多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)

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1 多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)
重庆市第五人民医院 黄兴涛

2 尊敬的Bence Jones医生: 试管内为一种比重非常高的尿标本
尊敬的Bence Jones医生: 试管内为一种比重非常高的尿标本.煮沸后会变得有些不透明,加入硝酸时会起泡,带点红色,并变得相当清亮,冷却后又变成您现在所见到的粘稠样子,加热可使它再次液化.它究竟含有什么物质? Thomas Watson 年11月1日 星期六 50~60℃ 90~100℃ 室温 本周氏蛋白 本周氏蛋白是一种免疫球蛋白的轻链或轻链的多聚体,也称为γ微球蛋白或凝溶蛋白,存在于多发性骨髓瘤患者的尿液中 托马斯·沃森

3 这是当时的病人的画像，那么什么是骨髓瘤呢？

4 概念 定义： 多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。

5 概念 多发性骨髓瘤 浆细胞（骨髓细胞） 骨骼破坏 血清出现克隆的免疫球蛋白 正常免疫球蛋白 本周蛋白尿 贫血 肾衰

6 浆细胞的发育过程 归巢至骨髓 PC 淋巴结 滤泡中心 再次抗原刺激 血液 抗原刺激 骨髓 淋巴系定向祖细胞 IgM IgD 原 B cell
未成熟 B cell 幼稚 长命浆细胞 (记忆B细胞) 成熟 B cell 抗原刺激 淋巴结 滤泡中心 浆母细胞 骨髓 血液 浆细胞 再次抗原刺激 归巢至骨髓 PC

7 骨髓瘤细胞的发生 正常浆细胞 凋亡 (细胞程序化死亡) 行使正常功能 骨髓瘤细胞 电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质
癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激 Bcl-2 suppresses apoptosis induced by a range of stimuli. Myeloma cells over express bcl-2 and so are resistant to apoptosis. Bcl-2 is thought to be an important survival factor in early myeloma and also to play a role in resistance to chemotherapy 骨髓瘤细胞 异常克隆M蛋白

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10 病因和发病机制 病因尚不明确。有学者认为人类8型疱疹病毒参与了骨髓瘤的发生. 目前认为骨髓瘤细胞起源于Ｂ记忆细胞或幼浆细胞。
进展性骨髓瘤患者骨髓中IL-6异常升高,认为IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子,促进了骨髓瘤细胞的增生,抑制骨髓瘤细胞的凋亡. 白介素6

11 发病情况 MM在全部肿瘤中占1%、占血液学肿瘤的10%。 中、日等国发病率低有报告为0.6/10万，欧美为 2-9/10万老年及男性高发。
诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。 男女之比约为3：2。

12 病理生理和临床表现 骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破 坏所引起的临床表现 血浆蛋白异常引起的临床表现 骨骼疼痛和破坏 髓外浸润
贫血表现 血浆蛋白异常引起的临床表现 感染 肾功能损害 高粘滞综合征 出血倾向 淀粉样变性和雷诺现象

13 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨骼疼痛和破坏 髓外浸润 贫血表现 病理生理和临床表现（一）
POEMS 综合征由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。

14 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨骼疼痛和破坏： 骨质疏松、溶骨性破坏和骨折 骨痛为早期主要症状
病理生理和临床表现（一） 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨骼疼痛和破坏： 骨质疏松、溶骨性破坏和骨折 骨痛为早期主要症状 主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。 少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。 POEMS 综合征由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。

15 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨骼破坏：
病理生理和临床表现（一） 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 骨骼破坏： 骨痛：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨折时可呈放射性束带感。 骨折：可自发的发生也可活动后诱发。 骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截瘫，脊髓神经根病，肌萎缩和感觉障碍。 骨破坏好发部位：头颅→椎体→肋骨→骨盆→肢体 POEMS 综合征由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。

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23 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝大者 约占40 % ，半数有脾大。
病理生理和临床表现（一） 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝大者 约占40 % ，半数有脾大。 髓外骨髓瘤:孤立性病变仅见于软组织者，如口腔 及呼吸道等。 神经浸润。 可发展为浆细胞白血病。 POEMS 综合征:多发性神经病变（P ）、器官肿大 （O ）、内分泌病（E ）、单株免疫球蛋白血症 （M ）和皮肤改变（S ） POEMS 综合征由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。

24 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 髓外浸润： 病理生理和临床表现（一）
POEMS 综合征由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。

25 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 贫血表现： 除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。
病理生理和临床表现（一） 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 贫血表现： 除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。 POEMS 综合征由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。

26 M蛋白引起的临床表现 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。 肾功能损害。
病理生理和临床表现（二） M蛋白引起的临床表现 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。 肾功能损害。 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。 淀粉样变性和雷诺现象。

