缺血性脑卒中的亚型分析.

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1 缺血性脑卒中的亚型分析

2 在整个卒中人群中，缺血性卒中占很大比例。对每一个患者个体而言，由于在起病原因、临床表现等方面的不同，患者应该得到更加个体化的医疗支持，也就是说患者的治疗康复方案应该是因人而异的；对社会群体而言，了解不同类型脑卒中在人群中的发病率，对于有针对性地开展预防工作也具有重要意义。

3 TOAST 分型法 TOAST分型法是Trial of Org in Acute Stroke Treatment（急性卒中治疗Org10172试验）的英文缩写，该试验是一个以观察低分子肝素(Org10172)治疗急性缺血性卒中的安全性及其有效性为目的的，多中心随机、双盲、对照研究。这种方法侧重于从病因学角度对缺血性卒中进行分型研究，它已逐步成为一种公认的有效的分型标准。 .

4 1) 心源性脑栓塞(Cardioembolism) ：
这一类别包括由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞：卒中发作前4周内的心肌梗塞；充血性心力衰竭 ；通过临床检查、超声心动图或尸体解剖发现的冠状动脉狭窄；心房纤颤；心房扑动；人工心脏瓣膜；冠脉造影或超声心动图确认的心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成；心电监测确认的病窦综合征；超声心动图确认的心室壁运动不能和心室壁运动功能减退。 在TOAST分型法中，列出了造成心源性栓子的高度、中度危险因素。

5 高度危险的栓子来源 机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 心房纤颤 病态窦房结综合征 4周之内的心肌梗塞 左心房或左心耳血栓 左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房粘液瘤 感染性心内膜炎

6 中度危险的栓子来源 二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴心房纤颤 心房间隔缺损 卵圆孔未闭 心房扑动 单独出现的心房纤颤 生物心脏瓣膜
非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退 4周之后，6个月之内的心肌梗塞

7 2）大动脉粥样硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis)： 这一类别要求颈动脉超声波扫描或多普勒扫描确认颈内动脉闭塞或狭窄达到血管横截面面积的50%，通过血管造影或MRA发现的颈动脉、大脑前、中、后动脉、椎基底动脉狭窄达到血管横截面面积的50%。

8 （腔隙性脑梗塞 Small-artery occlusion Lacunar SAA ）： 具备以下三项标准之一者即可确诊：
3）小动脉卒中 （腔隙性脑梗塞 Small-artery occlusion Lacunar SAA ）： 具备以下三项标准之一者即可确诊： （1）具有典型的腔隙性梗塞综合征，且影像学检查发现与临床表现相符的、最大径小于1.5cm的病灶的卒中。 （2）具有典型的腔隙性梗塞综合征，但影像学未发现相应病灶的卒中。 （3）具有非典型的腔隙性梗塞综合征，但影像学检查发现与临床表现相符的、最大径小于1.5cm的病灶的卒中。  

9 (Stroke of other demonstrated etiology)：
4）其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology)： 这一类别包括由其他明确原因引发的脑梗塞（高凝状态、血液系统疾病、吸食毒品等）。 5）原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology)： 这一类别包括不能归于以上类别的缺血性脑卒中。

10 以TOAST分型为基础开展的 缺血性卒中的病因学及流行病学 研究

11 以TOAST分型为基础开展的其他研究： TOAST分型方法已经在国际上得到广泛接受，以它作为缺血性脑卒中患者分组的依据，开展了许多针对缺血性卒中的相关研究，其中包括临床表现、转归、复发风险等方面，根据不同亚型在以上诸方面的不同特点，可以对不同患者给与更具针对性的临床治疗及康复指导。

12 大动脉粥样硬化性卒中患者的死亡率高于腔隙性梗塞患者；
心源性脑栓塞的复发率明显高于其他亚型；该亚型在卒中发作后一个月内的死亡率也高于其他亚型。

13 Chaturvedi和Adams通过对缺血性卒中患者在24小时自内不同时间段的发病率进行研究发现，早晨6:00-中午12:00是一个比较危险的时段，有25.7%的大动脉粥样硬化性卒中、30.5%的心源性脑栓塞和27.1%的其他原因或不明原因引发的缺血性卒中发生在这个时段。腔隙性脑梗塞在觉醒状态下发生率最高。

14 Eikelboom和Hankey证实，血清半胱氨酸水平升高与大动脉粥样硬化性卒中和腔隙性脑梗塞的发生具有密切的关系，而与心源性脑栓塞及其它类型的缺血性卒中无关。他们就此提出一个假设，血清半胱氨酸水平升高可能大动脉粥样硬化性卒中和腔隙性脑梗塞的发病的危险因素。

