双眼视觉 诊处案例 江苏省眼镜协会 徐显固.

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1 双眼视觉 诊处案例 江苏省眼镜协会 徐显固

2 考核1： 某男20岁，主诉：视近有重影， 无法集中注意力，不想近距离工作。
考核1： 某男20岁，主诉：视近有重影， 无法集中注意力，不想近距离工作。 R -3.00/-1.00×180 L -2.50/-1.00× PD=62mm 矫正视力1.0 远距 2exo 近距 14exo 近距+1 15exo NRA/PRA=+1.50/-2.50 NPC=9cm 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

3 AC/A=6.2+[-14-(-2)]/2.5=1.4 梯度性=15-14=1 诊断： 近外斜明显大于远斜、低AC/A、NPC>6、NRA低常、+2通过困难，基本诊断集合不足，但还要查单双眼Amp，是否假性。 处理： 近视伴外斜，屈光不正足矫的原则。 外隐斜首选视觉训练：BO、推进训练、聚散球、裂隙尺训练。 训练失败可考虑1/4棱镜处方（BI）。

4 考核2： 某女18岁，主诉：有复视，眼紧张、疲劳，视物远近均出现模糊。
考核2： 某女18岁，主诉：有复视，眼紧张、疲劳，视物远近均出现模糊。 R L.+4.00 PD=64mm 矫正视力 NRA/PRA=+2.50/-1.00 远距 1exo 近距 12eso 近距+1 1eso NPC=3cm 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

5 AC/A=6.4+[12-(-1)] ÷2.5=11.6 梯度性=12-1=11 诊断：近内斜明显大于远斜、高AC/A、NPC接近鼻尖、PRA低常、-2通过困难，基本诊断集合过度。 处理： 远视伴内斜，屈光不正足矫的原则。 近距正镜附加(内隐斜÷AC/A )，近内斜达正位。 BI棱镜视觉训练改进负融像集合功能。

6 考核3：某男33岁，主诉：看远重影、模糊、头痛，现开车困难。
R L PD=66mm 矫正视力1.0 NRA/PRA=+2.00/-1.50 远距 11eso 近距2eso 近距+1 4eso 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

7 AC/A=6.6+(2-11)/2.5=3 梯度性=4-2=2 诊断： 远内斜明显大于近距、典型散开不足。且略低AC/A、NRA低常、-2通过困难。 处理： 近视伴内斜，最佳视敏度，最低度数的原则，主推渐变焦。 首选BO棱镜，用于远距或全时配戴。 视觉训练。如聚散球训练，交替出现生理性复视，以增进负融像性集合。

8 考核4：某男20岁，主诉：常有复视， 不太喜欢群体活动，见人多会有恐怖。
R.+2.00/+1.00×90 L.+1.50/+0.75×90 PD=64mm 矫正视力1.0 NRA/PRA=+1.50/-2.50 远距 9exo 近距 2exo 近距+1 6exo 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

9 AC/A=6.4+[-2-(-9)] ÷2.5=9.2 梯度性=6-2=4 诊断： 远外斜明显大于近斜、计算高AC/A梯度正常、NRA低常、+2通过困难，基本诊断散开过度。 处理： 远视伴外斜，欠矫的原则。 外斜首选视觉训练（聚散球、裂隙尺、推进训练） 远距BI棱镜缓解，近距负镜附加。也可远距增加负镜减小远距外斜，若因此引起近距内斜，建议用双光（近距可正镜附加）

10 考核5：某女18岁，主诉：重影、视疲劳，一会清楚一会模糊。
R L PD=58cm 矫正视力1.2 NRA/PRA=+1.50/-2.75 远距 7exo 近距 8exo 近距+1 12exo 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

11 AC/A=5.8+[-8-(-7)] ÷2.5=5.4 梯度性=12-8=4 诊断： 远近外斜基本相同、AC/A正常、NRA低常、+2 通过困难，基本诊断单纯外隐斜。 处理： 近视伴外斜，足矫的原则。 首选视觉训练。BO棱镜训练增加正融像性集合，对青少年很有疗效。 BI棱镜缓解。处方应满足雪德准则，正相对集合是外隐斜的两倍。

12 考核6：某男17岁，主诉：视近、视远模糊，还出现视疲劳和复视。
R L PD=62mm 矫正视力1.2 NRA/PRA=+1.75/-1.50 远距 7eso 近距 8eso 近距+1 2eso 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

13 AC/A=6.2+（8-7）÷2.5=6.6 梯度性=8-2=6 诊断： 远近内斜基本相同、正常AC/A、PRA低常、-2通过困难，基本诊断单纯内隐斜。 处理： 近视伴内斜，低矫的原则，建议渐变焦。首选BO棱镜，若近内斜明显大于远距，可近用正附加+BO棱镜+BI视觉训练 视觉训练改进负融像性集合

