血流动力学监测 上海交通大学附属第六人民医院 急诊科 赵钢.

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1 血流动力学监测 上海交通大学附属第六人民医院 急诊科 赵钢

2 血流动力学监测是危重病患者循环功能监测的重要组成部分
无创伤性:血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电图(ECG)、心电监护 创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。

3 临床作用与意义

4 危重症临床信息系统

5 记录储存及发送病人信息

6 疑难重危病例集中 监测细致 治疗积极 医疗质量高 针对性强 护理水平高 工作效率高
特点 疑难重危病例集中 监测细致 治疗积极 医疗质量高 针对性强 护理水平高 工作效率高

7 无创动脉血压(NIBP)

8 自动测压技术 收缩压 舒张压 平均压 休克状态 非即刻性 干扰因素

9 心电图(ECG) 用于测定心率，发现和诊断心律失常、起搏器功能和心肌缺血 一般使用12导联心电图机

10 心电监护 心率与心律监测通过有线或无线装置将病人 心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示 波装置。
标Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。 发现致命性与潜在致命性心律失常；发现可 能影响血流动力功能的心律失常；及时进行 心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏 或抗心律失常药物治疗，中止和预防发作。

11 有创伤性血流动力学监测 有创动脉血压 ：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉，股动脉虽然易于穿刺成功

12 有创动脉血压监测的方法 穿刺 测压系统的准备 压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗 调零 测压

13 有创动脉血压监测的方法

14 中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
正常值为6cmH2O~12cmH2O。

15 临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。

16 临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。
中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。

17 临床意义 补液试验： 取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。
若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。

18 适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。
抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。

19 测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。

20 测压方法 零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。 测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。

21 cvp的测定装置

22 注意事项 CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。
只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。

23 注意事项 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。
使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10~15分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。

24 影响中心静脉压的因素 病理因素 神经体液因素
张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。

25 影响中心静脉压的因素 药物因素 其他因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。
输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O

26 肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测 肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心 功能
左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与 肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支 并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所 受压力也基本上接近肺静脉和平均左心房压力 气囊漂浮导管(bal-loon flotation catheter或称Swan Ganz catheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉 压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动 力学功能指标

27 波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。
肺动脉压 波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。 数值：PAP正常值：收缩压为15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒张压为5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。

28 肺毛细血管楔压 正常值为5～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP<6mmHg提示容量严重不足；
PAWP=12～15 mmHg提示容量正常或容量不足伴左 心功能不全；PAWP>15mmHg提示容量过多或伴左 心功能不全，有发生肺水肿的危险性。 通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的 判断患者容量状态

29 心排血量（CO）监测 CO常用于低血压的分析：CO的测定有利于低张力状 态[如体循环血管阻力(SVR)低]、低CO或两者均低时 的诊断。如CO降低，再测定心率(HR)有助于明确其 原因是否与心率或心室实际功能有关。 测量方法：温度稀释法 。

30 漂浮导管技术 （见录象资料）

31 Thank you!