理。 提高病例管理

122 泛美卫生组织麻疹消除策略 (Catch-up)初始强化免疫 －通常只开展一次，针对9月龄至14岁，不管是否患过疾病或既往接种史
－提高人群免疫力 －迅速阻断麻疹病毒传播 (Keep－up)保持常规免疫高接种率 －常规麻疹疫苗覆盖率至少达到95％ －维持高人群免疫力 (Follow-up)后续强化 －每隔4－5年针对1－4岁儿童开展后续强化免疫，或通过常规免疫服务提供儿童第二次免疫接种 加强监测

123 1990-2004美洲地区麻疹病例和疫苗覆盖率 数据来源：世界卫生组织 PAHO 初始强化免疫 后续强化免疫 常规免疫接种率（％）
麻疹确诊病例 常规免疫接种率（％） 后续强化免疫 数据来源：世界卫生组织 PAHO

124 1986－1998年巴西圣保罗麻疹发生情况 *:第一次后续强化免疫在1995开展，圣保罗并未参与

125 1997年巴西圣保罗麻疹暴发病例的最终分类 资料来源CVE/SES São Paulo：报告确诊病例53,335例,61例死亡

126 1997年巴西圣保罗麻疹暴发病例的年龄别发病率 71％发生在20－29岁成人

127 危险因素调查分析 病例起源于在1996年下半年的2个来自意大利和1个来自日本的输入病例 居住在农村或圣保罗以外，没有获得麻疹疫苗接种
在半封闭的工作环境中，如护理病房、保健中心、学校等 20－29岁成人：缺乏麻疹疫苗接种，男性，从前居住在农村的移民，在工作环境中与麻疹病例接触、使用公共交通工具等 数学模型提示 －1995年没有针对1－4岁儿童开展后续强化免疫也发生暴发的重要原因 －在目前的情况下，后续强化虽然可以明显降低发病，但仍然无法预防麻疹暴发

128 实施成人组高危人群麻疹疫苗接种 卫生服务人员 入伍新兵 大学的学生 外来务工人员 国际旅行者

129 全国麻疹发病趋势

130 1997-2004年麻疹控制进展 麻疹发病率 <2/10万 2-5/10万 5-15/10万 >15/10万
1997～2000 省数 8个省（25.8%） 吉林、黑龙江、辽宁、 山东、河北、上海、 江苏、天津 9个省(29.0%) 河南、北京、内蒙、 福建、安徽、山西、 湖南、广东、海南 10个省(32.3%) 江西、浙江、湖北、 重庆、陕西、四川、 甘肃、宁夏、广西、 云南 4个省(12.9%) 新疆、青海、西藏、 贵州 覆盖人口 360,820,429 (29.1%) 409,756,747 (33.0%) 410,888,552 (33.1%) 61,146,498 (4.9%) 麻疹病例数 14586(5.3%) 56998(20.7%) 143953(52.4%) 59407(21.6%) 死亡病例数 8(1.1%) 30(4.3%) 238(34.0%) 424(60.6%) 2001～2004 5省（16.1%） 山东、黑龙江、辽宁、 吉林、河北 10省(32.3%) 上海、福建、江苏、 安徽、北京、天津、 河南、湖北、内蒙、 广东 12省（38.7%） 山西、海南、重庆、 湖南、江西、广西、 四川、云南、甘肃、 浙江、陕西、西藏 4省（12.9%） 宁夏、青海、新疆、 261,520,387 (21.0%) 465,261,209 (37.4%) 451,814,068 (36.4%) 64,016,562 (5.2%) 9817(3.4%) 59554(20.8%) 145334(50.7%) 71820(25.1%) 4(1.0%) 13(3.2%) 135（33.7%） 249(62.1%) 资料来源：法定传染病监测系统

131 2000－2004年分省麻疹发病率 资料来源：法定传染病监测系统 分类 发病率 # 总人口 %
分类 发病率 # 总人口 % A <1/100, ,011, % B /100, ,241, % C /100, , % D >10/100, ,122, % 资料来源：法定传染病监测系统

132 2005年分省麻疹发病率与去年同期比较 资料来源：法定传染病监测系统

133 2005年分省麻疹发病数与去年同期比较 资料来源：法定传染病监测系统

134 2005年麻疹发病周分布 全国 浙江 辽宁 广东 资料来源：法定传染病监测系统

135 年麻疹年龄别发病率 资料来源：法定传染病监测系统

136 2005年麻疹年龄别发病率和发病数 资料来源：法定传染病监测系统

137 模式1：部分西部省份2005年年龄别发病特点 （麻疹发病率>10/10万）
甘肃 青海 Incidence was highest in young children, and declined with increasing age in control groups. In group A provinces, incidence was higher in infants and children aged between 5 to 9 years old. Although the remaining provinces in Groups B and C had differing incidence rates, there were no major differences in the age distribution of cases across these groups. 宁夏 西藏 资料来源：法定传染病监测系统

