醫院評鑑與健保關係簡介 陳 宏 一.

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1 醫院評鑑與健保關係簡介 陳 宏 一

2 醫院評鑑法源依據 1.醫院評鑑 2.教學醫院評鑑 醫療法第28條:中央主管機關應辦理醫院評鑑。
醫療法第94條:為提高醫療水準，醫院得申請評鑑為教學醫院。 醫療法第95條:教學醫院之評鑑，由中央主管機關會同中央教育主管機關定期辦理。

3 21世紀醫療照護體系六大原則 安全的醫療 (Safety) 有效用的處置(Effective) - 避免過度或不足之醫療
病人為中心(Patient-Centered) 即時的服務(Timely) 有效率的服務(Efficient) - 科學性地治療，避免浪費 平等的就醫(Equity) 出處：(Crossing the Quality Chasm—A New Health System for the 21st Century,2002)

4 評鑑內涵 Structure 結構面 Process 服務過程 Outcome 結果

5 醫療品質 ( Quality of Care ) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 結構 過程 結果
S-P-O模式：結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)回饋模式 結構 (structure) 過程 (process) 結果 (outcome) 回饋 (Feedback) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 ( Donabedian ,1982 )

6 醫院評鑑基準 醫療機構設置標準 教學醫院 評鑑基準 教學 訓練 研究 提升 品質 開業 登記

7 WHO評鑑健康體系的工具－衡量重點 病人就醫的尊嚴。 病人就醫的自主性（提供替代治療方式）。 病人就醫之隱私。
病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性） 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑。 健康照護機構環境設施之品質。 病人對照護提供者的選擇權。

8 國際評鑑趨勢 加拿大： 美國： 日本： 持續性。 配合醫院發展型態修正評鑑標準。 以結果導向，以大眾健康為考量。
以指標為監測系統對照護型式提供建議。 加強醫療照護機構資金提供者(相當於保險機構)的介入與支持。 美國： 2000年國際評鑑標準加入”Patient Oriented”之概念。 2002年強調”Patient Safety”的概念，注意監測Sentinel Events 2004年採行不預警評鑑的方式。 日本： 2002年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性。 逐年加強與保險給付之連結。

9 國內產業環境分析 醫院社區化發展 疾病型態由急性病,逐漸轉型為慢性病 醫療重大疏失之效應 醫療體系之危機
地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展。 疾病型態由急性病,逐漸轉型為慢性病 民眾就醫需求轉變，地區醫院轉型，現行評鑑標準無法評量其品質。 醫療重大疏失之效應 北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失，造成民眾對醫療之信心危機。 醫療體系之危機 SARS疫情的衝擊。

10 醫療體系之重建- 以病人為中心、以社區為基礎 之醫療體系
醫療體系之重建- 以病人為中心、以社區為基礎 之醫療體系

11 新制醫院評鑑之基本思維 打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。 以社區民眾的健康需求為導向。 鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院。
以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。

12 新制醫院評鑑之核心價值 (Customer ; Community ; Contribution)
建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制。 透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務。 鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越。

13 醫療 專業 護理 管理 醫療照護的目標 病人健康的改善及康復過程 醫院評鑑 醫院組織環境

14 新制醫院評鑑改革團隊 政策背書者-衛生福利部 理想實踐者-醫策會 專業領航者-評鑑委員 實務參與者-醫療機構代表
意見提供、監督者-病人、家屬、民眾

15 參考The Joint Commission之經驗
自2004年起，強調以數據資料為基礎(data-driven)並加強以病人為中心的概念 評鑑重點放在評估實際照護過程，經由病人所接受的醫療照護來評量(tracer) 亦可採行系統追蹤(systems tracer)來分析關鍵性(主要為品質及安全) 系統

16 新制醫院評鑑改善重點 新制醫院評鑑之建構，以強調醫療品質、醫院功能為原則，透過瞭解病人整體照護過程(整合性醫療)以及醫院的宗旨來作評鑑。

17 新制醫院評鑑改善重點(續) 加強過程及結果面之評核 醫療機構設置標準已針對醫院之基本結構做規範，評鑑基準將減少結構面之要求。
新制醫院評鑑基準著重於過程面與結果面之評核，以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭解醫院的醫療作業、品質及服務，亦能避免醫院評鑑資料申報不實的情況。

