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病理学
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第十六章 传 染 病 内蒙古民族大学
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传染病 病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的疾病，并能在人群中传播流行。
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传染病特征 基本环节：传染源、传播途径、易感人群，并多定位于一定的组织和器官。 基本病变：炎症
病程：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期和感染后免疫。 传染病发生、发展取决于感染的病原体数量、毒力和机体的反应性。
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基本环节 传染源：受感染的人和动物 传播途径： 易感人群：是指对某种传染病病原体的容易感染或缺乏免疫保护的人群。 ① 消化道传播；
② 呼吸道传播； ③ 虫媒传播； ④ 接触传播：性、注射、医疗、生活接触 ⑤ 母婴传播 易感人群：是指对某种传染病病原体的容易感染或缺乏免疫保护的人群。
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病原微生物的致病机制 病原体损伤宿主细胞的机制： 病原体 →→ 细胞内 →→ 细胞死亡； 病原体 →→ 内、外毒素 →→ 杀伤细胞；
病原体 →→ 酶 →→ 降解组织成分； 病原体 →→ 损伤血管 →→ 缺血性坏死； 病原体 →→ 机体免疫反应 →→ 超敏反应 →→ 组织损伤。
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第一节 结核病 tuberculosis
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一、概述： 1 概念：结核病是由结核杆菌引起的一种常见的慢性肉芽肿病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。 2 典型病变： 结核结节
干酪样坏死
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3 发病情况： 世界人口1/3感染结核菌，约有结核病人2000万，每年新发病人850万例，其中2/3是青壮年。每年约有300万人死于结核。
3 发病情况： 世界人口1/3感染结核菌，约有结核病人2000万，每年新发病人850万例，其中2/3是青壮年。每年约有300万人死于结核。 我国政府已把结核病列为重点防治疾病，从丙类传染病提升为乙类加强管理。 全国约有5.5亿人感染结核菌，现有活动性肺结核病人450万，其中具有传染性的病人150万。患病人数居世界第二，仅次于印度。每年约有12万人死于结核病，传染病死亡中有2/3是由结核病引起的。
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二 病因及发病机理 1.病原体：结核杆菌，人、牛型* 2.感染途径： 呼吸道 消化道 皮肤（少见）
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结核杆菌在巨噬细胞内 繁殖，并引起局部炎症 传递抗原信息 3-6周后 CD4+ CD8+ CD4- CD8-
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3 结核病的发生发展取决于三个因素： (1)菌数量、毒力 (2)机体的免疫力 (3)变态反应
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表15-1 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态 反应 菌量 毒力 渗出 为主 低 较强 多 强
表15-1 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态 反应 菌量 毒力 渗出 为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液 纤维素性炎 增生 较弱 少 较低 结核结节 坏死 干酪样坏死
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三、结核病的基本病理变化 具炎症的一般特征，又有其特殊性 1.以渗出为主的病变 浆液性或浆液纤维素性 2.以增生为主的病变
形成结核结节(Tuercle) 3.以变质为主的病变 干酪样坏死(Caseation)
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（一）以渗出为主的病变 1.条件（结核病早期） 细菌多，毒力强，免疫反应弱，变态反应强
2.病变：浆液/浆液纤维素性炎，早期24h内，中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代替。 3.部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜 4.结局： 完全吸收，或转变为以增生或坏死为主病变
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C A B A 巨噬细胞 B 中性粒细胞 C 结核杆菌
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（二）以增生为主的病变 1.条件： 细菌少、毒力弱、免疫反应强、变态反应弱 2.病变：结核结节（诊断价值）
肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/灰黄色、半透明微隆起于器官表面 镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质 周围：类上皮细胞和langhans巨细胞 外周：淋巴细胞，纤维母细胞等
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结核结节
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Langhans giant cell 结核结节 上皮样细胞
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上皮样细胞