27 病理生理和临床表现（二） M蛋白引起的临床表现

28 1、感染(Infection) 体液免疫缺陷 细胞免疫下降 最多见的是肺炎，其次为尿路感染。
M蛋白引起的临床表现 1、感染(Infection) 体液免疫缺陷 细胞免疫下降 最多见的是肺炎，其次为尿路感染。 病原菌：G-、G+菌，真菌多见。如阴沟杆菌、肺炎克雷白菌、大肠艾稀菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。

29 M蛋白引起的临床表现 2、肾功能损害 发病机制： 游离轻链沉积病 高钙血症 尿酸过多 感染 肿瘤侵润 表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭

30 M蛋白引起的临床表现 高钙血症(Hypercalcemia) 典型的症状 恶心、呕吐、厌食 多尿、脱水 神志模糊，甚至昏迷

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32 3、高粘滞综合征 (Hyperviscosity Syndrome)
视网膜：视网膜静脉呈袋状，可渗血和出血。 中枢神经系统：头昏、眼花、视力障碍、手足麻木，严重可影响大脑功能而昏迷。 心血管系统 肾功能不全

33 M蛋白引起的临床表现 4、出血倾向 血小板减少 血小板功能降低 血液粘滞性增高 表现: 鼻出血和皮肤紫癜, 内脏出血

34 M蛋白引起的临床表现 血 象 正细胞、正色素型贫血 红细胞缗钱状排列 血沉增快

35 多发性骨髓瘤的临床表现 无功能性免疫球蛋白 免疫缺陷 单克隆蛋白 骨髓浸润 淀粉样变性 感染 高粘血症 贫血 肾功能衰竭 细胞因子释放
骨质破坏 高钙血症 骨痛 神经系统症状

36 多发性骨髓瘤的分型 分泌型骨髓瘤：IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链。 非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不产生型、约占有1%。
轻链型骨髓瘤(Κ、λ） (20% ) IgD型骨髓瘤(1.5% ) IgE型骨髓瘤(0.5% ) IgM型骨髓瘤(＜0.1% ) 非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不产生型、约占有1%。 冒烟型骨髓瘤：（Smodering MM）“M”蛋白>30g/L.Bm中浆细胞>10%，无贫血、肾功能正常、血钙正常、骨病变无临床表现。尿中可有少许“M”蛋白，Ig常减少，Bm可有成堆浆细胞，但浆细胞标记指数低，可发展成MM。

37 多发性骨髓瘤的特殊类型 孤立性骨髓瘤 髓外骨髓瘤 不分泌型骨髓瘤 少数骨髓瘤仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。
孤立性骨髓瘤可见于软组织，如口腔及呼吸道等，称之为髓外骨髓瘤。 不分泌型骨髓瘤 极少数患者血清或尿中不能分离出M蛋白（约1%），称之为不分泌型骨髓瘤。

38 多发性骨髓瘤影像学表现 X线表现： 1、正常：约10%临床确诊病例，X线表现为正常。 2、骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。
3、多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳样。 4、骨质硬化：很少见，治疗后较多出现 5、软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不跨越椎间隙。

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40 男 71 岁 大量蛋白尿、低蛋白血症、贫血、血象改变。全身骨骼无疼痛、压痛。

41 男 61岁

42 患者男，60岁，贫血、头疼、纳差、无力。

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45 患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破坏.胸10椎体后部似有塌陷.

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47 患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破坏.胸10椎体后部似有塌陷.

48 患者，男，82岁，脑梗瘫痪4年，现右膝肿痛， 这个不是骨髓瘤！

49 多发性骨髓瘤影像学表现 CT表现： 基本与X线相似。 MRI表现： 长T1长T2信号改变

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56 多发性骨髓瘤诊断依据 骨髓中浆细胞＞15%，或者组织活检有浆细胞的 证据 血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，
无其他原因的溶骨损害或广泛的骨质疏松。 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有①、③ 两项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应 性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症 （MGUS）。

57 多发性骨髓瘤鉴别诊断 1、反映性浆细胞增多症：由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且无形态异常。
2、巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆性增生所致，Ｍ蛋白为IgM，无骨质破坏。　 3、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有Ｍ蛋白外并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不明显 4、反应性单克隆免疫球蛋白增多症 5、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。

58 多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断 诊断 1、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据（浆细胞＞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。
2、年龄：老年人为主，年轻人基本不考虑。 3、部位：有红骨髓的地方。老年人四肢骨关节病灶基本不考虑。 4、骨髓瘤是一种血液系统疾病，影像医生在此认识上应该到位。

59 多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断 鉴别诊断： 1、转移：转移可以有肺、四肢骨关节的病变，骨髓瘤很少或基本没有，怀疑骨髓瘤进行临床检验检查。
2、老年骨质疏松：骨髓MRI信号改变不明显，结节状改变不明显，临床检验可排除。 3、骨巨细胞瘤：膨胀性改变，肢端较多。骨髓瘤不膨胀或较轻。 4、其他病变，不能鉴别时，做检验。

60 预 后 自然病程：3-6个月 MP方案：3年左右 骨髓移植：移植物抗宿主反应