18 醫院評鑑制度革新政策綜觀(草案) 未來評鑑應只有2套 (現行4套) 1套是醫院評鑑(含精神科) 1套是教學醫院評鑑(包含各類醫事人員)
評鑑合格效期從2011年開始將朝向4年設計。另搭配提高不定時追蹤輔導訪查頻率與家次數，以達將評鑑落實於日常照護。 另增加即時追蹤輔導機制，以求評鑑能及時處理發生重大病安事件之醫院。

19 台灣醫院評鑑模式 Accreditation Cycle in Taiwan
評鑑通過後第一年至第二年或第三年 評鑑當年 醫院評鑑 不定時追蹤輔導訪查 Hospital 3至4年評鑑效期 即時追蹤輔導訪查 (2010年加入) 接著要跟大家說明台灣的評鑑模式 醫院的評鑑效期到期之前會進行醫院評鑑，通過評鑑後可以取得3-4年的合格效期 在有效期這段時間我們會請醫院每年提報建議事項改善情形，並隨機安排實地評鑑 如果醫院發生了重大的病安事件，我們可以即時的安排追蹤輔導，以了解醫院的處理及改善情形 I am going to share the accreditation cycle in Taiwan. Before the accreditation effective date, we will perform accreditation survey. Once the participating hospitals pass, they would get a certificate valid for three or four years. If the Hospital happens a major sentinel event, we can arrange immediate follow-up survey to understand and monitor how the hospital improves. 19

20 新制醫院評鑑基準實施及改革時程 年度 評鑑基準改版 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012 評鑑基準改版 舊制醫院評鑑 實施新制第二版評鑑 新制第二版 新制 實施 (100床以上) 新制實施(250床以上) 研發 醫院 評鑑 醫院試評 第二版修訂 第二版試評 納入精神科醫院評鑑基準 舊制教學醫院 研發新制教學 教學試評 新制全面實施 (醫院、教學)

21 為什麼要研發評鑑查證方式 為配合醫界現況及因應國際趨勢，希望能調整過去區塊式評鑑查證方式，循序改用以病人為重點（Patient-focused ）的評鑑查證方法，系統性收集資料，檢視受評機構對基準的遵從性，，落實「病人為中心」、「以病人為導向」的照顧，強化團隊合作，進而追求卓越。 協助評鑑委員訓練，提升評鑑委員的專業形象。 降低權威刻板印象

22 評鑑制度一般問題 文書作業繁複，造成醫護人員反彈 著重書面資料審核，看不到實務面缺失 少數評鑑委員過度解讀條文，未維持評鑑 一致性
評鑑前後品質不一，評鑑完恢復原狀 缺乏持續性監測工具，以長期維持醫療品 質 醫院評鑑、督考、各項稽查，醫院疲於應 付

23 評鑑之正向影響(效益) 100~103年醫院及教學醫院評鑑意見回饋調查 88.9%受評醫院認同評鑑委員建議意見可作為 醫院改善之參考
81.9%受評醫院認為評鑑能促使院內各部門之 合作 80.7%受評醫院認為評鑑能促使醫院關心並推 動醫療品質、病人安全活動 79.2%受評醫院認為評鑑能夠提供醫院瞭解自 我能力並設定學習標竿 78.2%受評醫院認為評鑑能凝聚院內共識及向 心力

24 醫院評鑑改革方向 簡化 優化 日常化 簡化基準以200 條為目標 減少評鑑準備的文 書作業
調整適用基準版 本 (100床以上、 99床以下) 部分條文改列醫 中指標 檢視條文達成比 率，研議刪併 優化 增列牙科、安寧、中醫 範疇 強調員工照顧、支持與 關懷 暴力事件防治 改善醫院壅塞 列入住院醫師值勤時數、 職業災害保護、護病比 條文 評量方法與評分標準明 確化 強化PFM(Patient Focus Method)方式 參考國際評鑑基準 日常化 減少評鑑準備的文 書作業 強化資訊填報功能 建置醫院評鑑持續 性監測系統， 形 成評鑑參考意見 定期提報品質病安 相關之核心文件 整合督考作業，由 督考委員協助查證

25 醫院評鑑持續品質管理系統建置目的 簡化評鑑作業、協助醫院定期申報監測資料，落實評鑑日常化 建立全國性醫療品質照護品質資料庫，提供評鑑之參考
與現有品質資料系統（預計含衛生署醫事管理系統、健保申報資料、CDC、國健局..等資料）連結 減少醫院重複鍵入及準備評鑑資料負擔 將可比較的資訊提供予醫療提供者，以作為其內部品質改善及外部標竿學習之目的 產出比較分析資料，協助醫院定期/及時掌握指標變化，預測潛在病安風險

