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脑梗死 护理诊断及护理措施 厦门市第二医院神经科 林淑惠.

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1 脑梗死 护理诊断及护理措施 厦门市第二医院神经科 林淑惠

2 护理诊断 1.躯体移动障碍 2.吞咽障碍 3.语言沟通障碍 4.焦虑

3 1.躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关 措施 ( 1 ) 生活护理: 保持床单位整洁、干燥、无渣屑,减少对皮肤 的机械性刺激。协助定时翻身、排背,按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水摖拭1~2次,促进肢体血液循环,增进睡眠。 注意口腔卫生,保持口腔清洁。协助病人洗漱、进食、如厕、 沐浴和穿脱衣服等,增进舒适感和满足病人的基本生活需要。 ( 2 ) 运动障碍的病人要防止跌倒,确保安全。床铺要有保护性床栏;走廊、厕所要有扶手,以方便病人起坐、扶行;地面要保持平整干燥,防湿、防滑,去除门槛;呼叫器和经常使用的物品应置于床头随手可及处;上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水,防止烫伤;行走不稳或步态不稳者,选用三角手仗等合适的辅助工具,并有人陪护,防止受伤。

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5 教学内容      概念      分类       脑血栓形成          脑栓塞          (腔隙性脑梗塞)            (脑分水岭梗塞)

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7 概 念 脑梗死(cerebral infarction CI) 系各种原因导致脑动 脉血流中断,局部脑组 织发生缺血缺氧性坏死或
概 念  脑梗死(cerebral infarction CI)  系各种原因导致脑动  脉血流中断,局部脑组  织发生缺血缺氧性坏死或  脑软化而出现相应神经功能缺损。

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9 脑血栓形成 一、概念 八、护理评估 二、病因和发病机制 九、常用护理诊断 三、病理和病理生理 十、护理目标 四、临床表现 十一、护理措施
一、概念       八、护理评估 二、病因和发病机制  九、常用护理诊断 三、病理和病理生理  十、护理目标 四、临床表现     十一、护理措施 五、实验室及辅助检查 十二、护理评价 六、诊断要点     十三、其他护理诊断 七、治疗要点     十四、保健指导

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11 一、概 念 脑血栓形成(cerebral thrombosis) 即动脉血栓性脑梗死。 是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形
一、概 念  脑血栓形成(cerebral thrombosis)  即动脉血栓性脑梗死。  是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形  成血栓,造成该动脉供血区血流中断,局部组  织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症  状和体征。

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13 二、病因与发病机制  发病机制  粥样斑块脱落→管壁溃疡→plt粘附→血栓    ↓              ↑促进  管腔狭窄 + 血压下降、血流缓慢、脱水

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15 三、病理与病理生理 病理分期(梗死后) 超早期(1-6h) 急性期(6-24h) 坏死期(24-48h) 软化期(3d-3W )
 病理分期(梗死后)  超早期(1-6h)  急性期(6-24h)  坏死期(24-48h)  软化期(3d-3W )  恢复期(3-4W后)

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17 三、病理与病理生理 病理生理 缺血半影区(半暗带: IP): 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流 灌注区。 治疗时间窗:
 病理生理  缺血半影区(半暗带: IP):  梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流  灌注区。  治疗时间窗:  卒中发生后最有效的治疗时间(6h之内)。

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21 四、临床表现 临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、 糖尿病者; 安静或休息状态发病,部分有前驱症状(肢 体麻木、无力等);
 临床特点  多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、  糖尿病者;  安静或休息状态发病,部分有前驱症状(肢  体麻木、无力等);  起病缓慢,症状在数小时到3天达高峰;  多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

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23 四、临床表现 临床类型 完全型卒中(complete stroke); 进展型卒中(progressive stroke);
 临床类型  完全型卒中(complete stroke);  进展型卒中(progressive stroke);  缓慢进展型卒中;  大块梗死型卒中(大面积梗死);  可逆性缺血性神经功能缺失。

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25 四、临床表现 因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为: 失语、偏瘫、偏身感觉障碍

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27 五、实验室及其他检查 头颅CT 24-48h后出现低密度影像。 脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生化
 脑血管造影  显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。  血生化  血糖、血脂、血流变等。

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29 脑 血 栓 形 成 所 致 低 密 度 影 像

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31 五、实验室及其他检查  脑脊液  非必检项目。  外观正常或血性(出血性梗死)。  压力正常或增高(大面积梗死)。

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33 六、诊断要点  50岁以上  高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史  安静状态下发病  局灶定位症状而无全脑症状  头颅CT呈低密度影像

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35 七、治疗要点 时间:发病后6h以内。 药物:尿激酶、链激酶、t-PA。 年龄< 75岁;无明显意识障碍;发病< 6h;
 急性期-溶栓  时间:发病后6h以内。  药物:尿激酶、链激酶、t-PA。  年龄< 75岁;无明显意识障碍;发病< 6h;  瘫痪肢体肌力< 3级;排除TIA;CT排除脑  出血而低密度影尚未出现;无出血性疾病或  出血素质。