138 模式2：部分西部、中部省份2005年1－10月年龄别发病特点 （麻疹发病率1-10/10万）
重庆 河南 Incidence was highest in young children, and declined with increasing age in control groups. In group A provinces, incidence was higher in infants and children aged between 5 to 9 years old. Although the remaining provinces in Groups B and C had differing incidence rates, there were no major differences in the age distribution of cases across these groups. 四川 湖南 资料来源：法定传染病监测系统

139 模式3:部分发达省份2005年1－10月年龄别发病专率 （发病率1-10/10万）
天津 浙江 Incidence was highest in young children, and declined with increasing age in control groups. In group A provinces, incidence was higher in infants and children aged between 5 to 9 years old. Although the remaining provinces in Groups B and C had differing incidence rates, there were no major differences in the age distribution of cases across these groups. 上海 北京 资料来源：法定传染病监测系统

140 2005年发达省份常住人口和流动人口年龄别分布 资料来源：麻疹专报系统
Incidence was highest in young children, and declined with increasing age in control groups. In group A provinces, incidence was higher in infants and children aged between 5 to 9 years old. Although the remaining provinces in Groups B and C had differing incidence rates, there were no major differences in the age distribution of cases across these groups. 资料来源：麻疹专报系统

141 麻疹病例的职业构成 资料来源：法定传染病监测系统

142 发达省份（北京、天津、上海）15岁以上麻疹病例职业构成
资料来源：法定传染病监测系统

143 浙江省麻疹暴发调查小结 麻疹流行的最重要原因是由于各年龄组易感人群积累。
－常住儿童麻疹疫苗第一针接种率97－100％；流动儿童麻疹疫苗接种率为51－87％ －学龄儿童的免疫服务状况 －成人麻疹病例的血清学检测结果 客观的人口频繁流动、传染源难于控制促进了疫情的进一步播散。 疫情初期并未果断地在全省范围内实施麻疹强化免疫，错失了疫情控制的最佳时机，致使后期疫情难于控制。 本次流行的麻疹毒株为同一类型的麻疹野毒株，尽管毒株发生一定的变异，现有疫苗仍然具有很好的保护效果。

144 疫苗效力与免疫效果 8月龄抗体阳转率为94-96% 再小年龄组的阳转率更低
实际接种的免疫效果比实验研究结果低 – 安徽研究结果显示，城市疫苗效力为91%，农村为56% 第二剂接种在7岁入学的年龄儿童，而许多儿童上幼儿园和学前班可能会传播麻疹 第二剂在18-24月龄与DTP4联合进行接种

145 疫苗产生免疫力的持久性 高塘岛16年随访 抗体滴度下降 15-17%抗体阴转 但仍有保护力 – 只有2/34的暴露儿童发病
抗体消失不等于失去了保护性

146 疫苗覆盖率 乡、村级漏报 未登记人口 流动人口（有些地方达50%） 1988年以省为单位接种率达85% 1990年以县为单位接种率达85%
1995年以乡为单位接种率达85% 报告接种率与麻疹发病率不相关 影响报告覆盖率真实性的因素 乡、村级漏报 未登记人口 流动人口（有些地方达50%）

147 2004年计划免疫综合评审麻疹首针和DTP4接种率
资料来源：2004计免综合评审

148 2000-2004年麻疹平均发病率和2004年第一针调查接种率相关关系
注：1个点代表一个省； 相关系数R= （P=0.0001<0.05）； 回归方程： Y= X （Y：调查接种率，X：麻疹平均发病率） 资料来源：麻疹发病率来源于法定传染病报告系统；接种率来源于2004年计划免疫综合审评

149 应急免疫？ 发现麻疹病例后，是否能够进行应急免疫，以控制疫情的蔓延，主要涉及到麻疹的潜伏期和接种麻疹疫苗后产生抗体应答的最早时间
目前已证实从麻疹病人血清中测出抗体的时间为感染后第14－16d，而接种疫苗产生抗体的最早时间为11d左右，显然自然麻疹感染后机体产生抗体的时间要晚于疫苗接种产生抗体的时间。因此在麻疹病人潜伏早期或感染后3d，产生病毒血症前，接种疫苗就可刺激机体产生免疫力，阻止病毒血症的出现。

150 广西甄别高危县控制麻疹 从1997年开始，由各高危县是自行采取措施进行干预
1999年起，由自治区统一采购疫苗，对高危县的易感人群（8月龄至14岁）进行麻疹疫苗强化接种 综合确定影响因素：地理条件（X1）、气候因素（X2）、接种率（X3）、人群抗体水平（X4）、流行周期（X5） 根据近7年的甄别结果，准确性在60～70%之间。 方法学上关于影响因素权重难以掌握，专家的经验占一定成分。