26 新制醫院評鑑基準第二輪修訂原則 回歸品質與病安 提升基準品質 評分架構 強調醫院建立品質及病安內控機制， 「持續」進步
整合醫療與護理作業，回歸醫療照護團隊，評量臨床照護 提升基準品質 務實、可查、有意義 刪除或整併已穩定達成之基準（至少分析過去3年成績） 儘量廢除paperwork流於形式應付的條文 將跨領域分佈之類似基準整併，重新以經營管理與醫療照護兩大主軸歸類。 補足目前缺乏之基準或評分說明（如呼吸照護服務、透析照護服務、持續性照護、電子病歷等） 評分架構 不為每項要分ABC而刻意訂出A、B的規定 容許有些項目，只有「符合/不符合」(共14項)

27 醫院評鑑基準研修 精簡100~103年版醫院評鑑基準2篇238項 依據醫院規模， 設計適用基準版本
檢視歷年條文達成比率，以及歷次研修會議、委員共識會議等決議，進行基準與評量項目之刪併 困難達成之評量項目則改列為醫學中心任務指標 依據醫院規模， 設計適用基準版本 考量醫療機構設置標準，就醫院床數規模有不同之設施要求，以急性一般病床100床作為區分點，訂定100床以上與99床以下之不同版本評鑑基準 增修牙科照護(2.4.28~ 試) 、中醫照護 (2.4.33~ 試)、安寧療護(2.3.18~2.3.20) 、 持續性監測系統提報( 試)、醫事人員執行醫 療業務時之安全(1.6.5)、護病比(2.3.6)等相關基準

28 醫院評鑑基準研修(續) 評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合)
99床以下版本則為二級(符合、不符合) 評鑑基準及評量標準明確化 修訂「目的」來呈現基準之核心精神 載明「評量方法及建議佐證資料」 各篇條文數 103年條文數 104年 100床以上條文數 99床以下條文數 第一篇、經營管理 102 67 64 第二篇、醫療照護 136 121 總計 238 188 185

29 教學醫院評鑑基準研修 確保訓練品質，讓訓練醫院更「名實相符」
目前醫學系實習醫學生收訓包含長期實習、代訓短期實習，新增「短期實習醫學生」收訓醫院評鑑評量章節(5.1A) 西醫、牙醫住院醫師之評量，應能個別呈現兩類醫師的差異，新增牙醫住院醫師評量章節(5.6) 教學醫院不一定皆欲收訓醫事職類實習學生，地區教學醫院依訓練需求，得僅選擇評量6.2節(新進醫事人員)，欲收訓實習學生則應同時符合6.1(實習學生)及6.2節規定 評量等級「符合/不符合」→「符合/部分符合/不符合」 住院醫師工時(1.6.1)、職業安全與健康(1.6.2)納為正式評鑑條文

30 開發病人導向評鑑(patient-focused)方法並培訓種子師資
醫院評鑑制度第二輪革新配套示意圖 醫院評鑑基準修訂(第二版) 開發病人導向評鑑(patient-focused)方法並培訓種子師資 建置醫院評鑑持續性品質管理(監測)系統 評鑑基準 評鑑委員 評鑑方法/程序 評鑑委員能力提升

31 醫院評鑑循環 持續性監測指標提報 納入不定時追蹤輔導 啟動即時追蹤輔導 接受醫院評鑑 改善進度 (品質、人力監測) (合格效期內) 改善意見
(評鑑當年) 納入不定時追蹤輔導 (合格效期內) 啟動即時追蹤輔導 (發生重大病安事件時) 持續性監測指標提報 (品質、人力監測) 評鑑改善/建議事項 改善進度 改善意見 指標數據、趨勢分析資料

32 強化Patient Focus Method(PFM)
訪查路徑及重點規劃 檢視受評機構於基準「執行過程」與「執行成效」 落實「病人為中心」、「病人為導向」的照顧，強化團隊合作 落實於實地評鑑過程 以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業 協助醫院辨識「病人照護流程」之風險，提供改善建議

