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肺结核 东莞东华医院呼吸内科 郑德清
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结核病流行病学 全球疫情: 我国疫情。 20亿曾感染。流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。 三高:高感染率、高患病率、高耐药率
两多:死亡人数多、中青年患病多 两低:患病率逐年递降率低、实施DOTS率低一大:地区患病差异率大
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病原菌:结核分枝杆菌 特征: 1:多形性:典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形、丝状等。
2:抗酸性:耐酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精的脱色作用。 3:生长缓慢:增代时间位14-20小时。培养时间为2-8周。 4:抵抗力强:耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。 5:菌体结构复杂: 类脂质:其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、 空洞发生、 结核变态反应有关。 蛋白质:结核菌素的主要成分,诱发皮肤的变态 。 多糖类:与血清反应等免疫应答有关。
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结核病在人群中的传播 传染源:主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。
传播途径:呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。 易感人群:影响人群易感因素有机体自然抵抗力(营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、HIV感染、年龄、免疫抑制剂等)、获得性特异性抵抗力(自然及人工感染结核分枝杆菌)。 影响传染性的因素:传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少,空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。 化学治疗对结核病传染性的影响:化学治疗前涂阳细菌负荷为 /ml,两周后减少到5%,4周减少到0.25%,而且结核菌的活力也丧失。
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结核病的发生与发展 1:原发感染。 首次接触感染与否的决定因素:细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。 原发灶— 淋巴管— 肺门淋巴结
2:结核病免疫和迟发性变态反应。 免疫形式:细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。T细胞在结核免疫中的作用: KOCH现象:初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。 3:继发性结核。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中,结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状,易出现空洞和排菌,有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。
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病理学(一) 基本病理变化: 炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病 的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,可以一种变化为主,也可相互转化,取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。 渗出:中性粒细胞浸润,继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。 增生:典型的结核结节,直径0.1mm,由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成,中间可以见到干酪样坏死。 干酪样坏死:镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼成淡黄色状似奶酪。
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病理学 (二) 病理变化的转归 不经化学治疗:吸收缓慢,多反复恶化和播散。液化、形成空洞,播散致其他肺组织出现新的结核病灶。
化学治疗后:早期渗出病变可完全吸收消失,一些增生病变或较小干酪变也可吸收,或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶。
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临床表现 1:呼吸系统症状:咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。 2:全身症状:结核中毒症状。
3:体征:多寡不一,取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。
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肺结核诊断 (一) 诊断依据一 A:病史及体征。体征诊断价值有限。病史有一定意义。
B:治疗过程。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。 肺结核接触史。 C:影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法,可以发现早期轻微的结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象;判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段,密度不均匀,边缘较清楚,变化慢,易形成空洞和播散灶。CT特点:清晰显示病灶,并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。
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肺结核诊断 (二) 诊断依据二 D:痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。 标本的收集:初诊药查3次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。
痰涂片检查:简单快速易行可靠。至少 /ml细菌可呈阳性结果。 培养法:2-8周,大于8周为阴性。 药物敏感性鉴定: E:支气管镜检查:支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。 F:结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。
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肺结核诊断 (三) 诊断程序: 可疑症状患者筛选(对可疑症状者做痰菌及胸片检查)→是否肺结核(胸片有异常阴影者做系统检查,难以断定者两周后复查胸片)→有无活动性(斑片影、空洞、播散等)→是否排菌
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肺结核诊断 (四) 结核病分类标准 A:原发型肺结核 B:血型播散型肺结核 C:继发型肺结核 D:结核性胸膜炎 E:肺外结核
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肺结核诊断(五) 结核病分类标准和诊断要点 一
A:原发型肺结核:多见于少年儿童,无症状或轻微症状,结素试验强阳性接触史,胸片表现为哑铃形阴影。 B:血型播散型肺结核:多见于婴幼儿、青少年,特别史营养不良、免疫抑制。成人也可发生。中毒症状重,一半以上合并结脑。浅表淋巴结肿大、肝脾大、粟粒皮疹、脑膜刺激征。胸片:急性三均匀粟粒结节影;亚急性慢性则双上肺野中肺野大小密度分布不均匀的粟粒状阴影。 肺结核诊断(六) 结核病分类标准和诊断要点二 C:继发型肺结核:多发生在成人。渗出、干酪坏死、空洞、播散灶、液化、周围疤痕形成等多种形态并存。好发于上叶尖后段、下叶背段,菌阳较多。 浸润型肺结核:渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。 空洞型肺结核:多由干酪变溶解形成洞壁不明显的多个空腔的虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现,常痰菌阳性 结核球:多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有卫星病灶。 干酪样肺炎:抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变胸片呈小叶播散病灶,多发生在双肺中下部。 纤维空洞型肺结核:病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生,造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。
