Disturbance of Consciousness ＆ Coma Chen Wei Department of Neurology

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1 Disturbance of Consciousness ＆ Coma Chen Wei Department of Neurology

2 定义 意识(consciousness)是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力
这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍(disturbance of consciousness) 严重意识障碍的称为昏迷(coma)。

3 意识的组成 意识内容—中枢 (双侧大脑皮层) 开关系统—传入神经 (上行性网状激活系统)

4 开关系统 经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统） 脑干网状结构（非特异性上行投射系统）

5 感觉传导径路

6 上行性网状激活系统 Ascending Reticular Activating System
激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容

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8 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏 脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害

9 病 因 Etiology 全身性原因 局部原因

10 全身性原因 代谢性脑病 代谢物质异常 营养物质缺乏 药物过量或中毒 缺氧性脑病 心律失常 休克、窒息 呼吸肌麻痹

11 局部原因

12 临床表现 嗜睡 somnolence 最轻的意识障碍 病理性倦睡 可唤醒，正确回答与反应 刺激去除后很快入睡

13 临床表现 意识模糊 confusion 意识水平轻度下降 保持简单的精神活动 定向能力发生障碍

14 临床表现 昏睡 stupor 接近于不省人事的意识状态 处于熟睡状态 在强烈刺激下可唤醒 醒时答话含糊或答非所问

15 临床表现 昏迷 coma：意识状态中断或丧失 轻度昏迷 中毒昏迷 深度昏迷

16 轻度昏迷 意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应
角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在

17 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失

18 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动

19 谵妄（delirium) 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态

20 谵妄的临床表现 意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱

21 谵妄的常见病因 急性感染的发热期 某些药物中毒（颠茄类药物中毒、急性酒精中毒） 代谢障碍（肝性脑病） 循环障碍 中枢神经系统疾患

22 特殊的意识障碍 植物状态 闭锁综合征

23 植物状态 （Vegetative State）
是一种睁眼意识障碍，有睡眠～觉醒周期，但对自身及环境完全缺乏认知 丘脑下部及脑干功能基本保存

24 Vegetative State ＆Total Brain Death

25 闭锁综合征 （Locked-in Syndrome）
貌似存在意识障碍，实际意识清楚 见于桥脑腹侧病变 不能活动或讲话，仅能通过瞬目动作或眼球活动与外界交流信息

26 伴随症状 发热: 先发热见于重症感染性疾病；先有意识障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血 呼吸缓慢: 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类
发热: 先发热见于重症感染性疾病；先有意识障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血 呼吸缓慢: 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类 瞳孔散大: 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫 瞳孔缩小: 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒 心动过缓: 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类

27 Pupil Responses

28 Abnormal Respiratory Patterns

29 伴随症状 高血压： 高血压脑病、脑血管意外 低血压： 各种原因的休克
高血压： 高血压脑病、脑血管意外 低血压： 各种原因的休克 皮肤粘膜改变： 瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血 性疾病，口唇呈 樱红色提示一氧化碳中毒 脑膜刺激征： 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 瘫痪： 脑出血、脑梗塞或颅内占位性病变

30 瘫痪－ 脑膜刺激征+ 突然起病，头痛剧烈---蛛血 发热起病---脑膜炎、脑炎

31 瘫痪＋ 脑膜刺激征+或－ 与外伤有关---硬膜外或硬膜下血肿 突然起病---脑出血、脑梗塞 发热起病---脑炎、脑脓肿
瘫痪＋ 脑膜刺激征+或－ 与外伤有关---硬膜外或硬膜下血肿 突然起病---脑出血、脑梗塞 发热起病---脑炎、脑脓肿 缓慢起病---脑瘤、慢性硬膜下血肿

32 瘫痪－ 脑膜刺激征－ 时间短暂---癫痫、晕厥 有中毒原因---酒精、安眠药、CO 有系统性疾病---肝性昏迷等

33 问诊要点 起病的急缓 意识障碍的进程 注意伴随症状 既往史 环境和现场特点

34 本课要点 病因 发生机制 四种不同程度的临床表现 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 伴随症状

35 思考题 1.意识障碍（ disturbance of consciousness ） 2. 谵妄（delirium）
3.嗜睡（somnolence） 4.意识障碍多由于—受损引起，严重的意识 障碍表现为——。 5.意识障碍可有不同程度的表现，其中最轻 的意识障碍为—，可出现精神症状的意识 障碍为——。 6.一患者需要强烈的刺激才能唤醒，醒时答 非所问，反应迟钝，这种意识状态属— 。

36 谢谢