14 考核7： 某男22岁，诉近距工作视疲劳，开车视物模糊。
考核7： 某男22岁，诉近距工作视疲劳，开车视物模糊。 OU +2.50D =1.0 Amp: OU 10D BCC: -0.75 MEM:-0.25 NRA:+1.50D PRA:-2.50D Flipper: OD 1cpm OS 1cpm OU 0cpm

15 诊断： Amp≥ (15-22×0.25=9.5) PRA低常、+2通过困难、单双眼调节灵敏度低常、MEM<+0.25，诊调节超前。 处理： 渐进多焦点。 散瞳+单光。 单光+视觉训练（感受、排序、交替、字母表；双眼分视、单视训练；翻转拍训练）

16 考核8：某男20岁，诉看书半小时感觉模糊、疲劳。
OU -5.0D =1.0 Amp:OU 7D MEM:+1.0D NRA:+2.50D PRA:-1.25D Flipper:OD 3cpm OS 3cpm OU 1cpm

17 诊断： Amp<10（15-20×0.25）、PRA低常、 -2通过困难、单眼调节灵敏度低常、MEM>+0.75，诊调节不足。 处理： 单光（非球面镜片、抗疲劳镜片） 视觉训练+正镜。 排序、交替、字母表训练；双眼分视、单视训练；聚散球远近交替训练；翻转拍训练。

18 考核9： 眼外肌运动检查发现：9个方位看到一个浅红色亮点，说明什么？若在2方位看到一红一白，呈水平分离，分离量不大，又说明什么？应如何检查诊处？

19 九方位都看到一个浅红色亮点，眼外肌运动正常。
仅2方位看到一红一白，共同性斜视。 应作水平麻痹及检查： 瞩患眼随灯光向左、向右转动， 感觉向哪方偏斜加大？ R红片，向右或左加大？（内同外交）

20 考核10： OU -4.0= PD=60mm NRA/PRA=+1.50/-2.50 马氏杆检查：当点线重合时，综合验光仪外置棱镜显示： 6m远用： 3BI 40cm近用：12BI 计算性AC/A？如何检查诊处？

21 远距：3exo 近距：12exo AC/A=6+[-12-(-3)] ÷2.5=2.4 诊断：近外斜明显大于远斜、低AC/A、 NRA低常、 +2通过困难，疑集合不足，可再作PNC确诊。 处理：近视伴外斜足矫的原则，大外斜忌验配渐变焦。 有效的视觉训练。（聚散球、集合卡、裂隙尺、推进训练） 训练失败，棱镜处方。

22 OU-4.00D=1.2 PD=58mm NRA/PRA=+2.00/-1.50 综合验光仪VonGraefe检查： 6m远用：2BI
考核11： OU-4.00D=1.2 PD=58mm NRA/PRA=+2.00/-1.50 综合验光仪VonGraefe检查： 6m远用：2BI 40cm近用：11BO 计算性AC/A？如何检查诊处？

23 远距：2exo 近距：11eso AC/A=5.8+[11-(-2)] ÷2.5=11 诊断： 近外斜明显大于远斜、高AC/A、PRA低常、-2通过困难，疑集合过度，可再作PNC确诊。 处理： 近视伴内斜低矫的原则，首选渐变焦。 近距BO棱镜补偿或正镜附加(11÷11=+1) BI棱镜视觉训练改进负融像集合功能。

24 考核12： R.-2.00D L.-6.50D 矫正视力1.0 近距Worth测试 ：患眼看不到绿色，如何处置？ 作影像不等检查：发现水平对齐视标大小超出一个边框，如何处置？

25 用四孔灯作不同距离段检查，查患眼是否都看不到绿色？通过微调左眼光度是否能有所改善？无望则诊左眼抑制。可通过同视机、立体镜、实体镜训练，有效消除抑制，完成融像。
对影像不等，可选择不同厚度、不同折射率、不同曲率弯度、不同设计（球/非球）的-6.5D镜片，与右眼匹配，找出影像不等最小范围的一只或选配角膜接触镜。

26 临床实习： 3.马氏杆检查： R.马氏杆 L.旋转棱镜“0”置水平，观察线在点的下方。 什么情况？ L.旋转棱镜如何处理？

27 线在点的下方： 判定：右眼上隐斜/左眼下隐斜。 L.旋转棱镜应加BU棱镜； 或R.加BD棱镜。直至点线重合。

28 补充：眼外肌检查要点 头部不动，眼睛随灯光移动。 看到几个光点？ 若两个：相对位置（水平、垂直） 相对间距（变大或变小） 注视位1~6，再返回1自主性扫视。 重复1~2；1~5；1~8之间的快速扫视。

