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2009年福建省艾滋病防治项目 实施方案(1) 福建省疾病预防控制中心 性病艾滋病防治科 颜苹苹 主任医师 0591-87619263
颜苹苹 主任医师
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2009年福建省艾滋病防治项目专项经费1599万元,其中省级使用经费801. 82万元(省CDC719
中央财政和省级财政补助艾滋病防治专项资金,对免费自愿咨询检测、公安司法系统监管场所艾滋病抗体检测、经性途径传播高危人群安全套推广使用综合干预、免费抗病毒治疗、美沙酮社区维持治疗、针具交换试点、中医药治疗、母婴阻断、血液安全、宣传教育、示范区工作、重点地区工作给予补助。
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项目总目标 进一步完善政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的防治机制,全面落实各项预防控制和医疗救治救助措施,降低艾滋病新发感染,降低艾滋病病人的死亡率,提高他们的生活质量。
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本年度的目标和相应的措施 免费自愿咨询检测、公安司法系统监管场所艾滋病抗体检测、经性途径传播高危人群安全套推广使用综合干预、免费抗病毒治疗、美沙酮社区维持治疗、针具交换试点、母婴阻断、血液安全、宣传教育、示范区工作、重点地区工作给予补助。
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1. 监管场所高危人群检测 目标: 继续完善卫生与公安和司法部门监管场所高危人群HIV抗体检测工作协调管理和信息收集汇总上报机制,提高监管场所医务人员艾滋病检测和防控能力。 各地完成对公安和司法行政系统监管的看守所、强制戒毒所、收容教育所、劳教所和监狱等场所当年新入所的吸毒、卖淫嫖娼等重点人群的免费艾滋病毒抗体检测。
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监管场所筛查任务分解和下达: 本项工作对象由两部分组成,包括司法和公安行政系统监管场所的被监管人员。
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监管场所筛查任务分解和下达 在司法监管场所方面:沿用往年的管理模式,由属地的CDC与监管场所配合,继续完成对我省司法行政系统监管的强制戒毒所、收容教育所、劳教所和监狱等场所当年新入所的吸毒、卖淫嫖娼等重点人群的免费艾滋病病毒抗体检测。 根据 年的情况每年的检测量在 人次,全省的18个监狱和6个劳教所.
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监管场所筛查任务分解和下达: 在公安监管场所方面:每个县(区)的CDC负责对当地看守所当年新入所的吸毒、卖淫嫖娼等重点人群的免费艾滋病病毒抗体检测。 任务量:每个县(区)2009年要求至少完成200人次的检测和上报。
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任务: 全省计划筛查总人数共3.6万人要求培训监管场所筛查相关工作人员1400人。 监管场所人员培训数量,按每检测50人培训1名监管场所医务人员和1名管理人员计算,人员培训经费按每培训1人3天,每天120元,平均补助360元/人。 9个设区市CDC 有5万元经费,培训人数 人/设区市。
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人员培训: 任务数为1400人,由各个设区市CDC负责落实。 接受培训的人员应包括卫生、公安、司法场所等与筛查有关的人员,以保障工作的顺利开展。 要求收集培训花名册、课程安排表、培训材料等相关材料。
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总体要求: 各CDC加强与司法、公安配合,按要求作好名单资料的收集、现场采血、实验室检测,按规定作好季度的数据信息汇总、上报工作。 对筛查阳性者及时送复检、确证检测。
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检测方法的选择: HIV抗体检测方法:ELISA 结果的告知: 要求做好原始记录; 筛查阳性必须送确证。
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对所有确证阳性者,进行个案流行病学调查、作好网络直报,落实CD4细胞的标本采集和送检和结果告知。
为阳性者要提供预防艾滋病传播教育和相关知识,防止艾滋病病毒继续传播。 对符合条件的病人,及时提供免费抗病毒治疗和救助,积极挽救病人生命。 监管场所的工作补助按照2009年方案的标准根据具体完成工作情况在次年下拨。
