医院评审与优质医院创建工作介绍 甘肃省卫生厅 医管处 魏雪峰.

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1 医院评审与优质医院创建工作介绍 甘肃省卫生厅 医管处 魏雪峰

2 前 言 2005年，经省政府同意，启动了全省医院等级评审工作。
前 言 2005年，经省政府同意，启动了全省医院等级评审工作。 2009年，制定印发《甘肃省医院复核评价与评审办法（试行）》，开始第二周期评审。 2011年，修订综合医院评审标准。 2011年，卫生部启动全国等级医院评审工作。 印发了《医院评审暂行办法》、《二、三级综合医院评审标准》和部分专科医疗机构评审标准以及与之配套的《实施细则》。

3 我省医院等级评审标准与国家评审标准对比及国家标准的重点内容
目 录 我省等级医院评审工作回顾 1 国家等级医院评审暂行办法介绍 2 我省医院等级评审标准与国家评审标准对比及国家标准的重点内容 3 优质医院创建工作介绍 4

4 一、我省等级医院评审工作回顾 主要特点是：起步早、力度大、氛围好、成效多。
规划区域卫生资源：“一体两翼”，即以“省会兰州为中心，以河西的酒泉、张掖和陇东的天水、平凉为两翼”的医疗卫生资源布局和发展思路。

5 一体两翼 兰州 天水 平凉 酒泉 张掖

6 至2012年，我省的庆阳、定西、金昌、武威等地的医疗机构迅速发展，逐步形成了全省各个市州、各医疗机构“百家争鸣”的竞争局面，带来了机遇和挑战，也彰显了各医院“百花齐放”的不同优势，同时，为全省的医疗卫生事业的繁荣增添了后劲。

7 二、《等级医院评审暂行办法》简介 2011年9月，卫生部印发了《等级医院评审暂行办法》。共7章，54条。 第一章.总则
第二章.评审权限与组织结构 第三章.评审申请与受理 第四章.评审实施 第五章.评审结论 第六章.监督管理 第七章.附则

8 评审办法的核心 1.明确评审原则和方针  评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
 评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。  评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

9 评审办法的核心 2.完善评审的定义  医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别相应的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

10 评审办法的核心 卫生部统一制定各级各类评审标准； 3.统一评审标准 省级以上卫生行政部门： 标准只升不降，内容只增不减

11 评审办法的核心 评审周期：动态管理 评审结论：以CBA三个层次达标率进行表述 新建医院、设置级别发生变更的医院
4.明确评审周期及升降等级情形 评审周期：动态管理 评审结论：以CBA三个层次达标率进行表述 新建医院、设置级别发生变更的医院 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的医院

12 评审办法的核心 5.评审不合格对医院等级的影响 ——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。
——再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。

13 评审办法的核心 标准 结果 原则 定义 周期 评审办法 核心内容

14 三、我省评审标准与国家评审标准对比及国家标准重点内容
（一）二者之相同点 1、二者内涵一致。均把公益性放在首位。 2、均实行周期性评审。动态管理。 3、均实行评审与日常评价相结合原则。 4、评审方法基本相同。

15 四 同 四 异 1、评价内容布局不同。 2、评价侧重点不同。 3、评价方式有不同。 4、评审结果的表达方式不同。 （二）二者之不同点

16 国 家 标 准 重 点 内 容 国家标准分类 综合医院评审标准（三级、二级） 专科医院评审标准
妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等

17 国 家 标 准 重 点 内 容 共7章73节378条。 第一章至第六章共67节342条，用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。

18 国 家 标 准 重 点 内 容 第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标

19 国 家 标 准 重 点 内 容 重点强调以下四个方面 （一）体现横向分工、纵向合作的管理理念—金字塔构架。在医改进入到关键时刻重新启动医院评审，是医改的重大举措和重要组成部分；本着以评促改、以评促建的基本原则完善全国大型医院的功能和定位。

20 国 家 标 准 重 点 内 容 三级医院 二级医院 （县医院） 医院 一级医院 垂直合作 平行分工 诊所、村卫生室等

21 国 家 标 准 重 点 内 容 （二）体现持续改进导向和全面质量管理的理念—PDCA。医院管理应将坚持公益性放在首位，医院的建设和发展应符合本地的区域卫生发展规划，应坚持医院发展规划的连续性，克服换班子随意换规划的盲目发展现象，注重软件及内涵建设大于硬件建设。