29 补充：眼外肌检查要点 共同性/非共同性 位置、水平、垂直 距离、变大、变小 共同性： 一条/<5 △ 非共同性：多条/>5 △ 一个亮点，浅红（眼外肌运动正常）

30 补充：眼外肌检查要点 确定水平偏斜方向（内同外交）。 向左或向右注视时，偏斜加大。 例：左眼向左注视时，偏斜加大， 诊：左眼外直肌麻痹。

31 补充：眼外肌检查要点 确定垂直向麻痹：（三步） 1.确定那一眼上斜。（上斜眼看到目标，比另一眼要低） 2.确定向左或向右注视时，偏斜加大。 3.确定向左肩或向右肩倾斜时，偏斜加大。

32 1.右眼眼位高： 右下直肌或右上斜肌 左上直肌或左下斜肌…有问题。 2.通过向右或向左注视，更加明显确认内、外斜。 3.结合歪头试验，确认是否垂直分离加大。 若有则内斜肌有问题，反之则是直肌问题。

33 眼位检查要点（马氏杆）： 点光源、第一眼位稳定性。 水平方向不分左右（内同外交）。 垂直方向分左右（下就是上，上就是下）。

34 眼位检查要点（马氏杆）： 眼位：指双眼相对应位置的属性。 第一眼位：原在位。双眼向前直视注视目标位矢轴五米以外 第二眼位：上下左右四个注视位（2、8、5、6） 第三眼位：右上、右下、左上、左下四个注视位（3、4、7、9）

35 眼位检查要点（VonGraefe）： 操作过程注意遮盖3~5S。 近用近距，远用远距。 注意依托，速度均匀，切勿跳动，1~2△/S，临界更要慢一些。 注意沟通表述：

36 眼位检查要点（VonGraefe） ： 患眼报告：看到几个视标？ 一个（是否有遮盖？调大BU分离） 两个（上右下左） 很好玩…慢慢变成垂直对齐 水平对齐 接近临界时，提前报告。 很好玩…又分离（上左下右）

37 临床病例……

38 例1:阙思蒙 远距3exo 近距10eso 分析：看近内斜明显大于看远，疑集合过度。但是否散开不足、单纯外？ 散开不足(看远内斜大于看近)排除。 是集合过度？单纯外？需补充检查：1.AC/A PRA/NRA PNC

39 1.集合过度…高AC/A，散开不足…低AC/A；
2.集合过度…PRA减弱，负镜通过困难。 3.集合过度…NPC接近鼻尖。

40 解读 AC/A比值

41 计算性AC/A比值 瞳距cm+（近距隐斜－远距隐斜）／近调节刺激 符号：“内正外负” 阙：设PD=60mm

42 梯度性AC/A比值 1.近梯度（刺激）AC/A= （±1D后近隐斜－近隐斜）/1D 阙：近距10eso， ±1D为1exo

43 梯度性AC/A比值 2.远梯度AC/A= （加负镜后隐斜－远隐斜）/负镜所增调节 阙：远距3exo 加-2D为11eso
AC/A=[11-（-3）]/2=7 △/D

44 集合过度诊处： 近距正镜附加最有效。 训练改进负融像集合，效果相对差。
因为内斜用底内棱镜训练。（加底外棱镜，是正相对集合；加底内棱镜是负相对集合）

45 例2：陈鹏 远距3exo 近距13exo 分析：看近外斜大于看远，疑集合不足。但是否散开过度、单纯外？ 散开过度（看远外斜大于看近）排除。 是集合不足（真、假）、单纯外？需补充检查： 1.AC/A 2.NRA/PRA 3.PNC 4.Amp

46 1.集合不足…低AC/A，散开过度…高AC/A；
2.集合不足…NRA减弱。 3.集合不足…NPC大于6cm。 4.假性集合不足…单、双眼Amp都异常，实际是调节问题。

47 计算性AC/A比值练习 陈：设PD=60mm AC/A=PD+（近－远）/2.5 =6+[-13－（-3）]/2.5

48 集合不足诊处： 合理的屈光矫正。 有效的视觉训练。 （聚散球、集合卡、裂隙尺、推进训练） 训练失败，棱镜处方。

49 聚散方面的5个常用体征 一.眼位： 近距>远距，集合问题。内斜（过度）外斜（不足） 远距>近距，散开问题。内斜（不足） 外斜（过度） 近距=远距，单纯内外斜。

50 聚散方面的5个常用体征 二.AC/A比值： 高AC/A，集合/散开过度， 低AC/A，集合/散开不足， 正常AC/A，单纯内外斜。

51 聚散方面的5个常用体征 三.NRA/PRA： 正相对调节（PRA）低常： 近视过矫、集合过度、调节不足、散开不足、单纯内斜 负相对调节（NRA）低常： 近视欠矫、集合不足、调节过度、散开过度、单纯外斜