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肺结核诊断(七) 结核病分类标准和诊断要点 三 D:结核性胸膜炎:结核干性胸膜炎,结核渗出性胸膜炎,结核性脓胸。 E:肺外结核
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肺结核诊断(八) 治疗状况记录: 初治:尚未开始抗痨治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者;不规则化疗未满1个月的患者。
复治:初治失败患者;规则用药满疗程后菌又复阳的患者;不规则化疗超过1个月的患者;慢性排菌者。 肺结核的记录方式:按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史的程序书写。如:继发性肺结核 双上 涂(+),复治。原发型肺结核 右中 涂(-)。
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鉴别诊断 1:肺炎。主要与继发性肺结核鉴别。起病急、大多有发热咳嗽咳痰,胸片表现密度较淡均匀的片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1-2周阴影明显吸收。 2:COPD。慢性咳嗽咳痰,少有咯血。冬季多发,肺功能检查有阻塞性通气功能障碍。胸片特点:透亮度增加,肺纹稀少肋骨平行,膈肌下移等。 3:支气管扩张。慢性反复咳嗽咳痰多有大量脓痰,常反复咯血,典型胸片呈卷发样改变,CT可确诊。 4:肺癌。多有长期吸烟史,刺激性干咳,痰中带血、胸痛消瘦等症状,胸片肿块常呈分叶状,有毛刺、切迹。癌组织坏死液化可形成偏心性空洞。痰癌细胞阳性,病理活检意义大。 5:肺脓肿。高热、脓臭痰,胸片带有液平的空洞伴有周围浓密的炎性阴影,WBC升高。 6:纵隔及肺门病变应与原发性肺结核鉴别。 7:其他疾病。
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结核病的治疗 (一) 1:化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。 2:化学治疗的作用:杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。
3:化疗的生物学机制。4群细菌,A群为快速繁殖,多位于细胞外液化部位;B群处半静止状态,多位于巨噬细胞内,C群半静止,可有短暂间歇的繁殖;D群修面状态,不繁殖,数量少。 各种药物的对各群结核菌的作用强度。
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结核病的治疗 (二) 耐药性:自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。
间歇化疗的理论依据 顿服的理论依据
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结核病的治疗 (三) 常用抗结核病的药物。 INH:早期杀菌最强,细胞内外都杀菌,脑脊液浓度液很高。不良反应:肝损伤。
INH:早期杀菌最强,细胞内外都杀菌,脑脊液浓度液很高。不良反应:肝损伤。 RFP:对C群菌有独特的杀菌作用。与INH联合可显著缩短疗程。不良反应:肝损伤。 PZA:对巨噬细胞内酸性环境种的B群菌有独特的杀灭作用。不良反应:高尿酸血症、肝损、关节痛等。 EMB:抑菌药。不良反应:视神经炎。 SM:对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良反应:耳毒、肾毒。 PAS:不良反应胃肠不适,过敏反应,肝损。 KM:听力障碍,眩晕,肾功损害 CPM:听力障碍,眩晕,肾功损害 1321TH 胃肠不适,肝损。
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结核病的治疗 (四) 统一标准化疗方案。标准统一化疗的意义。 初治涂阳肺结核治疗方案:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3
初治涂阳肺结核治疗方案:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳肺结核治疗方案:2HRZSE/4-6HRE或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴肺结核治疗方案:2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3 耐药肺结核。产生的原因;减少产生的措施为DOTS;治疗方案:依据药敏结果,选择至少2-3种敏感或从为使用的药物,强化期最少5联,巩固期3联,DOTS实施,痰菌阴转后继续18-24个月。
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结核病的治疗 (五) 其他治疗 咯血:镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。
糖皮质激素:结核中毒症状严重患者使用。 肺结核外科手术治疗:适应症为合理化疗无效、MDR-TB的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。
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与肺结核相关的疾病 1:HIV/AIDS。症状及体征多,PPD(-),易耐药,不良反应多,预后差。
2:肝炎。20%出现无症状转氨酶升高。1%发生严重的肝损伤。肝炎严重而结核必须治疗时,用2SHE/10HE方案。 3:糖尿病。必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能有效。化疗原则相同,治疗周期适当延长。 4:硅沉着病。Ⅲ期患者肺结核的发生率为50%。药物预防性治疗时防止发生结核的有效措施:INH300mg/d,6-12月,可减少约70%的发生。
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结核病控制策略与措施 1:全程督导化疗。定义,意义,重点对象。 2:病例报告和转诊。 3:病例登记和归口管理。 4:卡介苗接种。
5:预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者,涂阳肺结核密切接触者,肺部硬结纤维病灶,硅沉着病,DM,长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者,吸毒者,营养不良者,35岁以下结素试验硬结直径大于15毫米者。方法:INH300mg/d,顿服6-8月;儿童为4-8mg/kg。此法可减少发病60-80%。
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急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核
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亚急性粟粒性肺结核
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右中下肺叶继发性肺结核
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右中叶干酪性肺炎
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左上及右中上浸润型肺结核
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右上浸润性肺结核
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右上结核性空洞
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右下结核球 返回
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镜下结核杆菌1 镜下结核杆菌
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镜下结核杆菌2
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镜下结核杆菌3
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镜下结核杆菌 返回
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