36 七、治疗要点 急性期-调整血压 高血压(收缩压>220mmHg): 卡托普利维持血压于180/100mmHg。 低血压:
 急性期-调整血压  高血压(收缩压>220mmHg):  卡托普利维持血压于180/100mmHg。  低血压:  生脉饮、参脉注射液等适当升血压。

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38 七、治疗要点 急性期-控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h-5d。 20%甘露醇、10%复方甘油、速尿、白蛋白。
 急性期-控制脑水肿  脑水肿高峰期为病后48h-5d。  20%甘露醇、10%复方甘油、速尿、白蛋白。  重者予20%甘露醇 + 地塞米松10mg静脉点滴。

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40 七、治疗要点  急性期-改善微循环  低分子右旋糖酐。  急性期-抗凝  肝素、华法令。 应严格掌握适应症,以防出血

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42 七、治疗要点 急性期-血管扩张剂 应用时间: 发病以后24h内或2w以后。 常用药物: 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题:
 急性期-血管扩张剂  应用时间:  发病以后24h内或2w以后。  常用药物:  尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。  引起问题:  加重脑水肿;降低病变区血流量。

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44 七、治疗要点  急性期-高压氧  促进侧支循环形成;“反盗血”;增强脑组织有  氧代谢。          急性期-抗血小板聚集          肠溶阿司匹林、双嘧达莫。

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46 七、治疗要点 急性期-脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期-手术
 急性期-脑代谢活化剂和中药  胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。  丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。  急性期-手术  颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及  开颅减压术等。

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48 七、治疗要点  恢复期  促进康复:  按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。  预防性用药:  肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。

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50 八、护理评估 病史 病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 身体评估 生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、 语言功能等。 辅助检查
 病史  病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。  身体评估  生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、  语言功能等。  辅助检查  血糖、血脂、血流变、头颅CT等。

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52 九、常用护理诊断  躯体移动障碍   与神经细胞损害有关。     吞咽障碍      与肢体瘫痪和认知障碍有关。       语言沟通障碍        与语言中枢功能受损有关。

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54 十、护理目标  病人躯体活动能力恢复到最佳状态  病人吞咽功能逐渐恢复正常  病人语言表达能力逐渐恢复或达最  佳状态

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56 十、护理目标  病人躯体活动能力恢复到最佳状态  病人吞咽功能逐渐恢复正常  病人语言表达能力逐渐恢复或达最  佳状态

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58 十三、其他护理诊断   焦虑    与担心疾病预后等有关。     有废用综合征的危险       与肢体瘫痪致长期卧床有关。        知识缺乏         缺乏疾病的相关知识。

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60 十四、保健指导   积极治疗原发病   控制高危因素   调节饮食   缓慢变换体位   适度体育活动   康复治疗知识和自我护理的方法

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62 脑栓塞

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64 一、概 念 脑栓塞(crerbral embolism) 各种栓子(固体、气体)随血流进入颅内动 脉系统,使血管腔急性闭塞引起相应供血区
 一、概 念  脑栓塞(crerbral embolism)  各种栓子(固体、气体)随血流进入颅内动  脉系统,使血管腔急性闭塞引起相应供血区  脑组织缺血坏死及脑功能障碍。  又称栓塞性脑梗死(enbolis infarction),占  脑梗死的15%。

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66 心源性(最常见: 60-75%) 二、病 因 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤;感染性 心内膜炎及心肌梗死。 非心源性
二、病 因  心源性(最常见: 60-75%)  风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤;感染性  心内膜炎及心肌梗死。  非心源性  粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。  来源不明  约30%脑栓塞不能确定病因。

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68 三、病 理 与脑血栓形成基本相同但具有以下特点 梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿; 同时有其他部位(肺、脾、肾)栓塞表现;
三、病 理  与脑血栓形成基本相同但具有以下特点  梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿;  同时有其他部位(肺、脾、肾)栓塞表现;  脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重;  合并出血性梗死的机率高(30%左右)。

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70 四、临床表现 见于各年龄组 多于活动中发病且常无前驱症状 起病急,症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍
  见于各年龄组   多于活动中发病且常无前驱症状   起病急,症状于数秒至数分钟内达高峰   偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍   多有原发病的表现

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72 五、辅助检查 头颅CT 栓塞后24-48h出现低密度影像。 脑脊液 压力正常或增高(大面积);外观正常或血 性(出血性)。 心电图
 脑脊液  压力正常或增高(大面积);外观正常或血  性(出血性)。  心电图  原发病的相关表现。

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74 六、诊断要点   突发偏瘫   一过性意识障碍   其他部位栓塞史   心脏病史

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76 七、治疗要点 与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症;感染性栓塞禁 行溶栓或抗凝;长期抗凝或抗血小板聚集治
 与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点  及早溶栓并严格掌握适应症;感染性栓塞禁  行溶栓或抗凝;长期抗凝或抗血小板聚集治  疗 ;5%NaHCO3或10%酒精静点溶解脂肪;  补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。

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78 八、护理诊断  常用护理诊断  躯体移动障碍  语言功能障碍  生活自理缺陷   其他护理诊断   有废用综合征的危险   焦虑   知识缺乏

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80 九、保健指导   各种原发疾病与脑栓塞的关系   控制和治疗原发疾病的重要性   日常情绪、生活行为与疾病的关系   相关预防措施

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