赵X，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。

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1 赵X，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。
近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽，曾在本单位诊断为“感冒”，予以抗感冒药、先锋霉素等药治疗，疗效欠佳。一周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血。半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。 入院检查：T：38℃，P：88次/分，R：28次/分，发育正常，营养稍差，消瘦，神志清楚，查体合作，胸部体检无明显异常。胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性，PPD试验强阳性。再次取痰送检，经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性。经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺），即使用雷米封、乙胺丁醇等抗结核治疗。该病人家中有2岁小孩，病人家属询问小孩是否已被传染，须行何种检查才能确定？如何预防？

2 一、该患者诊断为肺结核的依据？

3 一、该患者诊断为肺结核的依据？ 1、乏力、体重减轻、盗汗、发热、胸痛 2、咳血痰，X线检查:肺纹理增粗,右肺尖片
状阴影。 3、结核菌素试验强阳性。 4、痰液涂片抗酸染色阳性。 5、痰培养结核杆菌阳性。

4 盗汗: 入睡后出汗，醒后汗止称为盗汗。是结核病中毒症状之一，常发生于体虚的病人，系植物神经系统功能紊乱所致。轻度盗汗于入睡后仅在头、颈及腋部出汗；重则胸部、手足心等处也有盗汗；严重者则全身盗汗，甚至衣被均被汗湿。盗汗病人常兼有其他结核中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、失眠等。慢性肺结核病人则兼有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

5 胸痛: 病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。

6 血痰: 炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。

7 发热: 肺结核病的发热，还是有其特点的： ⑴长期低热，一般午后和傍晚出现，所谓低热，也就是在38℃以下，清晨可以恢复到正常体温，而且很多病人可以全然不知道自己在发热，有的病人可以出现厌倦和不适； ⑵体温可以不稳定，在工作时可以自觉发热和疲劳，稍作休息体温还不能恢复正常； ⑶在病情恶化进展时，发热明显，尤其在肺部有其他细菌感染的情况下，可以发生高热，有时可在39℃～40℃，身体抵抗力极度低下时结核菌能全身播散，这时会发生持续的寒战、高热现象可.

8 右肺尖片状阴影: 肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义
两肺上部浸润型肺结核，有炎淋巴管，右肺有渗出病灶及薄壁空洞，左肺上部厚壁空洞 血行播散型肺结核 右上慢性纤维空洞型肺结核

9 肺结核——白色瘟疫 肺结核作为一种古老的传染病，在民间有“十痨九死”的说法。随着医疗科学的进步，它早已被攻克，不再是不治之症。不过，由于人们认识的误区和心理的抗拒，自上世纪90年代开始，它在全球有“死灰复燃”的趋势，值得我们重视。 今年3月24号是第12个“世界防治结核病日”，今年宣传的主题是“结核流行广泛控制从我做起”。

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11 二、该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性，而再次用浓缩集菌为什么为阳性，说明什么？
杆菌检出有很大影响.结论临床资料回顾分析.结果3479例痰标本,抗酸杆菌阳性829例,阳性率23.8%.痰标本的性状、留痰时间对抗酸试验有着重要影响,所以临床上应提高留痰质量,重视晨痰的留取. 痰每毫升含菌落量必须>105cfu才能直接涂片检查 以上说明初次检查时结果阴性是因为痰中含菌量不足,经过浓缩集菌后,含菌量达到要求,两检查均呈阳性.

12 肺结核病人一般夜间肺、支气管沉积的分泌物和结核菌比白天多，所以收集痰液的时间最好在清晨。病人漱口后，作几次深吸气，再用力将来自气管的痰咯出，无痰病人可呼吸开水杯上的蒸气，使呼吸道湿润后再咯痰。咯出的痰应加盖，避免光照和落尘，尽快送到医院检验。

13 三、该病例的PPD试验的结果说明么？ PPD试验:
5mm以内为阴性（—）, >5mm为阳性(+), >=15Mmm为强阳性(++) 您如果结核菌素阳性，只能说明您已经感染了结核菌，是否得了结核病，还需由医生综合您的临床表现、痰液细菌学检验和x线检查等进行分析，作出最后判断。如果是阴性也不能否定结核菌感染，因为初期感染免疫反应尚未建立，人体免疫功能受抑制，如肿瘤、重症结核、严重营养不良以及应用免疫抑制剂等情况时均可表现为阴性。

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15 本病例中,病人PPD试验强阳性,提示活动性感染,病灶位于肺部.
非活动性肺结核这种患者的病灶部分或大部分已钙化，周围有纤维条索影，意味着是不活动的病变. 活动性肺结核病人常有低热、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等症状,以及血沉快,肺部检查有浸润或血性播散病灶,痰检查结核菌阳性.