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Fibrosis and encapsulation of caseous necrosis
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结核结节 结核结节形成过程即杀菌过程 结核结节中不易找到结核菌 类上皮细胞是其最基本细胞
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（三）以坏死为主的病变 1.条件 细菌多、毒力强、免疫反应弱、变态反应强 2.病变 干酪样坏死（caseous necrosis）
肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、状似奶酪 镜下观：红染无结构的颗粒状物 [附]：坏死灶不易液化 干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）
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肺结核球
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干酪样坏死
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变质（干酪样坏死） 渗出（病灶周围炎）
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四.基本病变的转化规律 转向愈合（机体抵抗力强细菌的量和毒力小） 吸收、消散——吸收好转期 纤维化、纤维包裹及钙化——硬结钙化期
转向恶化（机体抵抗力弱细菌的量和毒力强） 浸润进展——浸润进展期 排出-空洞-其他部位新的病灶 2.溶解播散 自然管道 淋巴道 血道 全身各处
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肺结核病 pulmonary tuberculosis
初次感染和再次感染机体反应不同 发生发展的特点不同 原发性肺结核病 --初感--儿童 primary pulmonary tuberculosis 继发性肺结核病--再感--成人 Secondary pulmonary tuberculosis 分类
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（一）原发性肺结核
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一.原发性肺结核病 病理特征：原发综合征（primary complex） 原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核 X线：呈哑铃状 初次感染
机体没有免疫力 病变为原发综合征 一.原发性肺结核病 病理特征：原发综合征（primary complex） 原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核 X线：呈哑铃状
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原发灶 上叶下部或下叶上部 靠近胸膜 直径1~1.5cm 灰白色实性病灶 临床 症状和体征不明显
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原发性肺结核结局
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（二）继发性肺结核
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二、继发性肺结核 secondary pulmonary tuberculosis
年龄：多见于成人 感染途径：1.内源性感染 2.外源性感染 病变特点： 1.病变多开始于肺尖 2.病变以增生为主 3.以支气管播散为主 4.病程长，病情时好时坏 5.病变较复杂
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继发性肺结核 类型：（掌握） 1、局灶性肺结核 2、浸润型肺结核 3、慢性纤维空洞型结核 4、干酪性肺炎 5、结核球 6、结核性胸膜炎
secondary pulmonary tuberculosis 继发性肺结核 类型：（掌握） 1、局灶性肺结核 2、浸润型肺结核 3、慢性纤维空洞型结核 4、干酪性肺炎 5、结核球 6、结核性胸膜炎
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1. 局灶型肺结核： 继发性肺结核 早期病变，非活动性肺结核
1. 局灶型肺结核： 早期病变，非活动性肺结核 病变多位于肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，纤维包裹，直径0.5-1cm。 病变以增生为主，干酪样坏死＋纤维包裹。 X-ray肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。 结局：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈； 免疫力低 →→ 浸润型肺结核。
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继发性肺结核 2 浸润型肺结核 临床常见的活动性结核，由局灶型发展而来 病变：以渗出为主，中心干酪样坏死，周围渗出浆液、纤维素、巨噬细胞
X线：锁骨下边缘模糊云雾状阴影，又称锁骨下浸润 临床：低热、盗汗、疲倦、咳嗽、咯血
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浸润性肺结核——转归
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多有浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来。
继发性肺结核 3 慢性纤维空洞型肺结核 （开放性肺结核） 成人慢性肺结核的常见类型 为肺结核的传染源 多有浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来。
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病变特点 1 厚壁空洞 2 同侧/对侧新旧不等病变，上重下轻，病变类型不同 3 病变迁延 肺组织广泛 纤维化（硬化型肺结核） 干酪样坏死物
结核性肉芽组织 纤维结缔组织 病变特点 2 同侧/对侧新旧不等病变，上重下轻，病变类型不同 3 病变迁延 肺组织广泛 纤维化（硬化型肺结核）
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慢纤空洞性肺结核——转归及并发症