151 广西甄别高危县控制麻疹效果评价 ——广西壮族自治区1982-2005年麻疹发病情况
甄别预测

152 MSS敏感性提高 －1999-2002年MMS与NNDRS系统之间的差异性

153 MSS特异度提高 －项目省麻疹实验室诊断结果
2002年主要指标 山东 河南 安徽 合计 报告病例数 2,191 3,349 3,555 9,095 调查％ 99.8% 84.8% 99.5% 94.1% 麻疹ELISA结果％ 88.2% 66.8% 82.6% 78.1% 麻疹 IgM+ 30.1% 52.6% 33.3% 41.4% 风疹 IgM+ 49.4% －

154 通过监测能够发现免疫薄弱地区 山东 河南 安徽

155 麻疹疫苗强化免疫效果评价 麻疹疫苗强化免疫 资料来源：法定传染病报告系统

156 2002年麻疹病例的年龄别发病率

157 贵州省麻疹疫苗强化免疫活动 时间 －2003年10月8－18日、2003年11月1－15日 －2004年11月10－25日 地点
－黔南州龙里县、黔南州其他11县 －其他8地区 目标儿童范围： －8月龄－6岁 －7岁－13以下在校小学生和辍学儿童 任务指标 －以县为单位农村和社区内8个月－6岁儿童麻疹疫苗免疫接种率≥95%； －以县为单位小学在校儿童（ <13岁）麻疹疫苗查漏补种活动接种率≥95%； －以县为单位7－12岁辍学儿童麻疹疫苗查漏补种活动接种率≥95％

158 贵州省麻疹疫苗强化免疫阶段性效果 麻疹疫苗强化免疫 资料来源：法定传染病监测系统

159 麻疹疫苗强化免疫小结 社会动员、培训和物流是前提 目标人群根据各地流行病学监测的资料 尽可能在较大范围内开展，以实现在大范围内阻断病毒传播
时间是麻疹低发病率季节，且接种须在较短的时间内，如15天内完成内完成 接种率>95% 针对可能发生的免疫接种后副反应事件（AEFI）做好准备。

160 加强常规免疫服务 －第一针和第二针麻疹疫苗的接种率> 90% 麻疹疫苗第二针程序调整到18-24月龄 加强入托、入学查验接种证制度
为实现2012年在部分省份消除麻疹策略-1 加强常规免疫服务 －第一针和第二针麻疹疫苗的接种率> 90% 麻疹疫苗第二针程序调整到18-24月龄 加强入托、入学查验接种证制度 加强麻疹监测 目标儿童麻疹疫苗强化免疫的接种率 >95%

161 为实现2012年在部分省份消除麻疹策略-2 对于有大量流动人口的省份，需要针对流动人口中8月龄－15岁儿童开展麻疹疫苗强化免疫
地区 加强常规免疫服务 强化免疫服务 入托入学查验接种证制度 加强常规 加强监测 7-15学龄儿童强化免疫 8月龄-15岁儿童强化免疫 8月龄-4岁儿童后续强化免疫 A ü B C D 对于有大量流动人口的省份，需要针对流动人口中8月龄－15岁儿童开展麻疹疫苗强化免疫

162 结论和建议-1 不同的策略在不同的环境下有效 不需要每年开展强化免疫“运动” 麻疹传染性更强 暴发控制不太奏效
切断麻疹传播与消除脊髓灰质炎不同 不同的策略在不同的环境下有效 不需要每年开展强化免疫“运动” 麻疹传染性更强 暴发控制不太奏效

163 结论和建议-2 加强第一剂次和第二剂次疫苗的接种 重点是：未登记和流动人口
在中国麻疹传播是可以切断的 加强第一剂次和第二剂次疫苗的接种 重点是：未登记和流动人口 改进目前常规免疫的报告方法，必须在了解漏报前提下，监测第一剂次和第二剂次的免疫覆盖率

164 结论和建议-3 在18-24月龄（和DTP） 通过入托入学查验接种证确保免疫接种水平>95% 对在校儿童进行一次免疫接种
如果第一剂次和第二剂次免疫覆盖率保持高水平，重复（“维持”）强化免疫是不必要的。

165 结论和建议-4 加强监测、调查和实验室工作 - 监测的信息需要定期发布 - 提高流行病学调查质量：例如免疫史信息部分
- 当病例数控制在非常低水平时，建议实施疾病传播链的调查方式 - 国家实验室推荐诊断试剂，提高网络运作的质量

166 特别说明 姓 名 Email 雷 杰 leijieatepi@vip.sina.com 罗会明 hmluo@vip.sina.com 李 群
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