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监管场所的筛查工作关系到多部门、多机构、多人群和社会舆论等多方面,各地应组成政府领导牵头,多部门参与的领导小组和工作组。
按照卫生部、司法部、公安部等有关文件和技术方案的要求组织落实,根据当地实际情况,研究解决好监管场所筛查和管理工作各环节的问题,建立长效工作机制。 中央财政和省级财政对检测试剂费、培训费、宣传协调及基层工作补助费用等给予补助。
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后勤保障: 调查所需要的采血管和实验室检测耗材由省CDC统一提供。 所需的检测试剂由我中心统一采购的ELISA试剂下发设区市CDC,各县(区)CDC有需要的,到当地设区市CDC领取。 设区市CDC供应方面有需求的,请与省CDC联系。所需的实验室检测耗材已经下发到各市、县(区)CDC。
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在采血管供应方面: 用于司法监管场所包括强制戒毒所、收容教育所、劳教所和监狱等场所的,我中心在2008年4月下发到监狱管理局和劳教局,随后他们再分发到相关单位,各CDC前往采血不必再自备。 用于当地公安看守所采血,我中心近期将再次发放所需要的的采血管到设区市CDC,要求按照计划进一步下发到各市、县(区)CDC。
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免费自愿咨询检测 目标:所有地市和县级疾病预防控制机构均开展免费自愿咨询和抗体筛查检测服务。努力提高各级自愿咨询检测点服务人员的能力,增加自愿咨询检测点,扩大自愿咨询检测服务覆盖范围,提高服务可及性。
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措施: 所有设区市和县级疾病预防控制机构、当地卫生行政部门指定的医疗机构和妇幼保健机构均开展艾滋病免费自愿咨询和抗体筛查检测服务。 努力提高各级自愿咨询检测点服务人员的能力,重点提高性病防治和诊疗机构人员的能力,加强在性病诊疗机构的咨询检测力度。
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任务量: 今年全省计划完成免费自愿咨询和检测总人数为21200人。 每个县(区)至少完成200人次、各设区市CDC 300人次、同时福州、泉州、漳州、莆田、三明市皮肤病防治院要完成200人次的咨询、检测和网络上报告。 所有设区市和县级疾病预防控制机构必须向社会提供艾滋病咨询检测服务,对于尚未建立筛查实验室的区CDC必须提供咨询服务、至于检测可以转介到临近的CDC。
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疾病预防控制机构要结合高危人群干预工作,积极走出去,深入到高危人群集中的场所开展免费VCT宣传,扩大免费VCT覆盖面,提高接受检测的人数。
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检测方法的选择: HIV抗体检测快速法 结果的告知: 凡用HIV抗体检测快速法检测的,要求做好原始记录包括厂家、批号、有效期、检测结果、操作人员等。 原则上,结果采用口头告知,需要出具检测报告单时,标注快速法。 筛查阳性者,必须送当地市CDC确证。
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采取各种措施,扩大自愿咨询检测服务覆盖范围,提高服务可及性和质量。
省级疾病预防控制机构负责技术指导,组织对县(区市)咨询点的专业人员培训。。。。。 今年,全省共培训咨询员总数为368人。每县至少培训咨询员4人,其中至少有2人应为性病防治和诊疗机构的人员。
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后勤保障: 中央财政和省级财政补助VCT服务的筛查和确证检测试剂费用和宣传培训、外展及基层工作人员的补助等部分费用。
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调查所需要的采血管和实验室检测耗材由省CDC统一提供。
所需的实验室检测耗材已经下发到各市、县(区)CDC。调查所需要的采血管由我中心下发到各设区市CDC,随后要求继续下发到各市、县(区)CDC。 所需的检测试剂由我中心统一采购的快速法试剂下发设区市CDC,各县(区)CDC按照任务量和工作进展到当地设区市CDC领取相关试剂。设区市CDC在试剂供应方面有需求的,请及时与省CDC联系。
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5. 预防艾滋病母婴传播 目标:继续在艾滋病流行较严重的县市支持开展预防母婴传播工作。
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为接受孕产期保健的孕产妇提供免费艾滋病咨询、抗体筛查服务,咨询率达到85%,检测率达到80%以上。
为筛查检测结果阳性的孕产妇提供免费确证检测。