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Chronic fibro- cavitative pulmonaryTB Proliferation (tubercle)
exudation cavity caseation Proliferation (tubercle)
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4 干酪性肺炎（奔马痨） 继发性肺结核 病因：由浸润型肺结核恶化而来； 急、慢性空洞 支气管播散。 病变特点：广泛渗出性病变和干酪样坏死
急、慢性空洞 支气管播散。 病变特点：广泛渗出性病变和干酪样坏死 分类：大叶性和小叶性 肉眼： 病变肺叶肿胀、灰黄色、实变；可 见急性空洞形成。 临床：严重中毒症状，病死率高。
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Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity
Caseous pneumonia Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity
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5 结核球（结核瘤）* 继发性肺结核 病因： 概念：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm。
5 结核球（结核瘤）* 概念：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm。 病因： 1）浸润型肺结核干酪样坏死灶纤维包裹 2）结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充 3）多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹
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病变： 肉眼：单发，肺上叶 切面：灰白色，呈同心层状，点状钙化。 转归： 愈合：纤维化、钙化 恶化：形成空洞、支气管播散 治疗：相对静止的病变，可以恶化进展,抗痨药不易发生作用, 多采取手术切除 X线：需与肺癌鉴别
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Tuberculoma of lung
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肺结核球
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6 结核性胸膜炎 继发性肺结核 见于原发性和继发性肺结核 病变分类： （1）湿性（渗出性） 多见 病因：肺原发病灶 肺门淋巴结病灶
6 结核性胸膜炎 见于原发性和继发性肺结核 病变分类： （1）湿性（渗出性） 多见 病因：肺原发病灶 肺门淋巴结病灶 病变：浆液纤维素性炎（主要） 结局：完全痊愈/胸膜粘连、增厚
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继发性肺结核——结核性胸膜炎 （2）干性（增殖性） 以增生为主，很少有胸腔积液。 病因：肺膜下结核病灶 胸膜 病变：肺尖部，局限性。
病因：肺膜下结核病灶 胸膜 病变：肺尖部，局限性。 以增生为主，很少有胸腔积液。 结局：痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连
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原发性和继发性肺结核比较 原发性肺结核 继发性肺结核 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 免疫力 无，病程中发生 有
原发性肺结核 继发性肺结核 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 免疫力 无，病程中发生 有 病变特征 原发综合征 病变多样，新旧 病灶并存，局限 起始病灶 上叶下部下叶上部， 肺尖部 近肺膜处 主要播散途径 多为淋巴道或血道 多为支气管 病程 短，大多自愈 长，波动性，需治疗
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（三）肺结核病血源播散所致病变
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1 急性全身性粟粒性结核病 2 慢性全身性粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 5 肺外结核病
肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下五种类型： 1 急性全身性粟粒性结核病 2 慢性全身性粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 5 肺外结核病
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1.急性全身粟粒性结核病 2.慢性全身性粟粒性结核病 发生：大量结核杆菌侵入肺静脉→体循环 病变：G：全身大小一致、灰白色、境界清楚小结节
M：增生性病变为主 临床：病情凶险，中毒症状重，高热、烦躁不安、衰竭 X线：两肺粟粒大小、分布均匀的阴影 结局：及时治疗预后好，少数因结脑死亡 2.慢性全身性粟粒性结核病 发生：由急性转来；或少量、多次反复入血 病变：病变的性质和大小不一
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3.急性肺粟粒性结核病 4.慢性肺粟粒性结核病 5.肺外结核病 发生：①结核杆菌→上腔静脉→右心→肺 ②全身性粟粒性结核的一部分
②全身性粟粒性结核的一部分 病变：灰白或灰黄粟粒大小的结节 4.慢性肺粟粒性结核病 发生：肺外结核病灶的病菌间歇入血 病变：新旧、大小不一；以增生为主 5.肺外结核病 淋巴结结核——淋巴道播散 消化道结核——消化道 皮肤结核——直接感染 其他器官结核——血源性播散
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Chronic miliary tuberculosis
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肠结核 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核 骨与关节结核 淋巴结结核
