第十八章 肾功能不全.

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1 第十八章 肾功能不全

2 Clinical Example 患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。 化验：尿蛋白（++），血肌酐809 μmol/L (正常＜106μmol/L)，血尿素氮16.2 mmol/L(正常＜7.5mmol/L)。

3 Questions 1. 患者少尿、无尿是如何发生的？ 2. 少尿、无尿对机体有什么影响？

4 下腔静脉 肾脏的解剖与功能 肾上腺 肾脏 腹主动脉 输尿管 膀胱 尿道

5 正常肾脏功能 1.排泄：排出废物（代谢产物，毒物，药物） 2.调节：水、电解质和酸碱平衡， 3.内分泌：分泌肾素、前列腺素、
保持内环境稳定。 3.内分泌：分泌肾素、前列腺素、 促红细胞生成素、1，25-(OH)2VD3等。 4.灭活激素：灭活胃泌素、甲状旁腺素

6 泌尿功能障碍; 代谢紊乱与内分泌功能障碍; 各系统发生病理变化。 肾功能障碍 急性和慢性 肾功能不全 尿毒症

7 Acute Renal Failure (ARF)
第一节 急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure (ARF) 各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱以及代谢废物蓄积的综合征，称为急性肾功能衰竭。

8 一. 急性肾衰的原因和分类

9 下腔静脉 肾上腺 肾脏 主动脉 输尿管 膀胱 尿道

10 （一）按病因分类 肾前因素 肾前性急性肾衰（功能性肾衰） （血容量不足或肾血管收缩引起的肾血流量减少；肾灌注压不足） 肾性因素 肾性急性肾衰
（持续肾缺血、肾中毒） 肾性急性肾衰 肾后因素 （尿路梗阻） 肾后性急性肾衰 （阻塞性肾衰）

11 （二）按临床表现分类 少尿型 急性肾衰 尿量减少，氮质血症、高钾血症、 代谢性酸中毒和水中毒。 非少尿型
发病初期尿量不减少，无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，高钾血症较轻，预后较好。

12 二. 急性肾衰的发病机制 ★ ★ ★ 泌尿功能障碍

13 肾的泌尿功能 尿液 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌 肾小球 滤(出)液 管周毛细管 肾血流量 肾小球有效滤过压
H2O 肾小球 肾的泌尿功能 滤(出)液 肾小球滤过 肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜通透性和面积 肾小管重吸收 肾小管分泌 尿液

14 肾小球滤过 血液流体静压 mmHg 血浆胶体渗透压 -25 mmHg 囊内压 mmHg 有效滤过压 mmHg

15 （一）肾小球滤过率降低 1.肾血流减少： 1）肾灌注压下降--有效率过压下降 见于大量失血、休克等。
2）肾血管收缩--儿茶酚胺增多、肾素-血管紧张素系统激活、肾前列腺素减少 见于休克、创伤、肾中毒（药物）等。 2.肾小球病变（肾小球肾炎、狼疮性肾炎等肾脏疾病） 肾小球滤过率↓↓

16 (二)肾小管损伤 肾小管阻塞 原尿反流

17 肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物 急性肾小管坏死 肾 小 管 阻 塞 原尿排出受阻 有效滤过压↓ 肾小球滤过率↓ 少尿

18 原尿 基底膜 受损的小管上皮 脱落坏死的上皮（管型）

19 少尿 原尿反流 急性肾小管坏死 基底膜断裂 肾缺血 肾毒物 原尿反流至 肾 间 质 间质水肿 压迫管周Cap. 肾小管供血↓ 压迫肾小管
加重肾小管阻塞

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21 三、少尿型急性肾衰的发病经过 及机体的功能、代谢变化★ ★ ★ 少尿期 持续数天或数周 多尿期 持续1-2周 恢复期 需数月-几年

22 1.少尿期*** 原因或特点 机体的变化 尿的变化 水中毒 高钾血症 最危险** 高镁血症 代谢性 酸中毒 氮质血症
少尿或无尿；低比重尿；尿钠高；尿成分改变 （蛋白尿、血尿、WBC、上皮细胞、管型） 水中毒 肾排水减少；内生水增多。 高钾血症 最危险** 肾排钾减少；组织分解释放增多；酸中毒； 低血钠，远曲小管钾-钠交换减少。 高镁血症 肾排镁减少；细胞释镁增多。 代谢性 酸中毒 酸性代谢产物生成增多； 肾脏排酸保碱功能障碍 氮质血症 （肌酐、尿素） 肾小球滤过率下降，含氮产物在体内蓄积， 血中非蛋白氮含量增加（ >40mg/dl）

23 2.多尿期 标志：尿量＞400ml/d 早期，仍然存在氮质血症、代酸、高钾血症； 后期，尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠等。 多尿机制：⑴肾小球滤过功能逐渐恢复； ⑵肾小管上皮细胞生长但功能不足； ⑶代谢产物的渗透性利尿； ⑷肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。 3.恢复期 肾功能完全恢复约需数月-几年。

24 非少尿型急性肾功能衰竭的特点： 无明显少尿 尿比重低、尿钠含量低 有氮质血症而无高钾血症 易被忽视而漏诊

25 四、急性肾衰的防治原则 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗（少尿期的治疗）  严格控制入液量  处理高钾血症  纠正代谢性酸中毒
 控制氮质血症  透析疗法

26 1.严格控制水钠的摄入 2.处理高钾血症 坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。
每日的入液量 = 前一日尿量 + 显性失水量 + 非显性失水量 2.处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理： ⑴静脉注射高渗葡萄糖和胰岛素； ⑵静脉补碱纠正酸中毒； ⑶静脉注射葡萄糖酸钙； ⑷口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。 避免使用肾毒性药物。有透析指征者，尽快透析治疗

27 蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)
功能性肾衰 器质性肾衰 尿比重 > 1.020 < 1.015 尿渗透压 > 500 mmol/L < 400 mmol/L 尿钠含量 < 20 mmol/L > 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 蛋白（-） 或微量 蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+) 补液原则 迅速扩容 严格控制入液量 补液后 反应 尿量↑ 症状改善 尿量持续↓ 症状恶化

28 血液透析示意图

29 Study Goal 3. 熟悉急性肾功能衰竭的病因及防治原则。 掌握急性肾衰竭、功能性肾衰竭的概念。
2. 掌握急性肾衰导致少尿的机制及对机体的影响。 3. 熟悉急性肾功能衰竭的病因及防治原则。 4. 了解急性肾功能衰竭的分类。

30 Thank You !