33 接續103改革，落實於104年評鑑作業 落實以病人照護及安全為主體的評鑑 簡化 優化 日常化 103改革/研修/試作 104導入/落實/檢討
評鑑改善作業 試辦醫院評鑑週通知new 評鑑基準持續檢討與研修 日常化 醫院評鑑作業 導入新版評鑑基準 導入PFM查證方式 導入無紙化作業 推動持續性監測作業 簡化 評鑑基準及評量標準明確化 評鑑基準擴大範圍，納入病安、品質、員工關懷等議題 實地試評強化 PFM查證方式 優化 評鑑基準簡化，評量等級架構革新 評鑑基準架構調整，貼近醫院作業模式 實地試評無紙化作業模式建立 持續性監測系統運作模式建立 評鑑委員制度作業 強化PFM訓練 建立新版評鑑基準共識 資訊與教材製作 系統維護，作業資訊化 基準、PFM等訓練/課程教材 降低干擾醫院日常作業 依據政策持續推行病人安全及醫療品質之促進 103改革/研修/試作 104導入/落實/檢討

34 醫療機構活動 (以病人為例) 急 診 加 護 病 房 病 房 門 診 病人橫向移動。 藥物有一定流程。

35 持續性品質管理(監測)系統於評鑑作業之應用

36 什麼是「Patient-Focused Method」 (PFM)
是一種以病人為重點的評鑑查證方法，系統性的規劃查證路線，來檢視受評機構對評鑑基準執行過程與執行成效(Verify the process and Validate the outcome) ，進而協助受評機構辨識風險，落實「病人為中心」、「以病人為導向」的照顧，強化團隊合作，進而追求卓越。 Verification: 檢視作業程序是否符合規定 Validation: 檢視產品是否符合顧客需求

37 病人導向評鑑方法建議查核路徑(醫護組) 文件、病歷 及紀錄審查 急診 檢查室 開刀房 / 恢復室 病房 檢驗科 加護病房 病理科 出院 門診
Facility tour 急診 開刀房 / 恢復室 病房 加護病房 出院 門診 檢查室 檢驗科 病理科 設 備 設 施 藥物使用 藥物管理 資訊安全 病人 tracer 文件、病歷 及紀錄審查 系統 tracer

38 新制醫院評鑑方法之探討 查證路徑模組建議草案目的 發現的潛在問題或流程是什麼? 設備未正常運作或是服務病人過程出現功能異常?
提出問題的原因或理由是什麼? 設備是否依據設定規範執行維護保養、校正? 查證哪些單位 ? 哪些人員? 使用單位、管理單位、維護、保養、效正等單位 H.I. CHEN

39 新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 訪談內容 設備使用部門 詢問部門主管或人員設備日常功能測試週期與步驟 ?
詢問設備故障時候如何處理?假日或夜間如何處理?是否有應變方案? 詢問設備發生警訊(Alarm)時如何排除警訊?音量如何調整? 詢問設備使用耗材如何管理?如何確保不會斷料? 詢問設備使用耗材如有異常如何處理? 39 H.I. CHEN

40 新制醫院評鑑方法之探討 詢問特殊醫護單位如ICU、RCC、手術室、血液透析及一般病房護理人員是否確認其操作方法符合操作手冊規定？第一次使用時是否閱讀作手冊？ 詢問特殊醫護單位如ICU、RCC、手術室、血液透析及一般病房之護理人員是否知悉發生醫療儀器或器材失效時之通報程序？使否指定專責單位處理？查核過去ㄧ年之處理記錄？

41 新制醫院評鑑方法之探討 B. 設備管理部門 詢問主管或人員如何編列設備預算?
詢問如何採購儀器設備?如何申請評估、審查、核准，請提供採購規範。 詢問人員如何驗收儀器或設備? 詢問採購儀器設備後如何對使用者作教育訓練? 詢問設備如何汰舊換新? 醫院對於發生之異常事件是否進行使用FMEA及RCA以建立預防機制？ 41 H.I. CHEN

42 新制醫院評鑑方法之探討 C. 詢問維護、保養、效正等單位 詢問權責部門主管或人員如何排定設備保養校正計畫?
詢問權責部門主管或人員如何進行設備相關安全檢測、保養維修、校正程序? 42 H.I. CHEN

43 新制醫院評鑑方法之探討 查證哪些資料? 查證設備採購規範、採購紀錄、驗收紀錄 採購人員訓練紀錄 設備汰舊換新紀錄
保養計畫週期表、保養、維修、校正紀錄 查核病安委員會與醫療品質委員會之會議記錄以了解過去ㄧ年是否發生人員疏忽(如操作不當或參數設定錯誤)導致醫療儀器或材料失效，造成病人傷害或死亡？ 查核病安通報紀錄中主動通報之件數 43 H.I. CHEN