15 Bruno和Biller利用TOAST分型法将一组缺血性卒中患者分为腔隙性脑梗塞和非腔隙性脑梗塞（包括其他四个亚型）两类，观察血糖水平对缺血性卒中临床症状演变的影响。结果发现：在非腔隙脑梗塞类患者中，较高的血糖水平会给临床症状的演变带来负面影响，而在腔隙性脑梗塞类患者中，这种影响并不明显。这就提示，积极有效地控制非腔隙性脑梗塞患者的血糖水平，将有利于其临床症状的演变。

16 Adams和Davis采取了一种不同的方法研究不同亚型患者的临床症状演变，他们以NIH (National Institutes of Health) 卒中评分量表为依据对缺血性卒中患者进行评分，并将评分结果与患者实际临床症状演变进行比较，结果显示：腔隙性脑梗塞患者的临床症状演变与NIH评分结果无明显关系；而在其他亚型，NIH评分结果与临床症状演变存在密切关系。

17 OCSP缺血性脑卒中分型法 OCSP是Oxfordshire Community Stroke Project(牛津郡社区卒中计划)的英文缩写，根据OCSP所采用的分型方法以患者的临床表现为基础，将缺血性脑卒中分为四个临床亚型，这些亚型的死亡率、复发率和致残率都不相同。OCSP分型法不仅用于临床检查，而且于对提高临床治疗的针对性具有重要意义。

18 (Lacunar infarcts LACI)：
腔隙性脑梗塞 (Lacunar infarcts LACI)：　 这型患者表现为单纯运动性卒中、单纯感觉性卒中、感觉－运动性卒中和共济失调性偏瘫。

19 (Total anterior circulation infarcts TACI)：
2) 完全前循环梗塞 (Total anterior circulation infarcts TACI)： 这型患者表现为出现完全前循环梗塞综合征，该综合征有以下三组症状组成： 1)高级脑功能障碍（如失语、计算功能障碍等）; 2)同侧视野缺损; 3)单侧运动或感觉功能障碍，或面部、上肢、下肢三个区域之中两个区域以上的运动感觉功能障碍。如果患者的意识水平受损，以至常规高级脑功能检查或视野检查不能完成时，一种功能缺损即可确诊。

20 (Partial anterior circulation infarcts PACI)：
3) 部分前循环梗塞 (Partial anterior circulation infarcts PACI)： 这型患者分以下三种情况： 具有完全前循环梗塞综合征三组症状中的任意两组症状； 2)单纯的高级脑功能障碍； 3)比腔隙性脑梗塞局限的运动／感觉功能障碍。（如症状限制于单肢、面部和手而不是整个上肢）。

21 (Posterior circulation infarcts POCI)：
4) 后循环梗塞 (Posterior circulation infarcts POCI)： 这型患者表现为以下任意症状：同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和／或感觉功能障碍；双侧肢体运动和／或感觉功能障碍；双眼协同运动功能障；不伴有同侧长束功能损害的小脑功能障碍；单独出现的同侧视野缺损。

22 缺血性卒中OCSP亚型构成比及复发率（Bamford）
LACI TACI PACI POCI 总体(%) 25 17 34 24 男性(%) 20 19 35 26 女性(%) 30 15 33 22 复发率(%) 9 6

23 该组中所有死亡病例均出现在TACI和POCI两个亚型之中。 Bamford通过对病例的分析得到以下结论：1
该组中所有死亡病例均出现在TACI和POCI两个亚型之中。 Bamford通过对病例的分析得到以下结论：1.TACI型患者转归不佳且死亡率高，死亡的原因是前循环梗塞造成的神经系统后遗症状；2.PACI型患者较其他亚型的早期复发率高，这将导致继发性神经系统功能损害；3.LACI型患者的死亡率和致残率均较低，有必要对该型患者进行积极的预防性治疗，以避免其演变成其他亚型的卒中；4.POCI型患者有相当部分死于脑干功能障碍，对这类住院患者要仔细观察病情变化，另外，这个亚型患者的复发率也较高。

24 Mead和Shingler对305例缺血性卒中住院病人进行了颈动脉多普勒超声扫描，结果发现，在TACI组，同侧颈动脉闭塞的发生率为25%，在PACI组为11%；同侧颈动脉严重狭窄的发生率在TACI组为4%，在PACI组为16%。统计学分析证明，TACI组和PACI组的颈动脉疾病发生率明显高于其他两个亚型。颈动脉疾病是TACI型和PACI型缺血性卒中的重要病因。PACI型患者应该尽早行颈动脉影像学检查，以期发现较严重的颈动脉疾病，并进行颈动脉内膜剥脱术。

25 Mead和Wardlaw进一步应用彩色经颅多普勒扫描技术（TCD）对不同亚型缺血性卒中病人的颅内动脉异常进行研究，结果显示：大脑中动脉异常的发生率在TACI组为55%，在PACI组为29%，明显高于其他两个亚型。基底动脉的异常率在PACI组为7%，在其他三个亚型为1%，其差异具有明显的统计学意义；椎动脉异常率在PACI组为17%，在其他三个亚型为6%，其差异也具有明显的统计学意义。Mead等人认为：颅内动脉异常与OCSP临床亚型有关，这可能使不同亚型的患者得到以动脉病理改变为依据的新的治疗方法。  