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确证试验结果阳性的孕产妇知情选择妊娠结局。
为继续妊娠并分娩的艾滋病病毒感染孕产妇及婴儿提供免费抗病毒药物,服药率达到90%以上。婴儿免费抗体筛查和确证检测率达到80%以上;为婴儿提供人工喂养支持服务,人工喂养率达到85%以上。 艾滋病病毒感染孕产妇随访2次、所生儿童随访5次。承担预防艾滋病母婴传播服务的人员培训覆盖率达到90%以上。
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要求:示范区为当年孕产妇人群提供预防艾滋病母婴传播的健康教育、免费自愿咨询检测服务。
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中央财政和省级财政重点支持长乐市和晋江市开展预防艾滋病母婴传播工作,要求长乐、晋江示范区为当年到医院进行产前体检的孕产妇进行HIV抗体筛查,筛查人数36800人,其中长乐市10000人、晋江市26800人。 要求必须为所有接受检测的孕产妇提供咨询检测服务,完成VCT表格、并进行VCT的网上录入。项目还提供咨询3元/人次、检测2元/人次的工作补助。
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对所生婴儿提供免费抗体筛查和确证检测。为艾滋病病毒抗体阳性产妇及所生婴儿提供随访服务,至婴儿满18个月(随访次数应达到孕产妇2次,婴儿5次)。
对于负责阳性孕产妇及婴儿随访的工作人员按照500元/例进行补助。
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省级、地市级(泉州和福州)以及县级(长乐市和晋江市)均有预防艾滋病母婴传播工作的培训任务。
各级卫生行政部门要按照省卫生厅制定的《福建省卫生厅关于加强预防艾滋病母婴传播工作的实施意见》、《卫生部办公厅关于进一步做好预防艾滋病母婴传播工作的通知》卫办妇社发[2008]74号、《福建省预防艾滋病母婴传播工作实施方案(修改)的通知(闽卫妇幼函[2009]596号)的要求,积极开展预防艾滋病母婴传播工作。
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项目要求孕产妇筛查方法全部采用快速法,筛查阳性的用WB确认。
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检测方法的选择: 国家下发的项目方案推荐孕期用快速法检测,对于剖腹产的,建议用ELISA复核。 结果的告知: 做好原始记录,出具检测阴性报告单标明检测方法 筛查阳性必须送确证,为筛查检测结果阳性的孕产妇免费提供确证检测。
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年份 2008年(1-12月) 地区 市、县(区) 例数 福州 鼓楼 3 龙岩 长汀 1 仓山 永定 晋安 宁德 蕉城 8 福清 霞浦 6 长乐 古田 2 厦门 集美 福安 同安 莆田 三明 尤溪 漳州 泉州 鲤城 南平 安溪 合计 37 晋江
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年份 2009年(1-6月) 地区 市、县(区) 例数 福州 鼓楼 3 龙岩 长汀 1 长乐 武平 厦门 同安 宁德 蕉城 2 三明 尤溪 福鼎 大田 莆田 城厢 永安 漳州 芗城 泉州 晋江 南平 延平区 合计 21
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《福建省预防艾滋病母婴传播工作实施方案(修改)的通知(闽卫妇幼函[2009]596号)
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三、组织管理 (三)各级妇幼保健机构职责 1.在卫生行政部门领导下,负责组织开展预防艾滋病母婴传播工作的宣传教育、人员培训,收集整理有关信息资料,及时掌握阳性病例情况,并及时报告当地卫生行政部门。 2.充分发挥三级妇幼保健网络的作用,开展健康教育,动员婚检人群和孕产妇接受艾滋病抗体筛查检测、住院分娩和接受产后保健和婴儿保健。
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3.与疾控部门密切配合,共同做好艾滋病病毒感染阳性孕妇的孕期、产时和产后保健及新生婴儿的随访工作。负责对辖区内艾滋病病毒阳性孕产妇实行专案管理,严格保密。
4.负责将婚检中发现的艾滋病病毒阳性感染者、行终止妊娠和分娩后的艾滋病病毒阳性孕妇,及满18个月确认的艾滋病病毒阳性儿童移交当地疾控中心,纳入艾滋病综合防治体系管理。 5. 加强艾滋病病毒初筛实验室的建设,尽快通过验收、开展艾滋病抗体筛查检测服务,方便群众。
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(四)各级疾病控制机构职责 1.负责指导婚前保健人群和孕产妇艾滋病病毒抗体的筛查及承担确诊试验等工作,及时运送标本及反馈信息。 2.为建设艾滋病筛查实验室及艾滋病检测点提供技术指导,协助做好检测人员的培训。 3.配合医疗保健机构做好婚检人群及孕产妇的艾滋病病毒抗体初筛工作,初筛结果必须在1周内出具报告;配合做好艾滋病抗体阳性孕产妇的告知工作;配合做好艾滋病病毒阳性孕产妇及其所生婴儿的随访及日常管理。
