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经食道超声（TEE） 在心血管手术中的应用
赵晓琴 MD 北京阜外心血管病医院，麻醉科
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大陆心血管手术 围术期循环监测 心电图 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、 心排血量等）
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大陆外的心血管手术 围术期循环监测 心电图 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、 心排血量等）
TEE（25年历史）
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TEE正在成为 监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具
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TEE在心血管术中的应用 明确和纠正术前诊断 手术及治疗方案选择 判断手术效果 有创监测的放置和定位 指导杂交技术手术(如ASD封堵)
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TEE在心血管术中的作用 诊断心肌缺血 预测心肌存活率 诊断血液动力学不稳定的原因 诊断瓣膜病变和其它心脏结构改变
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围手术期运用TEE指针 术中I类适应症： 1. 术中急性、持续性、威胁生命的血液动力学扰乱而心室功能不明确且治疗无效。 ICU I类适应症：
1. 血液动力学不稳定患者。 在ICU，38%病人使用PAC，这些病人中使 用TEE后63%病人的治疗发生了改变。 Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:
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TEE 诊断血液动力学不稳定原因
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血液动力学不稳定的因素 前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常 心肌缺血 心脏瓣膜异常 左室流出道梗阻 心脏结构改变 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口
心包积液与填塞 肺栓塞与其它栓塞源
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估计前负荷 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法
Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87 测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应 （SV 和CO增高） Tousignant CP, Anesth analg 2000;90: Swenson J, Anesth Analg 1996;83:
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PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小 Thys DM, Anesthesiology 1987; 67: CVP和PCWP与各自的心室容量或LV SV无关 Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32: CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应 Michard F, Chest 2002; 121:
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EF，FS，FAC ，SV，CO，Descent of base
评估心脏整体收缩功能 EF，FS，FAC ，SV，CO，Descent of base ( >0.8cm ) 实时肉眼评估左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确 Rich S, Am Heart J 1982;104: LVEF = FAC × 100 与核素血管造影及闪烁显像的EF 密切相关 Chements FM, Br J Anarsth 1990; 64; Urbnowicz JH, Anesth 1990; 72: LVEF = 8.2 ×（average peak mitral annular velocity）+ 3% FS = (LVED – LVES) / LVED FAC =(LVEDA – LVESA) / LVEDA SV = CSA × TVI； CO = SV × HR
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评估心室舒张功能—左室充盈 多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E与A波。 ( IVRT，DT）。受前负荷影响
组织多普勒（TDI）分析二尖瓣环流速：E´与A´波 区别三种舒张功能损害形式：舒张损害型，限制充盈型与假性正常型——图 LV充盈压 = E/E´ + 4 彩色 M-mode 跨二尖瓣传播流速(Vp)评价左室舒张功能（图）: 三种形式的舒张功能损害， Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。 LVEDP = DBP - 4(VAI end) ²
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计算左房压：LAP=SBP–4(VMR) ²
评估心室舒张功能—左房充盈 评价左房充盈：肺静脉血流的D、S和A波。 计算左房压：LAP=SBP–4(VMR) ²
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TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法 Nishimura RA, TajikJA
TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法 Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18
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评估局部心功能 左室局部心功能： 将左室分16个段面 按5分制评估局部心肌收缩功能 诊断心肌缺血
心肌缺血时，局部室壁运动异常（RWMA）比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。
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50例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅6例ECG出现缺血改变，且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗，这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。 Smith JS, Circulation 1985; 72: 例CABG病人TEE诊断14例心肌缺血，其中10例ECG出现缺血改变，而PCWP增高3mm Hg提示心肌缺血的敏感性仅33%，阳性预测率只有16%。 Van Daele ME, Circulation 1990; 81:
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诊断心肌缺血 心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗，同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。
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了解后负荷 SVR= ((MAP-CVP)/CO)80 PASP=4(VTR)² + CVP
PADP=4(V late PI) ² +CVP PAPmean=4(V early PI) ²+CVP
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心房粘液瘤阻塞瓣膜口 麻醉诱导期间和诱导后导致血压 下降的主要原因 TEE是术中唯一的诊断手段
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左室流出道梗阻 高血压可导致左室肥厚，室间隔增厚可导致LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并导致MI，血压明显下降，此时禁止使用增加心肌收缩力的药物，以防BP进一步减小及病情恶化。 TEE是术中唯一诊断工具，它对正确处理病人起到决定性作用。
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心脏结构改变 先心病畸形矫正不满意（右室流出道疏通不满意) VSD修补导致主动脉瓣损害，出现AI
LVOT梗阻手术，过度切除室间隔，导致VSD LVOT梗阻手术SAM征未消除 MVP后出现SAM征
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肺栓塞和气栓等 冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一，尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况 肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。 TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。 Kline JA, Ann Emerg Med 2000; 35:18-180 The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 260:
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心脏瓣膜异常 卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的 常见瓣膜原因 由于呼吸机和引流管的影响，胸前超 声诊断受限，TEE成为最好的诊断方法，
尤其伴有左心耳血栓时。
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心包填塞 术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一 TEE明确诊断
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主动脉夹层 是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见 原因之一 TEE是紧急诊断主动脉夹层的手段
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并发症 很少 严重吞咽痛 气管插管异位 上消化道出血 牙损伤 食道穿孔
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TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用，使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案的选择
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总结 无创监测方法、安全、放入快速 能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息 得到PAC无法了解的其它信息 更全面地评估血液动力学
TEE 无创监测方法、安全、放入快速 能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息 得到PAC无法了解的其它信息 更全面地评估血液动力学 评估心脏结构
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