浙江省人民医院心内科 王长华 张庆刚 屈百鸣 王慧 沈乃吉

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1 浙江省人民医院心内科 王长华 张庆刚 屈百鸣 王慧 沈乃吉
CRT-D植入术后电风暴 浙江省人民医院心内科 王长华 张庆刚 屈百鸣 王慧 沈乃吉

2 病 史 患者许**，男性，53岁，已婚，工人，汉族 主诉：活动后胸闷气促1年，加重半月，伴晕厥1次 简要病史：
病 史 患者许**，男性，53岁，已婚，工人，汉族 主诉：活动后胸闷气促1年，加重半月，伴晕厥1次 简要病史： 1年前患者活动后出现胸闷不适，伴有心悸，持续时间长短不一，休息后可明显好转，无双下肢浮肿，无晕厥，黑朦，遂当地医院就诊对症治疗，症状反复，半月前凌晨患者出现胸闷气促，活动后胸闷气促明显加重,而后出现晕厥，意识丧失，无呕吐白沫，无抽搐，数分钟后好转，当地医院就诊予心电图示：室速 频率200次,测血压测不出，遂予电复律转为窦性，并予可达龙静脉维持等对症治疗后病情稳定，转入我科.否认高血压病，冠心病，糖尿病等病史。查体：P75次/分，R 20次/分，BP 96/60mmHg T 36.8℃ 神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，皮肤黏膜未见黄染，心界左下扩大，心音低顿，心律不齐，可闻及早搏2次/分，未闻及明显心脏杂音，双肺呼吸音粗，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。神经系统病理征未引出。

3 辅助检查（1） 1.予心超示：主动脉硬化，左房（4.3cm） 左室增大（6.4cm） 右房偏大 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，肺动脉高压。左室收缩，舒张功能减退（EF 27%） 2.予冠脉ct：未见明显异常 3.普通心电图示：完全性左束支传导阻滞，频发室早，多源性。

4 辅助检查（2） 1.BNP 1026pg/ml ，TNI 0.03ug/L， 2.血常规、尿常规、甲状腺功能及肿瘤标志物正常。
3.抗核抗体，ANCA阴性，风湿类风湿因子正常。 4.TORCH+COXIgM 阴性，EB病毒DNA阴性

5 诊疗历程 1. 诊断为：扩张性心肌病 左室扩大 频发室早 短阵室速 心功能3级 遂植入St.jude V-350 CRT-D 起搏器，术中顺利, 2.术后予可达龙200mg qd +博苏 2.5mg qd+雅施达2mg qd 3.植入后患者胸闷气促症状明显改善，并在超声引导下予起搏器优化后出院。

6 首次起搏器优化

7 CRT-D植入后心电图

8 诊疗历程 CRT-D植入后1.5个月， 1.患者出现第一次起搏器放电，起搏器程控示：ICD放电，起搏器治疗适当，频发室早，短阵室速， 2.心超示：主动脉硬化，左房（38mm） 左室增大（53mm） 右房偏大 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。左室收缩，舒张功能减退（EF 40%），并予起搏器优化 3. BNP 790.5pg/ml（0-500） ，TNI 0.22ug/L（0-0.4） 4.可达龙200mg qd +博苏 2.5mg qd+雅施达2mg qd

9 诊疗历程 2011.7 Lv 5.3cm， EF 40%

10 室速

11 起搏器第二次优化

12 诊疗历程 2011.8，首次放电后1月， 1.患者起搏器再次放电。
2.遂药物改用可达龙200mg qd+康忻5mg qd+雅施达2mg qd +拜阿士匹灵 100mg qd

13 诊治过程 黑色9月 起搏器再次放电，随后反复放电，进入电风暴，多发于凌晨，遂予可达龙静脉治疗效果不佳予艾司洛尔治疗，电风暴有所控制， 2.可达龙200mg qd，并开始使用倍他乐克缓释片逐步增加至早71.25mg 晚95mg 耐受剂量，治疗40天后心电监护示：10余天未见室早，室速，好转，出院。