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4.负责免费提供预防艾滋病母婴传播的抗病毒药物,及时处理预防艾滋病母婴传播工作中医务人员的职业暴露。
5.接收妇幼保健机构婚检中发现的艾滋病病毒阳性感染者、行终止妊娠和分娩后的艾滋病病毒阳性产妇,以及满18个月经确认的艾滋病病毒阳性儿童,纳入艾滋病综合防治体系进行管理。
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(五)提供孕期保健及助产技术服务的各级各类医疗保健机构职责
1.按卫生行政部门规定承担预防艾滋病母婴传播各项服务;设区市卫生行政部门指定的医疗保健机构应接收艾滋病病毒阳性孕产妇感染者的终止妊娠和住院分娩以及阳性婴儿的抗病毒治疗等救治工作,实行专人专案管理。 2.向所在地县级妇幼保健机构报告开展预防艾滋病母婴传播工作信息资料。
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确证阳性的作好疫情报告管理,孕产妇知情选择妊娠结局:
自愿终止妊娠的孕妇,提供终止妊娠补助 自愿选择继续妊娠的孕产妇免费提供抗艾滋病病毒药物,服药率达到90%以上;为艾滋病病毒抗体阳性产妇及所生婴儿提供随访服务,至婴儿满18个月,艾滋病病毒感染孕产妇随访2次、所娩婴儿随访5次;对所生婴儿提供免费抗体筛查和确证检测,检测率达到90%以上
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对确证检测结果阳性、自愿终止妊娠的孕妇,提供终止妊娠补助,标准为200元/终止妊娠的阳性产妇;
对确证检测结果阳性、自愿选择继续妊娠并分娩的孕产妇免费提供抗艾滋病病毒药物,并对孕产期保健服务及住院分娩进行补助,标准为800元/分娩的阳性产妇。 对婴儿人工喂养提供技术指导,落实人工喂养,婴儿配方奶粉的补助为1500元/阳性孕产妇所生婴儿。 项目还为长乐市和晋江市分别提供了5000元的隔离防护设备经费。
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后勤保障: 中央财政和省级财政重点为长乐市和晋江市示范区开展预防艾滋病母婴传播工作提供人员培训、技术指导、咨询和随访、产妇住院分娩和隔离防护设备等方面经费补助。调查所需要由省CDC按照计划统一提供。
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我省为全省范围内中发现的HIV抗体阳性孕产妇实施母婴阻断所需的免费抗艾滋病病毒药物。
目前药物储备已经配发到各设区市妇幼保健院(所)。 省卫生厅也已经下文,要求各地妇幼保健机构成立技术指导小组,负责本地孕产妇和18个月内孩儿的访视和HIV感染状况的随访工作。
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6、落实艾滋关怀,开展免费抗病毒治疗 继续在全省开展免费艾滋病抗病毒治疗。对符合治疗条件的艾滋病病人,落实免费抗病毒治疗政策,加强对治疗病人的随访管理,提高服药依从性以尽可能取得较好的抗病毒治疗效果。 继续开展基层医务人员培训,重点内容为抗病毒治疗和抗机会性感染的规范诊疗和护理知识,不断提高基层免费抗病毒治疗和抗机会性感染的诊疗和护理服务质量和水平。
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免费抗病毒治疗 任务:治疗450人 要求: 服药依从性达到80%以上,完成耐药监测计划,动态观察抗病毒治疗效果和耐药情况 对治疗病人的CD4细胞检测做到每人每年检测4次,病毒载量每人每年检测1次 提高对报告的感染者随访CD4检测,感染者CD4细胞检测随访率达到50%以上,及时将符合治疗条件的病人纳入免费抗病毒治疗计划中
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基层医务人员培训任务: 要求全省培训1700人,全省下拨了34万经费,要求各设区市卫生局按照计划组织作好抗病毒治疗和病例管理的医务人员培训,按照85个县区,每县培训20人。培训内容重点为抗病毒治疗和抗机会性感染的规范诊疗和护理知识,不断提高基层免费抗病毒治疗和抗机会性感染的诊疗和护理服务质量和水平。 省级抗病毒治疗和病例管理的医务人员师资培训班、抗病毒治疗的信息管理员培训。
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病例管理和艾滋病关怀治疗: 加强对已经发现的艾滋病病毒感染者的管理是有效提供艾滋关怀和治疗的前提。然而艾滋病病毒感染者和病人的管理工作也是当前艾滋病防治工作的重点和难点。