44 新制醫院評鑑方法之探討 評鑑流程簡介 評鑑委員共識會: 基準內容標準共識 評鑑當日委員會前會: 受評醫院所提供資料查證並意見交換
各組委員協調當次當日訪視項目 總召集人協調各組當次當日訪視行程 及提醒注意事項 H.I. CHEN

45 新制醫院評鑑方法之探討 醫院簡報之後評鑑流程(管理組): 資料查證 實地訪視: 1)病房 2)病歷室 3)社工室 4)動力室 5)門急診室
6)營膳供應室 7)衛材供應室 8)中央資訊控管室 9)廢棄物廢水場 H.I. CHEN

46 新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 病房(模組舉例) 病房簡介包括環境、人力、床位數、主要照護疾病科別。 委員隨機詢問醫護人員：
對於病房內之設備儀器使用狀況、維修狀況、緊 急事故之處裡是否ㄧ致？ 對於病人住院環境介紹、出院準備計畫有否周詳？ 各項檢查、治療計畫有否告知？如何告知？ H.I. CHEN

47 新制醫院評鑑方法之探討(管理組) 委員隨機詢問住院病人： 為何住院？ 主治醫師及住院醫師是誰？ 住院後有誰來照護？介紹環境及注意事項？
瞭解本身疾病狀況？例如要做哪些檢查？檢查宜注意事項如何？了解治療有無副作用？可能住幾天？出院後宜注意哪些事情？ 有緊急狀況時如何逃生？ H.I. CHEN

48 臺灣全民健康保險

49 理想的醫療保險體系 一、保障民眾均等取得基本醫療照護 Equal Access to Essential Health Care
二、鼓勵醫療院所有效率的提供有療效之醫療照護 Efficient Provision of Effective Health Care 三、避免不符合社會公義的所得分配 Equitable Redistribution of Wealth

50 台灣健保政策三大目標 全民納保 平等就醫 2. 財務平衡 永續經營 3. 提升醫療品質 促進國民健康

51 台灣健保制度八大特性(一) 1.全國強制性納保 2.歷史分類之團體保險 3.單一公營體制 4.薪資基礎之保險費

52 台灣健保制度八大特性(二) 5.相當豐富之醫療給付 6.定額及定率之部分負擔 7.政府訂價之單一支付制度 8.複雜繁瑣之費用審查制度

53 健保支付制度 一、健保支付標準及藥價基準 二、健保總額支付制度 1.健保支付標準採浮動點值 2.健保藥價基準採固定點值 1.3400項服務
2.6000多項特殊材料 項藥品 4.50項論病例計酬 二、健保總額支付制度 1.健保支付標準採浮動點值 2.健保藥價基準採固定點值

54 全民健保與評鑑等級關係 門診定額部分負擔 (1) 單位:新台幣元
西醫 門診醫療的部分負擔 單位:美金 教學醫院 區域醫院 地區醫院 診所 牙科、中醫 藥品 檢查及檢驗室檢驗 單位:新台幣元 被保險在就診時，必須負擔部分的醫療費用。例如:民眾去健保特約診所就醫時，每次門診只要付新台幣50元(約美金1.5元) 的部分負擔費用。 而另外醫事服務機構一般會向病人收取新台幣50至100元不等的掛號費。

55 全民健保特性: 住院定率部分負擔 (2) 急性病房 慢性病房 住院天數 負擔比率 30日內 10﹪ 31日至 60日 20﹪ 61日以後
30﹪ 住院天數 負擔比率 30日內 5﹪ 31至90日 10% 91至 180日 20% 181日以後 30% 有關住院的部分負擔，依據住院時間的長短，被保險人需負擔住院費用的10％~30％ 。一般，住院日數少於30日的病患，需負擔約10％的住院醫療費用。

56 免部分負擔  分娩  低收入戶  重大傷病  退休軍人  預防保健服務  兒童(<3y/0)  山地離島地區
 分娩  低收入戶  重大傷病  退休軍人  預防保健服務  兒童(<3y/0)  山地離島地區 如果保險對象接受重大傷病、分娩、預防保健服務、山地離島地區的醫療服務則可以免部分負擔 : 另外，低收入戶、榮民、兒童也免部分負擔，使他們能在沒有經濟障礙下得到醫療服務。

57 台灣醫療照護體制之綜合評估 高生產力 醫療可近性高 Easy Access 醫療費用低 Low Cost 大量門診 較少醫師 較少病床
中度住院 較少醫師 較少病床 高生產力 醫療品質中等 Medium Quality 醫療滿意度高 High Satisfaction

58 謝謝聆聽 敬請指教 H.I. CHEN