醫療糾紛之刑事責任 醫師之說明義務 醫師之親自診斷義務

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1 醫療糾紛之刑事責任 醫師之說明義務 醫師之親自診斷義務
醫療糾紛之刑事責任 醫師之說明義務 醫師之親自診斷義務 楊智傑

2 刑法第276條（過失致人於死罪） 　　因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。 　　從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。

3 刑法第284條（過失傷害罪）【告訴乃論】 　　因過失傷害人者，處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 　　從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。

4 業務上正當行為 刑法第22條（業務上正當行為） 　　業務上之正當行為，不罰。

5 刑法第14條（有認識之過失與無認識之過失） 　　行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。 　　行為人對於構成犯罪之事實，雖預見其能發生而確信其不發生者，以過失論。

6 刑法第15條（不作為犯） 　　對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。 　　因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務。

7 醫師法第12條之1（告知之義務） 　　醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

8 醫療法第81條（醫療機構之告知義務） 　　醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

9 臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十四年度重上更(二)字第二七八號
自訴人乙之妻郭王月春於民國 (下同)85年9月4日至8日間，在台南市立醫院接受心導管檢查 因被告丁○未經告知郭王月春及其家屬實施心導管檢查之危險性即實施，致郭王月春因心導管檢查之併發症而死亡

10 又被告丁○○於對郭王月春實施心導管檢查後，在郭王月春之鼠蹊部傷口各壓置每包二公斤之砂袋各一個，因砂袋過重且沒有及時拿開，導致郭王月春股動脈栓塞並引發急性心肌梗塞而死亡。

11 而被告楊守義未及時將郭王月春右腳切除，且未及時將郭王月春送入加護病房，導致郭王月春病情持續惡化而死亡。
被告戊○○值班時未親自巡視病房，而以電話指示護士施予郭王月春舌下硝化甘油含片解緩症狀，違反醫師法第十一條「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑、或交付診斷書」之規定。

12 被告甲○○值班時，於家屬要求值班醫師診察時未到病房來診察，違反醫師法第11條「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑、或交付診斷書」之規定，
認被告丁○○、丙○○、戊○○、甲○○四人涉有刑法第276 條第2項業務過失致死之罪嫌云云。

13 醫療事故鑑定 按醫療行為乃高度專業之行為，法院判斷醫療過失之有無，除應本於經驗及論理法則外，尚須仰賴醫學專業鑑定為資料之判斷，
行政院衛生署醫事審議委員會 第86230號鑑定書 請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定

14 鑑定意見 根據文獻記載，心導管後併發動脈栓塞須要手術治療有1.6％，而急性動脈阻塞造成 下肢缺血壞死，應於六至八小時內進行手術治療。又心導管檢查手術併發死亡有0.14至0.20％，其死亡與冠狀動脈病變位置及程度有密切關係。左主幹病變之死亡率，依據文獻有0.76至1.07％，為一般導管檢查手術之四至八倍。

15 鑑定意見認為無醫療疏失 本例依據導管照像資料判定，左主幹及三條血管確俱有相當重度之粥狀硬化之變化，應具高度之死亡危險。本病例如就醫師處理經過及方式，包括使用一般常用沙包壓迫出血及隨後打開傷口，並使用藥物（PEG1及DEXTRE靜注），中間療程又有血壓及心跳監視，均為適當之處理方式，尚難認定有醫療疏失

16 最高法院見解 惟台灣高等法院檢察署法醫中心鑑定結果，既認本件心導管檢查術合併右側股動脈栓塞，係郭王月春之死亡原因之一，則被告等手術後之醫療處置有無過失？尤以被害人死亡原因之「急性心肌梗塞」與心導管檢查後合併引發之「右側股動脈栓塞」有無因果關係？而此一「動脈栓塞」與丁○○之施術有無關連，有無過失？均尚待切實查明。

17 鑑定之機能 再能否以行政院衛生署醫事審議委員會及台大醫院鑑定結果，認被告等均無過失責任，即謂上開法醫中心鑑定結果不足採？原判決未論敘證據取捨之理由；又鑑定之機能，僅在協助法院為資料之判斷，為調查證據之一種，惟鑑定意見之證明力如何，尚須由法院綜合全部調查所得資料予以判斷；上開行政院衛生署醫事審議委員會及台大醫院之鑑定結果，似僅對於醫療技術上之爭議為鑑定，似未涉及被告等醫療管理上之過失為鑑定，尤以丙○○延宕將被害人送加護病房，與被害人之死亡有無相當因果關係，更未置一詞，該鑑定能否作為本件判斷之依據？原判決未深入審究，亦有違誤。

