Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
糖 尿 病 中国医科大学附属第一医院内分泌科 孟 馨
2
糖尿病酮症酸中毒 与 高渗性非酮症糖尿病昏迷
3
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是各种诱因使体内胰岛素缺乏加重,胰岛素拮抗激素增加,使糖和脂肪代谢紊乱加重,以高血糖,高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征.是糖尿病的急性并发症.
ß-羟丁酸 丙酮 乙酰乙酸统称酮体.
4
发病前常有诱因,如感染,胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减量,饮食不当,胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用, 应激情况 如外伤、手术、心脑血管病变等.
患者烦渴多尿，极度乏力，食欲不振,恶心、呕吐， 有腹痛但无固定压痛、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大可有烂苹果味.后期尿少。 皮肤于燥,血压下降, 神志恍惚，终至昏迷。
5
实验室检查 高血糖：血糖多在16—33. 4毫摩尔 /升，若大于33.4毫摩尔/升，要警惕高渗性昏迷。 尿糖强阳性。
酮体：血酮定性强阳性，定量多大于5毫摩尔/升；尿酮体呈阳性。
6
实验室检查 酸中毒：血pH值和二氧化碳结合力（CO2CP）减低。临床上当病人血PH值≤7.1或CO2CP＜10毫摩尔/升时为重度酸中毒，血PH值 或CO2CP 10-15毫摩尔/ 升，为中度酸中毒，血PH值＞7.2或CO2CP15-20毫摩尔/升，为轻度酸中毒。 电解质改变：血钠、血钾可高，可低，可正常血氯，血磷，血镁可降低。 其他：血浆白细胞可增多，血肌肝，尿素氮可轻度升高。
7
目前主张小剂量胰岛素疗法，以每小时0. 1单位/kg 静脉滴注，一般使血糖每小时约降低4. 2-6
8
小剂量胰岛素疗法的优点是，输注胰岛素0. 1单位/公斤/小时，血中浓度可达120微单位/ml。该浓度可对酮体生成发挥最大的抑制效应，并能有效地降低血糖，可避免大剂量胰岛素治疗造成的低血糖反应和低血钾。
若治疗2小时后血糖无肯定下降，考虑患者存在胰岛素抵抗,剂量可加倍使用
9
补液总量一般按病人体重的8%-10%计算，约 ml/日，应视脱水程度而定。补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1小时补液 ml，第2-4小时补液1000ml，第5-9小时补液1000 ml争取12小时内输入4000ml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血糖降至14毫摩尔/ 升以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8单位胰岛素。
10
一般不予纠酸,但当血pH降至7.1或 HCO3降至5.0毫摩尔以下,应予碳酸氢钠纠酸。
见尿补钾。 血钾恢复正常后，仍应酌情补钾1周左右。 高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称为高渗透性昏迷）是糖尿病严重的急性合并症，是因高血糖引起血浆高渗透压，严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征。特点是血糖极高而没有明显的酮症酸中毒.本病大多发生于老年患者,好发年龄为 50-70岁,约2/3的病人发病前不知有糖尿病史,或有糖尿病史者糖尿病症状也较轻。
11
一般均有明显诱发因素 感染，高热，严重烧伤，手术，外伤，脑血管意外是最常见的诱因。 导致血容量减少的疾病或用药、 如腹泻、呕吐、利尿剂、甘露醇。 前驱期表现为口渴，多尿和倦怠无力，反应迟钝，表情淡漠， 如得不到及时治疗，会出现严重脱水表现，皮肤干燥，唇肤干裂，血压下降，心跳加速，休克。神经系统表现有不同程度意识障碍，昏迷，可有一过性偏瘫，癫痫发作。
12
实验室检查 血糖多在33. 3-66. 6毫摩尔/升(600-1200mg). 血酮体阴性. 血钠＞145毫摩尔/升. 血浆渗透压升高。.
尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性.
13
治疗原则 最重要的就是补液. 低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压，但血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿，并有可能出现溶血反应，故主张先输等渗氯化钠溶液，即生现盐水 ml，以后可根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。 如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。
14
在输注生理盐水后，血浆渗透压＞350毫当量/升，血钠＞155毫摩尔/升，可考虑输注0
在输注生理盐水后，血浆渗透压＞350毫当量/升，血钠＞155毫摩尔/升，可考虑输注0.45 %氯化钠低渗溶液，不宜过多过快，间断使用总量不超过1000ml。当血浆渗透压降至330毫当量/升时，再改输等渗溶液。 补液速度应先快后慢，头4小时补液量约占失水量的1/3，一般要求头2小时输 ml头12小时输总量的1/2加上当日尿量，其余在24小时内输入。
15
胃肠道补液也是重要的治疗手段. 本病多发生于老年人，发病前往往有多脏器功能不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性，生理盐水补充过度又将加重高渗，引起高氯性酸中毒，大量补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。因此可通过胃管注入温白开水补液，每小时 ml，4小时后酌情延长注入时间或减量，胃管补液量可占全日补液量1/3-2/5
16
胰岛素的用法基本同糖尿病酮症酸中毒，即小剂量胰岛素疗法，所需胰岛素比糖尿病酮症酸中毒 （DKA）小。高血糖是维护病人血
量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。降糖速度太快又可使血管内渗透压下降过快，形成脑水肿。 补钾：与糖尿病酮症酸中毒相同。
17
谢 谢
Similar presentations
