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痛经 目的要求 1·掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。 2·掌握痛经的应急处理。 3·熟悉痛经的病因病机。

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1 痛经 目的要求 1·掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。 2·掌握痛经的应急处理。 3·熟悉痛经的病因病机。

2 定义

3 痛经分原发性和继发性

4 中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节仅就原发性痛经进行阐述,继发性将在有关病种中进行介绍。

5 沿革 最早见于《金匮要略》“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见。”
《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉。” 《景岳全书·妇人规》“经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚。然实痛者多痛于未行之前,经通而痛自减;虚者多痛于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实。”

6 病因病机

7 气滞血瘀 寒凝血瘀 湿热瘀阻 素性抑郁愤怒伤肝 邪伏冲任 冲任不畅 胞脉壅滞 痛经 感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿 痛经缓解
经前经期 不通则痛 感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿 寒凝血瘀 气血下注 痛经缓解 冲任暂通 通则不痛 经后 湿热瘀阻 素体湿热内蕴 感受湿热 经水外泄

8 气血虚弱 肾气亏损 脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后 胞脉失养 冲任更虚 冲任不足 痛经 禀赋素弱 多产房劳 冲任气血渐充 痛经缓解
经后 不荣而痛 气血外泄 子宫暂虚 肾气亏损 禀赋素弱 多产房劳 冲任气血渐充 痛经缓解 荣则不痛 经前 气血下注

9 诊断要点 一、病史:有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史,或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。 二、临床表现(下页)
三、检查:妇科检查 辅助检查

10 妇科检查:功能性痛经盆腔器官无器质性病变。 辅助检查:B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管
二、临床表现 腹痛多发生在经前1~2天,行经第1天达高峰,可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感,严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后1~2天开始觉腹痛或腰腹痛者。 三、检查: 妇科检查:功能性痛经盆腔器官无器质性病变。 辅助检查:B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管 碘油造影。

11 鉴别诊断 一、异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时,则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史,有妊娠临床表现,B超检查宫腔内未见孕囊,HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液;内出血严重时,患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血,但无妊娠临床表现。

12 鉴别诊断 二、与急性阑尾炎(肠痈腹痛)相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛,可与痛经混淆。
肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛,可伴有发热、白细胞增高,麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。

13 鉴别诊断 三、胎动不安 胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时,应与痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现,小腹痛轻、阴道出血量少于经量,可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性;B超检查可见孕囊在宫腔内,胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显,出血量较多如月经量,且无妊娠临床表现。

14 鉴别诊断 四、堕胎、小产 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现,小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧,阴道出血量由少渐增多,可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞;或胚胎排出后,子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。

15 鉴别诊断 五、与黄体破裂的腹痛鉴别 黄体多发生在经前即黄体期晚期,若伴有阴道出血时易与痛经混淆。
黄体破裂多突然发生下腹疼痛,呈绞痛样;妇科检查时一侧附件有压痛,B超可见一侧附件有低无声区,后穹窿穿刺可抽出不凝血;必要时可行MRI 、CT检查。

16 辨证论治 本病属妇科痛证,腹痛为主症,辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。

17 辨证要点 临床上痛经以实证居多,虚证较少。 根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛多属实证 月经将净或经后疼痛多属虚证
根据疼痛的部位察病位在肝在肾,在气在血 痛在少腹一侧或双侧多属气滞,病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾 详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证 灼痛得热反剧——热证 冷痛得热减轻——寒证 痛甚于胀,持续作痛——血瘀 胀甚于痛,时痛时止——气滞 临床上痛经以实证居多,虚证较少。

18 治疗原则 常见证型有: 本病病位在子宫、冲任,变化在气血,治疗以调理子宫、冲任气血为主 ,遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。
本病病位在子宫、冲任,变化在气血,治疗以调理子宫、冲任气血为主 ,遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。 治疗分两步: 经期调血止痛以治标,及时控制缓解疼痛 平时辨证求因而治本 常见证型有: 气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、 肾气亏损

19 一、气滞血瘀 主症:经前或经期小腹胀痛拒按;经血量 少,行而不畅,血色紫黯有块 ,块下则痛减 + 气滞血瘀证 舌脉:舌质紫黯或有瘀点,脉弦。 治法:理气行滞,化瘀止痛 方药:膈下逐瘀汤(《医林改错》)或痛经方 红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索

20 兼肝郁气滞化热者,加栀子、黄柏、 夏枯草;
兼肝气犯胃者,加吴茱萸、法半夏、陈皮。

21 二、寒凝血瘀 主症:经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减 ; 月经或见推后,量少,经色黯+ 寒实证 舌脉:舌黯,苔白,脉沉紧。
治法:温经散寒,化瘀止痛 方药:少腹逐瘀汤(《医林改错》) 或温经散寒汤。 肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍 蒲黄 五灵脂 延胡索 没药

22 三、湿热瘀阻 主症:经前或经期小腹疼痛或胀痛不适,有灼 热感,或痛连腰骶,或平时小腹疼痛,经前加剧;经血量多或经期长,色黯红,质稠或夹较多黏液;素带下量多,色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证 舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数。 治法:清热除湿,化瘀止痛 方药:清热调血汤(《古今医鉴》)加车前子、苡仁、 败酱草或银甲丸。 生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 牡丹皮 黄连 香附 莪术 延胡索

23 主症:经期或经后小腹隐隐作痛,喜按或小腹及阴部空坠不适;月经量少,色淡、质清稀+ 气血虚证
四、气血虚弱 主症:经期或经后小腹隐隐作痛,喜按或小腹及阴部空坠不适;月经量少,色淡、质清稀+ 气血虚证 舌脉:舌质淡,脉细无力。 治法:益气养血,调经止痛 方药:圣愈汤(《医宗金鉴》)或黄芪建中汤 或养血和血汤。 党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地

24 主症:经期或经后1~2天小腹绵绵作痛,伴腰骶酸痛; 经色黯淡,量少质稀薄;+ 肾气亏损证
五、肾气亏损 主症:经期或经后1~2天小腹绵绵作痛,伴腰骶酸痛; 经色黯淡,量少质稀薄;+ 肾气亏损证 舌脉:舌质淡红,苔薄,脉沉细。 治法:补肾益精,养血止痛 方药:益肾调经汤(《中医妇科治疗学》) 或调肝汤(《傅青主女科》) 巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地 白芍 益母草

25 急症处理 1、田七痛经胶囊 3~6粒 Tid。 2、痛经丸 6~9克,日1~2次,临经时服用。
2、痛经丸 6~9克,日1~2次,临经时服用。 3、麝香痛经膏 穴位外贴,取穴:气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴,每次选1~2穴,每穴一片,1~3天更换。

26 4、阿托品、654-2等解痉剂肌注。也可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬(芬必得)400mg ,每日4次,或酮洛芬25~50mg,每日4次。
5、针灸 体针: 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针:子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。

27 转归与预后 功能性痛经预后良好 预防与调护 1、注意经期、产后卫生,减少痛经发生。经期保暖,避免受寒;保持心情愉快,气机畅达,经血流畅;注意调摄,免为外邪所伤;不可过用寒凉或滋腻的药物,生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。

28 小结 痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病,多见于青春期患者。
痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关,其病机有虚证、实证不同,实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅,“不通则痛”;虚证因冲任气血不足,胞脉、子宫失养,“不荣而痛”。 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据,临证时应结合有关检查,排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时,经时辨证止痛以治标,非经时审因辨证以治本;急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。

29 多谢!


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