52 聚散方面的5个常用体征 四.集合近点（NPC）： 集合过度近鼻尖； 集合不足>6cm。 五.正镜（+2.0）通过困难： 调节过度、散开过度、集合不足 单纯外斜

53 调节方面的5个主要体征 一.Amp： ≥是过度、<2D是不足、其他正常 二.NRA/PRA： 负调节（NRA）低常-过度
正、负都低常-灵活度异常

54 调节方面的5个主要体征 三.MEM： <+0.25 过度 >+0.75 不足、疲劳 四. 正镜通过困难-过度
< 过度 > 不足、疲劳 四. 正镜通过困难-过度 负镜通过困难-不足、疲劳 正负都困难-灵活度异常 五. 单眼调节灵活度都下降

55 补充： 屈光检查 规范流程

56 一、单光配镜（球镜类） 1.问诊及瞳距测量； 2.点瞳及旧眼镜检测； 3.眼外部检查； 4.远雾视； 5.电脑、检影验光；

57 问题点： 配戴原矫正眼镜，油笔对准瞳孔中心点瞳，焦度计对该点屈光度、轴位、尤其棱镜度、基底、光学中心水平偏差、光学中心高度、光学中心垂直互差进行测定

58 关键点： 是否在正常耐受范围 ： 人眼差异三棱镜效应的生理耐受： 水平方向为2.5△ 垂直方向为0.5△

59 例1： 瞳高测量：R=24mm，L=21mm； 棱镜测量： Rp=1.9△BU Lp=0.4△BU 问诊：相对垂直视标开口分辨困难
检查：W4点看到5点 结果：患眼有斜视

60 例2：焦度计菜单转换 Rp=5△(37) Lp=3.6△(327)
棱镜分为X-Y、P-B、mm三种： 1.X-Y为直角坐标底向标示法， 水平分为内 “I” 外“O” 垂直分为上“U” 下“D” 2.P-B”为极坐标底向标示法，360度底向标示法。把坐标分为四个象极，按角度表示的一种方法

61 Rp=5△(370)= 4△(I)/3△(U) 勾股定律：（32+42）开方=5 公式：tgQ=Y/X tgQ=3/4=0.75 (查表Q=370) Lp=3.6△(3270)=2△(D)/3△(I) 是否超生理耐受？？？

62 一、单光配镜（球镜类） 6.综合验光仪主观检查； 6.1双眼相关数据输入； 6.2单眼散光表检查；
6.3单眼MPMVA；先右眼后左眼，分别检查完成后，转入： 6.4双眼平衡； 6.5双眼MPMVA；

63 一、单光配镜（球镜类） 7.试戴调整； 8.出具处方； 9.预后说明。

64 二、单光配镜（球/柱类） 1~5略； 6. 综合验光仪主观检查； 7~9略。

65 6.1．双眼相关数据输入； 6.2. 单眼首次MPMVA； 6.3. 单眼交叉圆柱镜精调散光； 6.4. 单眼再次MPMVA；先右眼后左眼，分别检查完成后，转入： 6.5. 双眼平衡； 6.6. 双眼MPMVA；

66 三、屈光参差类： 完成上述检查后，增补： 1. 调节幅度（Amp）测量； 2. 远距、近距Worth4点视标检查； 3. 立体视觉检查； 4

67 补充 调节视标 调节幅度的测量

68 四、渐变焦配镜类 完成上述检查后，增补： 1. 调节幅度（Amp）测量； 2. NRA/PRA检查； 3. 近附加（ADD）检查； 3

69 补充： 老视及老视验光

70 老视验光方法 常规试验性附加 商业性附加 公式法附加 交叉圆柱镜（JCC/FCC） 雾视法（加+5.0D，再慢慢递减）

71 四、渐变焦配镜类 4.远用光度试戴调整； 5.远用、近用Worth4点视标检查； 6.立体视觉检查； 7.单眼瞳高测量；
8.（马氏杆或VonGraefe）基本眼位检查。

72 渐变焦验配关键点： 1.远用视力处理要妥当： 远用视力尽可能达正常视力1.0； 解决双眼远用视力均衡问题；
老年患眼长期戴镜，特别是近视，轻易不要改变原屈光或增加散光； 近视能浅则浅，远视能深则深；

73 2.近用视力定位要准确： 一定选近用对数视力表；（最大一行0.1，最小一行0.8） 个性的近用距离；（33、40、60mm） 近附加至看清0.5~0.6，最多0.8；（保留一定调节）

74 验光时近用灯光不要太亮；（自然光） 双眼视力不平衡，最终要注意保持近用视力较接近； 3.远用、近用试戴调整 4.配镜目的：时尚、方便、快捷

75 谢谢，希望大家向他一样开心！ 徐显固