18 醫師告知義務 自訴人質疑「被告丁○○於心導管檢查之前並未告知家屬

19 扣案病歷中附有85年9月3日「心導管檢查說明書」一紙，其上詳細載明：「心導管檢查可能會有合併症，這些合併症包括藥物過敏、靜脈炎、傷口血腫、心律不整、急性心肌梗塞、體動脈及肺動脈栓塞、心臟穿孔、中風，甚至死亡。然而死亡的比率低於千分之五。」對於心導管檢查可能產生之合併症已詳盡載明，而被害人及自訴人在閱覽該說明書之內容後始分別於立同意書人及見證人欄簽名，有該心導管檢查說明書附卷可稽，並為告訴人所不否認，

20 衡諸常情，心導管檢查乃對人體之侵襲性檢查，一般民眾對於其自身或家屬欲進行此類需經麻醉之檢查，應會慎重其事，若非術前與醫師溝通經醫師告知檢查詳細狀況及合併症並充分瞭解該檢查之目的、檢查過程中可能出現之不適、檢查後可能併發之合併症，甚至死亡比率後，當無隨意簽署同意書之理，自訴人既於上開檢查說明書上簽名，本院依經驗法則，當可認定自訴人於簽署時對心導管檢查可能引發之合併症業已瞭解，自訴人指稱被告丁○○於檢查前未盡告知義務，並無積極證據可佐，自難僅憑其片面指訴之詞而謂被告丁○○未盡告知義務有過失，遽為被告丁○○不利之認定

21 最高法院刑事判決九十四年度台上字第二六七六號（94/5/24）

22 醫舊療法第46條 為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，乃有醫療法之製定，醫療法第四十六條第一項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發病及危險，在其同意下，始得為之，但如情況緊急，不在此限」

23 醫療法第63條（手術或麻醉同意書之簽具） 　　醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。 　　第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

24 立法意旨 ；其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；

25 告知內容 上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：(一)診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。(二)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。(三)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。(四)治療之成功率（死亡率）。(五)醫院之設備及醫師之專業能力等事項；

26 光簽名不代表有告知 亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務。

27 護士拿給家屬簽名，有無說明？ 原審九十一年五月十五日上午九時三十五分審判筆錄所載向上訴人提示之「手術同意書」，即係原判決上開所稱之「心導管檢查說明書」，若係由護士交予郭王月春及上訴人簽名，雖其上載有應告知事項之內容，然能否即謂主治醫師丁○○已盡告知義務？又依卷內資料，郭王月春及上訴人均未受高深教育，於簽署時是否瞭解其內容？原判決未深入審究，遽以上訴人已在心導管檢查說明書上之見證人欄簽名，即謂丁○○先前已有告知，尚嫌率斷。

28 醫師法第11條（親自診察檢驗原則及其例外） 　　醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。 　　前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等，由中央主管機關定之。

29 主張醫師未親自診斷 然查：本件被告等醫師已知被害人為發生急性心肌梗塞之高危險群，主要藥物治療包括硝化甘油靜脈注射．．．皆予以使用，故醫師之探視只是觀察病情之變化，上開台灣大學醫學院附設醫院鑑定意見中並指明：「丁○○．．術後並有密切監視及給予治療」、「丙○○．．術後繼續該病患之醫療工作，並病人施以密切的監視與各種治療」

30 、「．．戊○○、甲○○為住院醫師，在病人有所不適時，依病人症狀給予藥物（舌下硝化甘油片及點滴硝化甘油），並獲致病狀之緩解，且當時病人之血壓多次測量分別為99/6 7、118/73、92/54、92/54，期間尚給予輸血及點滴輸液，凡此處置，應屬適當」（參見內科醫師鑑定意見），足見被告等對被害人之治療均有持續、適當之進行，且經上開二單位鑑定，均認處置並無疏失，自訴人一昧以被害人每次病症有起伏時，醫師並非每次到病床親自診視，即認被告等有過失，實有過於苛求。

31 相當因果關係 又按因過失致人於死罪責之成立，必須行為人之過失行為與被害人之死亡結果有相當因果關係存在，始可課以行為人過失致人於死之罪責，此觀之刑法第276條第1項之規定自明；又所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，在此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係、