三、肺外结核病 肠结核 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核 骨与关节结核 淋巴结结核
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肺外结核病 大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。
在原发综合征少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官内形成个别的结核病灶。当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。
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（一）肠结核病 原发性：很少见 部位：回盲部 肠原发性结核性溃疡 原发综合征 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核
原发综合征 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核 继发性：继发于活动性空洞型肺结核病 部位：回盲部
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（一）肠结核病 1.溃疡型：多见 病变： G：典型呈环行，肠管长径与溃疡长轴垂直 M：干酪样坏死，结核性肉芽组织 临床：肠狭窄、腹痛、腹泻和结核中毒症状 2.增生型：少见 病变：大量结核性肉芽组织、纤维组织增生 临床：肠梗阻，右下腹包块，易误诊为肠癌
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溃疡型肠结核
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（二）结核性腹膜炎 青少年多见 发生：多为结核灶直接蔓延 病变： 湿性：形成腹水--草绿色 干性：腹腔脏器的广泛粘连--腹壁柔韧感
特点：腹膜上密布多数结核结节
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（三）结核性脑膜炎 发病人群： 儿童多见、由血道播散引起 病变部位： 脑底部 病变特点：
蛛网膜下腔 胶冻样渗出物由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成 重者累及脑实质—脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎—脑软化 脑脊液循环通路堵塞—脑积水 并发症
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脑底： 桥脑、脚间池、视神经交叉处，蛛网膜下腔内，灰黄色，浑浊胶冻样渗出物积聚。
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（四）泌尿生殖系统结核病
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1 肾结核病 病因：原发性肺结核病的血道播散 病变： 皮髓质交界、肾锥体乳头→局灶性结核病变→干酪样坏死→空洞→肾组织全部破坏→空壳
1 肾结核病 病因：原发性肺结核病的血道播散 病变： 皮髓质交界、肾锥体乳头→局灶性结核病变→干酪样坏死→空洞→肾组织全部破坏→空壳 →输尿管结核 →膀胱结核 结局： 1 肾功能丧失 2 肾盂积水/积脓 3 膀胱结核→→对侧肾盂积水
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2 生殖系统结核 男性生殖系统： 附睾结核 女性生殖系统： 输卵管结核 发生：直接蔓延多 血源少 部位：输精管、附睾 发生：血道、淋巴道多
也可蔓延 部位：输卵管多 附睾结核 输卵管结核
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（五）骨、关节结核 “冷脓肿” 、形成窦道。 1、骨结核： 血源播散所引起 部位：脊椎骨、指骨及长骨骨骺 干酪样坏死型：
主要病变：干酪样坏死和死骨形成； “冷脓肿” 、形成窦道。 增生型：形成结核性肉芽组织，骨小 梁破坏、消失，无明显坏死。
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脊椎结核： 骨结核中最常见 1）部位：第10胸椎—第2腰椎 2）椎体发生干酪样坏死，破坏椎间盘及临近椎体 →→ 脊柱后凸畸形（驼背）
脊椎结核： 骨结核中最常见 1）部位：第10胸椎—第2腰椎 2）椎体发生干酪样坏死，破坏椎间盘及临近椎体 →→ 脊柱后凸畸形（驼背） 3）“冷脓肿”： 脊柱两侧形成冷脓肿--无红、热、痛； 或坏死物沿筋膜下流，在远隔部位形成“冷脓肿”
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脊椎结核形成 11，12椎体 冷脓肿
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病因：骨结核干酪样坏死侵入关节软 2、关节结核： 骨和滑膜 关节结核 部位：髋、膝、踝、肘等关节 病变：以渗出为主
骨和滑膜 关节结核 部位：髋、膝、踝、肘等关节 病变：以渗出为主 后果：关节鼠、形成窦道、关节强直
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（六）淋巴结结核 以颈部淋巴结结核最常见（瘰疬） 淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死 淋巴结彼此粘连，形成较大的包块 后期形成窦道
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非毒性甲状腺肿 颈部淋巴结结核
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复习题： 1 tubercle 结核结节 2 pulmonary primary complex 肺原发综合征
3 caseous pneumonia 干酪性肺炎 4 Focal tuberculosis 局灶性肺结核 5 infiltrative tuberculosis 浸润性肺结核 6 tuberculoma 结核瘤（结核球） 7 cold abscess 冷脓肿
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问答题 结核病基本病变及转化规律。 原发性肺结核的病变特点，转归。 继发性肺结核常见的有哪几种类型？病变特点。 血源性结核有哪些类型。
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