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7. 艾滋病病毒感染者和病人随访及综合管理 艾滋病病毒感染者和病人的管理工作是当前艾滋病防治工作的重点和难点,为了更好地开展免费抗病毒治疗,各地艾滋病防治专业机构人员必须加强对艾滋病病毒感染者和病人开展随访管理,加强与病患的饿沟通交流,以提供及时治疗关怀服务。
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继续加强对艾滋病病毒感染者和病人随访管理,对未接受抗病毒治疗的艾滋病病人和感染者的随访比例达到70%以上,每年随访2-4次,全省随访总人数为584人。
对随访的艾滋病毒感染者和病人CD4细胞检测率达到100%,及时将符合治疗条件的病人纳入免费抗病毒治疗计划中。
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加强感染者发现及管理:对报告的艾滋病病毒感染者/病人,各地应对其进行定期随访,定期检测CD4、提供医学指导。对CD4细胞数在350以下的感染者每年进行2次免费CD4细胞检测,对CD4细胞数在350以上的感染者每年进行1次免费CD4细胞检测,提高抗病毒治疗的可及性。同时落实随访干预措施、定期检测艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴HIV抗体。
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按照国家统一要求在治疗前以及治疗过程中,为每位接受治疗的病人每年提供免费CD4细胞检测4次和病毒载量检测1次。各级疾病预防控制机构在随访中发现的严重毒副反应病例要及时上报并转诊至当地定点医疗机构进行处理。
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为了保证CD4+的开展,我中心性病艾滋病防治科每个月安排三次CD4检测。
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经费保障:中央财政和省级财政经费主要支持的活动包括重点地区基层医务人员培训费用、感染者随访的交通补助(100元/例)和CD4检测试剂补助、抗病毒治疗的一线药品替代药品以及必要的二线药品费用、服药病人CD4检测试剂和病毒载量检测试剂、病人到医疗机构接受CD4检测随访的交通补助(200元/人年)、对基层医务人员监督服药补助。
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(三)药品、试剂的招标采购 1. 卫生部委托中国疾病预防控制中心按照政府采购有关规定,集中对艾滋病抗病毒治疗药品和美沙酮维持治疗原料的招标工作,省级卫生、财政部门负责全省采购工作。 2. 省卫生厅、财政厅委托省疾病预防控制中心根据项目补助的试剂采购品目、规格和数量计划,根据《中华人民共和国政府采购法》等有关规定组织招标采购工作,并将采购结果报卫生厅、财政厅备案。
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全国艾滋病防治主要措施落实质量考评方案 由中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心依据“全国艾滋病综合防治数据信息系统”提供的数据对各省的相关指标进行统计。
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针对各地艾滋病防治措施的5个领域包括疫情监测、感染者管理、抗病毒治疗、实验室检测、艾滋病防治主要措施落实质量等12个考核指标进行综合考评。
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指标1:完成流调率 定义:指当年报告的艾滋病病毒感染者和病人完成流调的百分比。
分子:当年报告应流调的艾滋病病毒感染者和病人中完成个案流调的人数。 分母:当年报告应流调的艾滋病病毒感染者和病人的人数。 考核标准:完成流调率不低于75%(不含羁押人群)
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指标2:艾滋病病毒感染者/艾滋病病人随访干预比例
(1) 艾滋病病毒感染者及尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病人随访干预比例 定义:当年艾滋病病毒感染者/艾滋病病人实际落实随访干预措施的人次数占按规定需要落实随访干预措施总人次数的比例 分子:当年1月1日至12月31日期间,实际落实随访干预措施的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人人次数 分母:当年1月1日至12月31日期间,按感染者每年随访一次、病人每6个月随访一次统计应落实干预措施的总人次数 考核标准:该比例不低于70%。
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定义:开始治疗12个月时按照国家免费艾滋病抗病毒治疗手册要求完成随访的病人占正在治疗人数的比例