32 反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院76年度台上字第192號著有判例可稽。

33 有疏失但無因果關係 病人術後發生腳痛、發青，應懷疑其有下肢栓塞之可能，必須積極評估並給予適當之處置，被告丁○○經通知後雖告知將到病人處診察，但實際上並未前往，應有「疏忽」，此一疏忽可能會延遲下肢血栓之診斷及治療。

34 然被害人在接受心導管前並未表現「急性冠狀動脈症侯群」（acute coronary syndrome）之臨床徵象，心導管術後返回病房，亦未主訴胸痛，則其冠狀動脈之臨床表現應屬「穩定型心絞痛」（stable angina）；以此推之，被害人發生下肢動脈栓塞，接著引發「急性心肌梗塞」之機率應當不高，而本案被害人亦是在心導管手術四天以後才發生急性心肌梗塞。是縱令被告丁○○經告知後未至被害人處診察而有「疏忽」，亦難認被告丁○○此「疏忽」與被害人之死亡間有何因果關係存在。

35 在九月七日下午一時至次日上午十一時四十四分之間，雖未見到被告丙○○在病歷上之病程做記錄，但自護理紀錄可知被告丙○○知悉，並由被告戊○○、甲○○等處理被害人狀況，且所作處置並無過失，凡此皆顯示，被害人之病況均有醫師適時予以處置，實難認「因醫師（即被告丙○○、戊○○、甲○○）遲延前往診療，致遲延發現被害人有急性心肌梗塞症狀，而耽誤治療時機之情事」，即被告丙○○、戊○○、甲○○就此部分並無何過失責任。

36 最高法院見解 （親自診斷規定）旨在強制醫師親自到場診察，以免對病人病情誤判而造成錯誤治療或延宕正確治療時機，尤以高危險性之病人，其病情瞬息萬變，遇病情有所變化，醫師自有親自到場診察之注意義務及作為義務，依正確之診察，給予妥適之處分治療，以保障醫、病雙方權益，因此，該規定能否限定解釋為醫師曾為病人診察，自認瞭解病情，病人之病情若有變化，亦可依以前診察之認知，省略再次診察之手續，逕指示醫師以外之醫療人員，例如護士逕為治療？非無疑竇，又護士所受訓練，偏重護理而非醫療，縱使經驗豐富之護士，亦不能取代醫師之診察。

37 修法建議：採重大過失 醫療法第八十二之一 醫事人員執行醫療業務，以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限，負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險，不罰。 前項注意義務之違反，應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。

38 修法理由  醫事人員執行醫療業務過程中，因故意而造成病人死亡或傷害，應負殺人及傷害罪責，自不待言。惟非因故意之行為，而導致死亡、傷害之結果時，就其應負之刑事過失責任應具體明確化，以避免醫事人員因憚於刑事責任而不願採取積極性之醫療行為。

39 修法理由 醫療行為具有不確定性與極限性，醫事人員於執行醫療業務過程，所負之義務係善盡專業人員之注意義務及遵守醫療常規，而非負有治癒病人之義務。若係因無可預見之風險而造成死亡、傷害之結果，或醫事人員已盡合理相當之注意義務且遵守相關醫療常規，但仍發生不如預期之醫療結果時，自不應課以過失責任。

40 修法理由：醫療常規 醫療常規，係醫界長久發展之下，於執業上由成員匯集共同之臨床經驗與專業知識而形成其執業所需之流程標準。此等建立在醫學上所確保之認識與經驗，且係專業醫療領域臨床實務所承認之認識與經驗之醫療常規，應為醫事人員所知曉，若其醫療行為違反注意義務且偏離醫療常規，而與病患死亡、傷害有相當因果關係時，自應該當刑法第二百七十六條第二項業務過失致死或第二百八十四條第二項業務過失傷害罪責。因此，以「違反注意義務且偏離醫療常規」作為過失責任之判斷，應屬具體明確，爰於第一項明定過失責任之具體內涵。

41 修法理由：可容許之風險 又醫療行為有其風險性，惟若屬於醫療上可容許之風險，則醫療行為之實施對於病患而言未必不利。醫事人員於被容許之範圍內，已遵守相關規定（如已行告知義務）及實施危險行為時應有之注意，則在此範圍內應予免其過失責任，以避免防禦性醫療行為。爰於第一項但書明定「但屬於醫療上可容許之風險，不罰」。

42 修法理由：各地之醫療水準 至於注意義務之判斷，應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷，亦即必須考量行為人當時當地之醫療水準、醫療設施與客觀情形，是否有注意之可能性，而不能以齊頭畫一之通案標準認定，爰於第二項明定注意義務之判斷標準