16 结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡并在此繁殖，称为"原发感染"。原发感染处形成原发病灶，结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中，叫做"血行播散" 。结核菌通过血行播散进入各脏器中，有的立即发病，发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎。有的结核菌潜伏在各种器官内，待机体免疫力下降时发病，称为"继发结核病"，也叫"内源性发病" 。 但是，近年来证实，如果多次、大量感染结核菌，也能形成"外源性发病" 。所以，积极发现并治愈传染源，减少结核菌传播的机会；经常保持室内通风换气；保持健康的身体、增强免疫力、新生儿要接种卡介苗。就可以减少感染和发病的机会。 

17 四、检测与预防 1、PPD： 分别取两种PPD5个单位注射于两前臂皮内48~72小时后局部皮肤红肿硬结大于5mm者为阳性

18 2、微生物学检查法 标本选择：根据感染部位，选取痰、尿、粪、脑脊液、或胸、腹水 （1）直接涂片镜检 （2）浓缩集菌 （3）分离培养
（4）动物试验 （5）快速诊断

19 （1）直接涂片镜检 （2）浓缩集菌 （3）分离培养 抗酸染色，检出阳性率低 金胺染色，荧光显微镜下观察，检出率可提高10~30倍
可提高检出率 （3）分离培养 固体培养：将集菌后的材料，经中和后接种于固体培养基，加橡皮塞于37 ℃ 培养，2~4周长成肉眼可见菌落 液体培养：需滴加含血清的培养液，一般一周内可看到颗粒生长

20 （4）动物试验 （5）快速诊断 集菌后注入豚鼠腹股沟皮下，3~4周见局部淋巴结肿大，为阳性 PCR：
优点:敏感性高，时间短，1~2天即可出结果 缺点：操作中易出现器材污染，出现假阳性

21 预防： 肺结核的主要传染途径是通过飞沫经呼吸道传染。传染源排菌量的大小，病人咳嗽症状频度，空气中含结核菌飞沫核的密度，与传染源接触密切程度等均是影响传染的重要因素。

22 与治疗相比，预防结核病同样重要。作为一般公众，应做到:
  　1.新生儿及时接种卡介苗。新生儿免疫力低，易感染结核菌。卡介苗对新生儿的免疫保护作用为50％～80％，被证明是迄今为止最有效、最可靠的预防方式。目前北京市新生儿卡介苗接种率处于全国领先水平，如果出生时没有接种卡介苗应及时补种。 　 2.结核病易感人群可进行结核病的预防性治疗。与传染性肺结核病人密切接触的儿童、老人、艾滋病感染者或病人、免疫力低下的病人，都是结核病的易感人群，必要时可以服用抗结核病药物进行结核病预防性治疗。

23 3.工作、生活环境应经常通风 结核病通过飞沫传播，而飞沫漂浮在空气中。研究证明，通风将明显减少飞沫浓度，从而降低结核菌传播几率。

24 4.加强身体锻炼，保持合理饮食 健康人感染结核菌后，结核菌可在人体内长期存在，一旦人体抵抗力降低，结核菌就可能快速繁殖，人就可能患结核病。锻炼身体与合理营养可增强人体免疫力，减少患结核病机会。

25 五：结核杆菌的特点： 你认识结核杆菌吗?

26 五：结核杆菌的特点： 形态： 细长略带弯曲 宽约0.4um，长1~4um 常聚集成团 染色：革兰染色不易着色 齐-尼抗酸染色法：
（5%石炭酸复红加温染色 3%盐酸酒精脱色） 红色 抗酸阳性 蓝色 抗酸阴性

27 培养特性： 专性需氧 低于30 ℃ ，高于42 ℃均不生长 最适PH： 6.4~7.0 营养要求较高，生长缓慢
分离培养常用罗氏培养基，3~4周 菌落表面干燥呈颗粒状、结节或菜花状，乳白色或米黄色，不透明 液体培养基排列成长索状。

28 生化反应： 不发酵糖类 热触酶试验大多数阴性 （与非结核分枝杆菌的区别）

29 抵抗力： 抗干旱：在干燥痰中存活6~8月 抗酸碱：6%H2SO4/NaOH30min仍有活性 抗染料：1﹕75000结晶紫
1﹕13000孔雀绿 （均有抵抗性，加入培养基中可抑制杂菌生长） 敏感：湿热紫外线、脂溶剂 液体加热 62 ℃~63 ℃ 15分钟即可杀死（用于牛奶消毒） 日光直接照射2~7小时可杀死（用于结核病患者衣物、书籍等的消毒）

30 形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等均有变异。
变异性： 形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等均有变异。 耐药性： 对异烟肼、链霉素、利福平等抗生素易发生耐药