(2) 抗病毒治疗12个月病人(含成人和儿童)按照要求完成随访的比例 定义:开始治疗12个月时按照国家免费艾滋病抗病毒治疗手册要求完成随访的病人占正在治疗人数的比例 分子:分母中按照国家免费艾滋病抗病毒治疗手册要求完成随访的病人数 分母:上一年1月1日至12月31日之间新加入治疗且在治疗12个月时仍存活并在治的病人数 考核标准:截至当年12月31日,该指标达到70%以上。
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指标3:艾滋病病毒感染者/艾滋病病人CD4检测比例
分母:当年1月1日至12月31日,尚未接受抗病毒治疗的,存活的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人中实际随访到的人数 考核标准:截至当年12月31日,该比例达到50%。
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(2)已接受抗病毒治疗的艾滋病病人CD4检测比例
分母:上一年1月1日至12月31日之间新加入治疗且在治疗12个月时仍存活并在治的艾滋病病人数 考核标准:截至当年12月31日,该比例达到50%。
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指标4: 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定
性伴HIV抗体检测率 (1) 新报告艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率 定义:当年新报告的艾滋病病毒感染者和首次报告即是艾滋病病人的配偶或固定性伴,在本年实际进行HIV抗体检测的比例 分母:当年1月1日至11月30日期间报告的艾滋病病毒感染者和首次报告即是艾滋病病人中,其配偶或固定性伴的人数。 分子:当年1月1日至11月30日期间报告的艾滋病病毒感染者和首次报告即是艾滋病病人中,其配偶或固定性伴在当年1月1日至12月31进行HIV抗体检测的人数。 考核标准:该比例达到60%。
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(2)既往艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的非HIV抗体阳性配偶/固定性伴的HIV抗体检测率
考核标准:该比例达到50%。
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指标5:社区美沙酮维持治疗门诊数和在治人数
指标6:社区美沙酮维持治疗年保持率 指标7:经性传播干预措施覆盖卖淫妇女比例 指标8:男男性行为(MSM)人群干预比例
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指标9:抗病毒治疗病人(含成人和儿童)每年按照要求完成病毒载量检测的比例
定义:每年按照国家免费艾滋病抗病毒治疗手册要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例 分子:分母中按照国家免费艾滋病抗病毒治疗手册要求完成病毒载量检测的病人数 分母:上一年12月31日前开始治疗且在当年12月31日存活并在治的病人数 考核标准:截至当年12月31日,该指标达到50%以上。
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指标10:抗病毒治疗12个月病人(含成人和儿童)依然存活并坚持治疗的比例
定义:开始治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例 分子:上一年1月1日至12月31日之间新加入治疗且在治疗12个月时仍存活并在治的病人数 分母:上一年1月1日至12月31日,新加入治疗的病人总数 考核标准:截至当年12月31日,该指标达到80%以上。
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指标11:艾滋病检测实验室质控考评合格率 定义:参加国家级艾滋病确证实验室质控考评合格实验室占所有参评实验室的百分率;参加省级质控考核筛查实验室占已经验收实验室的百分率和考核合格率。 考核标准:全国艾滋病确证实验室质控考评合格率应达到100%;各省(自治区、直辖市)对本辖区通过验收的筛查实验室质控考核参加率应达到100%,合格率应达到95%。
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指标12:2008年艾滋病防治转移支付工作量完成比例
定义:各省免费艾滋病自愿咨询检测的人数、监管场所新入所高危人群艾滋病抗体检测的人数、预防性传播高危人群覆盖人数、美沙酮维持治疗覆盖的吸毒者人数、针具交换覆盖的吸毒者人数、接受艾滋病抗病毒治疗的人数、接受随访的艾滋病病毒感染者人数以及随访的艾滋病毒感染者和病人CD4细胞检测率等八项内容分别达到上一年艾滋病防治项目管理方案规定的年度目标的比例。 考核标准:达到90分以上
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