26 在颅脑损伤和颅内出血后，在脂蛋白E(ApoE)水平的增高是预后不佳的标志之一，在McCarron和Muir的研究中，OCSP个亚型间ApoE等位基因的出现率无明显差异。且各亚型的临床症状演变与ApoE等位基因的表达无关。Catto的研究经一步证明，ApoE与缺血性卒中各亚型的死亡率无关。所以ApoE尚不能认为是标志缺血性卒中预后的一项指标。

27 OCSP分型法对于预测不同亚型的缺血性卒中患者在急性期可能出现并发症，具有很大帮助。
Pinto等人的研究显示： 发热和泌尿系统感染是TACI亚型最常见并发症； 排便依赖在TACI型发生率较高

28 Wroe和Sandercock研究了卒中发作率在24之内不同时段的变化，在对结果进行了统计学分析之后，得出的结论是：缺血性卒中在觉醒状态下的发病率明显高于在睡眠状态下的发病率，两者的差异具有明显的统计学意义（p<0.001）。而造成这种差异的原因尚有待进一步研究。

29 OCSP分型法与TOAST分型法的区别与联系

30 分型依据不同：OCSP以缺血性卒中患者的症状为分型依据，TOAST 以患者的病因为分型依据。

31 3. 临床意义不同：TOAST可以作为筛查缺血性卒中危险因素的依据；而OCSP主要用来指导医生在最短的时间内给与缺血性卒中患者最具针对性的治疗措施。在Heuschmann等人进行的研究中，两个神经科医师使用OCSP和TOAST分型标准分别对同一组20例缺血性卒中患者进行分型，并比较其分型结果的信度，通过数据分析显示，针对同一组患者，OCSP分型方法的信度值κ＝0.56，而TOAST分型方法的信度值κ＝0.65。由此可见TOAST比OCSP具更高的信度，而OCSP在卒中发作早期，具有更高的实用性和可行性。

32 OCSP分型法与TOAST分型法的联系：
Tei等人对一组缺血性卒中患者分别进行OCSP和TOAST分型，将同一组患者的临床症状诊断与病因学诊断进行对比，结果显示：75%的TACI型患者被归入了TOAST的心源性脑栓塞亚型；PACI型患者中，心源性脑栓塞和大动脉粥样硬化性卒中的比例相同；只有60%的LACI在TOAST中被诊断为腔隙性梗塞，而21%被诊断为大动脉粥样硬化性卒中。Tei认为TACI和PACI两个亚型的病因是可以通过卒中亚型分析而初步预测的，预测POCI的病因比较困难，一部分LACI的病因是大动脉粥样硬化。

33 （International Classification of Diseases ICD）
国际疾病分类 （International Classification of Diseases　ICD）

34 (1) ICD-9 国际疾病分类是由世界卫生组织公布的一种系统的疾病分类系统，它广泛应用于统计国家的疾病死亡率及发病率。该分类法每十年修订一次，目前得到广泛应用的是于1979年1月1日生效的第九版，简称ICD-9。ICD-9的涵盖范围包括了人类医学研究所有可以诊断的疾病，缺血性卒中被归于循环系统疾病。具体分型情况及国际疾病分类编码如下：

35 433：入脑前动脉闭塞或狭窄： 434：大脑动脉闭塞：
包括基底动脉、椎动脉、颈动脉的狭窄、血栓形成或栓塞。 434：大脑动脉闭塞： 大脑动脉闭塞，包括到脑中动脉干、豆纹动脉、大脑中动脉皮层支、大脑前动脉、大脑后动脉、丘脑穿通动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉、其它小的或末梢分枝。　

36 435：短暂性脑缺血发作： 436：急性单原因不明的脑血管病; 437：其他原因不明确的脑血管病：
持续时间少于24小时的局灶性神经系统缺血性症状和体征。 436：急性单原因不明的脑血管病; 437：其他原因不明确的脑血管病： 大脑动脉粥样硬化症、高血压脑病、大脑动脉瘤等。

37 (2) ICD-10 ICD-10于在1990年生效。它采用了区别于ICD－9的字母数字编码方法，即以（A00－Z99）取代了（001－999）。这样做使得可用于分类的类目数大大增加，更多的疾病可以被融入ICD体系。在四位数水平通过十进制数字提供更详细的亚目。基于专科的ICD还在不改变“核心”分类的前提下，提供了第五位及以后的扩展用细目。全球计划于2005年从ICD-9到ICD-10升级工作。届时，ICD-10将成为国际间医学交流、教育和研究的一种重要工具

38 TOAST OCSP ICD