14 电风暴心电图（1）

15 电风暴时候心电图（2）

16 电风暴心电图（3） 心电监护示：

17 诊疗过程 起搏器优化： 右室电压增大， 左右室同步

18 诊疗历程 超声引导 起搏器优化

19 诊疗历程 患者再次放电 1.可达龙200mg qd，将倍他乐克缓释片增加至早95mg 晚95mg ，患者乏力明显，故再次减量，最后倍他乐克缓释片早71.5mg 晚95mg 2.起搏器程控：右室提前15ms

20 诊疗历程 再次起搏器优化， 将右室提前15ms， 起搏器频率70次/分

21 诊疗历程 超声引导下优化发现： 如关掉左室电极， 患者立即出现胸闷不适 心超测心功能EF<10%， 遂改用右室提前15ms，

22 诊疗历程 ： 事件明显减少， 患者无不适主诉

23 诊疗历程 出院后2月患者再次出现心悸，胸闷不适，遂入院予心电图示：室速，125次，予起搏器程控可见短阵室速，均ATP治疗成功，未放电，遂改用可达龙200mg bid 倍他乐克缓释片逐步增加至早71.25mg 晚95mg+雅施达2mg qd +拜阿士匹灵 100mg qd 但1月份患者复查，起搏器程控仍可见频发室早，短阵室速，ATP治疗有效。

24 起搏器程控可见室性事件

25

26 电风暴的定义 1.在24h内监测到》2次室速/室颤事件。室速包括那些被ATP或》1次电击成功治疗而中止的事件，或由于室速事件设置成Monitor而最后未能治疗、持续时间>30s的事件， 这些事件与电击的次数与ICD错误识别无关 2.电风暴中的室速事件必须是非持续性的，未能被干预中止的室速不能算作新的事件，相反，对于持续的室速被成功中止后，在5min内》1个窦性周期又出现的室速，可算作新的事件。

27 电风暴的机制 1.交感神经的过度激活 2.B2受体的反应性 3.希浦系统传导异常
在急性冠脉综合征、情绪波动、心衰、围手术期及运动过程中交感神经过度激活的情况下，大量的儿茶酚胺释放，从而改变的离子流向，导致心律失常 2.B2受体的反应性 肾上腺素可能通过该受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常 3.希浦系统传导异常

28 电风暴的诱因 1.心力衰竭 2.心肌缺血 3.药物使用不当 4.电解质紊乱 5.其他：
心衰是触发ICD电风暴的常见原因（19%），心衰促使交感神经过度激活，心肌应激性和心电不稳定性增加，诱发室性心律失常。 2.心肌缺血 急性冠脉事件在电风暴的触发因素中占14% 3.药物使用不当 抗心律失常药物及利尿剂等过量，不当以及不足使用 4.电解质紊乱 低钾，低镁等 5.其他： 自主神经功能紊乱、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、精神焦虑等。

29 电风暴的处理 1.纠正病因，去除诱因 2.抗心律失常药物 1）b受体阻滞剂 2）胺碘酮 3）维拉帕米：抑制慢钙电流，
1）血运重建 2）改善心功能 3）纠正水电解质平衡，调整相关药物。 2.抗心律失常药物 1）b受体阻滞剂 2）胺碘酮 3）维拉帕米：抑制慢钙电流， 4）阿齐利特：Ⅲ类，同时阻断钾、钙离子通道，延长心肌不应期。SHIELD：使复发电风暴的风险最高降低达55% 5）其他：Brugada 使用异丙肾等

30 电风暴处理 3.其他药物治疗：抗焦虑等药物使用 4.非药物治疗 1）射频消融术：短期效果可，长期效果不详 2）交感神经节阻滞和切除
3）抗心动过速起搏（ATP） 原则：由弱到强，分级递增，逐渐增强。 VT1： 110次/分，12间期，ATP*3 VT2: 150次/分，12间期，ATP*3 10J*1,30J*1,30J*2 VF:182次/分，12间期，30J*6

31 问题 1.电风暴和植入CRT-D有关吗 2.如再次出现心室电风暴，药物需要如何调整 3.交感神经节切除有效吗？
4.射频消融术？还是。。。。。。

32 谢 谢 第32页