注意力缺陷過動症 新竹教育大學特殊教育學系 孟瑛如 教授.

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1 注意力缺陷過動症 新竹教育大學特殊教育學系 孟瑛如 教授

2 定義 Barkley（1990）提出注意力缺陷過動症（Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）的定義：「注意力缺陷過動症是一種發展性的異常，主要特徵是發展性的、不適當的不專注、過動和衝動之特徵。這通常出現於童年早期階段，是慢性長期的，這問題並不是由於神經生理、感官、語言、動作障礙、智能障礙或是嚴重情緒困擾所直接造成，而這些症狀多會造成遵守規則行為或維持固定表現上的相關困難。」（引自洪儷瑜，民87）。

3 成因 生理因素 環境因素 心理因素 遺傳學方面 週產期的併發症與懷孕期間時所受到的傷害 都市化程度越來越高 居住環境品質不佳
人與人的競爭壓力越來越厲害等 心理因素 因為本身症狀的問題，會使他們覺得自己各方面都不如人。因而容易有憂鬱的情緒或向外攻擊的傾向。慢慢的過動兒本身會發長出各種補償心裡

4 特徵 Barkley（1990）針對ADHD的症狀提出五項特徵，如下： 1.不專注 2.行為抑制困難 3.過動 4.規則行為習得缺陷
5.成就表現不穩定

5 鑑定標準 （DSM-IV） A.符合 （1）或（2）
（1）九項注意力不足症狀中至少六項，且持續六個月以上，有適不良現象，且其表現未達應有之發展階段 （a）常忽略細節，在學校功課、或其他活動中粗心犯錯 （b）做作業或遊戲時不能持久、專心 （c）常常聽而不聞 （d）常常不聽從指示，而無法完成學校功課、雜物或該做的事（分因對抗行為或聽不懂指示） 注意力不足／分心

6 鑑定標準 （DSM-IV） （e）對於完成需要按照順序或多步驟的工作或活動有困難
（f）常常逃避或非常討厭需要持續專心的事物（例如：學校作業、家事等） （g）常弄丟東西（例如：玩具、家庭聯絡簿、鉛筆、課本、用具等） （h）容易分心 （i）健忘 注意力不足／分心

7 鑑定標準 （DSM-IV） 或者（2）九項過動/衝動症狀中至少六項，且持續六個月以上，有適應不良現象，其表現未達應有之發展階段
（a）在座位上常手腳動來動去或身體扭動 （b）坐不住 （c）常常過度的跑來跑去或爬上爬下 （d）很難好好的玩或上課安靜聽講 （e）沒有辦法持續做一件事而換來換去 （f）多話 過 動

8 鑑定標準 （DSM-IV） （g）常常在問題尚未講完時就搶著說答案 （h）在需輪流的團體活動或遊戲中不能等待 （i）常常干擾或侵犯別人
衝 動

9 鑑定標準 （DSM-IV） B.發病年齡在七歲以前 C.廣泛發生於兩種或兩種以上的場合 D.明顯造成社會、學業、或職業功能受挫或障礙
E.這些症狀非發現於廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神病的病程，同時也不符合其他精神疾病的診斷。（例如：情感性疾患、焦慮症、解離症或人格違常）

10 編碼類型 綜合型：如過去六個月符合（A）-（1）和（A）-（2）之標準者

11 藥物治療-用藥新知 臨床上常用來治療的中樞神經興奮劑，包括：利他能（Ritalin）、安非他命（Amphetamine）以及賽樂特（Cylert）三種（洪儷瑜，民87） 。 刺激劑是治療過動症最常被使用的藥物，傳統用藥包括methylphenidate和混合型amphetamine鹽類 。 中央健保局乃將神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate HCl（如Concerta Extended Release Tablets 18mg、36mg）包含在全民健保的給付範圍內

12 治療原則 找出父母感到困擾問題 創造可選擇的解決方法 評估大家所選擇的答案 執行決定的計畫

13 用藥新知 從2004年10月1日起，中央健保局乃將神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate HCl（如Concerta Extended Release Tablets 18mg、36mg）包含在全民健保的給付範圍內 ，相關公告如下 ： 1.限使用於六歲（含）以上，依DSM或ICD標準診斷為注意力不全過動症患者。 2.限對現有藥物治療之副作用無法耐受，或經現有藥物治療一個月以上，療效不佳者使用，並需於病歷上記載使用理由。