22 国 家 标 准 重 点 内 容 计划Plan： 处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进 检查Check： 执行Do： 分析现状 提出问题
诊断原因 改进计划 处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进 检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施 执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 记录

23 国 家 标 准 重 点 内 容 （三）体现不同层次管理目标—CBA。
标准采用CBA方式是医院评审的一大突破，是一种创新，较以往的评审方式更为科学且具有可操作性。C条款为标准的起点，主要体现在法规及制度等对医院的公益性，幅射范围，能承担临床，预防和康复的基本要求。

24 国 家 标 准 重 点 内 容 评审结果表达原则 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60%
达标率≤60% 完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措施落实 有监控有结果 能有效执行 有制度、规章、流程

25 国 家 标 准 重 点 内 容 起点

26 国 家 标 准 重 点 内 容 4.1.1.1 有健全的质量 管理体系，院长 是第一责任人。 【C】
【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【B】符合“C”，并 1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。 2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。 3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 【A】符合“B”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

27 国 家 标 准 重 点 内 容 （四）体现自我-专家-统计-社会的全方位评价方式，评审重中之重为48项核心条款。改进了以看文件、记录、纪要等以文字为主的检查方式，重心下沉实地查，强调实效和可朔源性。评审标准以科学方法对医院的公益性，医疗质量，安全，服务，绩效及管理等方面进行全面的评价，促使医院健康发展。

28 各方环环相扣 医院 政府 社会 病人

29 全方位评价模式 患者评价 自我评价 专家评价 社会评价 统计学评价 医院

30 国 家 标 准 重 点 内 容 追踪方法学评价\运用DRG统计方法学 ——由TXT格式的检查转向EXE运行过程的检查。
——由评价诊疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性。 ——由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横向评价。 按照追踪的对象可分为： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制）

31 追踪评价方法学 追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。 追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

32 追踪方法学（图例） 急诊 导管室 病区 手术室 I C U 药剂科 门诊 门诊 病区 检验科 手术室 麻醉科 病理科 营养科 I C U
急诊入院胸痛患者 急诊 导管室 病区 手术室 I C U 药剂科 门诊 门诊入院肿瘤患者 门诊 病区 检验科 手术室 麻醉科 病理科 营养科 I C U 门诊入院骨关节置换术患者 门诊 病区 影像科 手术室 麻醉科 输血科 康复科 I C U

33 DRG统计学方法分析（产能比较）

34 DRG统计学方法分析（效率比较）

35 四、优质医院创建工作介绍 （一）优质医院指导思想 （二）优质医院的功能、定位 （二）优质医院创建与医院评审相结合

36 优质医院指导思想 优质医院 三个转变、三个提高 发展方式 管理模式 投资方向 医疗质量 服务效率 人员待遇

37 优质医院的功能、定位 优质医院 2.带动区域医疗水平提升 1.疑难重症医疗服务 3.医学教育基地 4.医、教、研，带动医学科技发展
6.国际交流与合作 5.落实执行医疗卫生政策 优质医院

38 优质医院创建与医院评审的衔接 标准衔接 方法衔接 与医改要求衔接
——医院自评与省级初评推荐均使用《三级综合医院评审标准（2011年版）》及三级专科医院评审标准（2011年版）。 方法衔接 ——医院自评、统计评价、现场评价、社会评价。 与医改要求衔接

39 甘肃省计划 依据《等级医院评审标准》，根据医院的评审情况，2012年在全国范围内评选出首批10家优质医院，为标杆医院。我省计划推荐1-2家。

40 优质医院创建流程 等级医院评审 分档建设 国家优质医院 成熟一个评审一个 1：2推荐入围医院 进入建设阶段 三级甲等医院 三级医院

41 启 示 录 昨天成功的法则往往是今天的绊脚石。对于过去成功的满足常常会导致拒绝接受新技术、新观念，或者对新技术、新观念缺乏热情。 谁能够最快地吸收各种管理学的最新知识，谁就会获得竞争的主动权；谁拥有更多的知识，谁能够通过管理创新把更多的知识扭合成独特的能力，谁就能够赢得未来！

42 谢谢聆听！ Tel：