14 藥物治療-常用藥物介紹 Ritalin（利他能）
Ritalin的劑量及效用 ：Ritalin可以控制住 過動或是過動症其他行為上的症狀，但是它並不能提高智能 。 Ritalin的副作用 ：包括：睡不著覺、胃口不好、胃痛、頭痛和頭暈、暫時性的生長比較慢、易怒、失眠，憂鬱、以及性格改變。

15 藥物治療-常用藥物介紹 Concerta（專司達）

16 藥物治療-常用藥物介紹 Concerta的不適用者 ：包括：顯著有焦慮、緊張或激動情緒者；對methylphenidate或其中成分過敏者；青光眼患者；妥瑞症者（Tourette's syndrome）或有相關家族史者；近期內有使用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）者；尤其更要注意的一點是應避免用於六歲以下的幼兒。

17 藥物治療-常用藥物介紹 Concerta的副作用 ：包括：可能會失眠、降低食慾、減輕體重、臉部抽筋、胃痛、頭痛與緊張，因此必須與醫師進行溝通以調整劑量。

18 藥物治療-常用藥物介紹 Ritalin與Concerta的比較 Ritalin Concerta 譯名 利他能 專司達 成份
中樞神經興奮劑Methylphenidate 效果 刺激腦部化學物質的分泌，藉以改善ADHD症狀。 刺激腦部化學物質的分泌，藉以改善ADHD症狀 時效 為短效型藥劑（約四小時），通常一天服用二至三次。 是長效型藥劑（約十二小時），一天服用一次。 副作用 藥效短、釋放速度快，產生的副作用較明顯（如：神情呆滯、心悸、嘔吐等）。 藥性較緩和，且不像Ritalin一天需服用多次，血中濃度會呈現忽高忽低變化，因此副作用較少。 方便性隱私性 一天服用多次，幾乎都得在外服藥，很難保有隱私性。 每天出門前服用一次即可，容易保有隱私性。 適用 對象 沒有長效需求的人。 方便分次吃藥，且不會經常忘記的人。 對Ritalin副作用能夠適應的人。 有長效需求的人。 經常忘記吃藥，或分次吃藥不方便的人。 無法適應Ritalin的副作用，改服Concerta獲得改善者。

19 藥物治療-常用藥物介紹 思銳膠囊（Strattera)
Atomoxetine的劑量及效用：中樞神經興奮劑（臺灣只有Methylphenida，簡稱MPH），和Atomoxetine（ATX）是唯一通過美國食品藥物管理局許可用於治療ADHD的二類藥物。

20 藥物治療-常用藥物介紹 作用機轉是藉由抑制正腎上腺素的再吸收，一天只要吃一顆藥，就可以發揮全天的藥效，增加服藥方便性，副作用也較小（李樹人，2007）。 Atomoxetine的副作用 ：主要副作用為胃口不好、想睡。ATX不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善（高淑芬，2007）。

21 藥物治療-常用藥物介紹 思銳膠囊劑型: 10mg/18mg/25mg/40mg/60mg 使用方法: 每日一次一劑, 建議睡前服用

22 藥物治療的原則 注意危險群 藥效之個別差異 藥物副作用的認識以及因應 監控藥物反應

23 藥物治療的原則-其他注意事項 孩子用藥的心理輔導 服用藥物時間的長短 藥物濫用的問題 學校與家長的配合

24 行為管理 行為管理技術的運用 顏色版的使用（color chart） 大事件得分（Big deal point）
事件賠償處理（Task system） 隔離（Time-out）

25 行為管理 逐步養成（shaping） 逐步養成的方法算是改善行為前事項與增強原理合併運用的例子，其主要先將兒童的目標行為分成幾個一連串的行為與細節，再配合增強原理，逐步的訓練孩子照著規範一步一步進行。

26 行為管理 放鬆訓練（relaxation）
對於衝動與容易焦慮的ADHD兒童而言，適當的放鬆訓練可以讓他們達到心理上的平靜。因此，教導ADHD兒童時，可利用肌肉放鬆訓練或一些輕鬆休閒的活動來幫助他們，例如每天聽一小段音樂、靜坐、或從事靜態不出聲的活動。

27 教養原則 運用即時的回饋 在處罰之前先訓練孩子的動機 運用頻繁的鼓勵 要有一致性 家長對孩子的要求必須時間一致 情境的配合要一致
父母親在管教孩子的態度必須一致

28 教養原則 運用更大鼓勵 採取一個包容的觀點 學習原諒 找出解決問題的好方法 在問題產生之前，先停下來想一想，和孩子複習在家中談好的行為規則
提醒孩子若能遵守約定，便能獲得獎賞 提醒孩子，若不能遵守約定，會遭到怎樣的處罰