全面深化医改 加快推进公立医院改革 国家卫生计生委体改司 2015.11.08.

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1 全面深化医改 加快推进公立医院改革 国家卫生计生委体改司

2 目 录 一 深化医改进展成效 二 公立医院改革进展和问题 三 积极推进公立医院综合改革

3 新医改即将迈入新阶段 2009-2011年，医改方案提出五项重点任务 2012-2015，落实“十二五”医改规划：三重点一配套
年，“十三五医改规划”正在制订

4 十八届五中全会《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》
（六）建立更加公平可持续的社会保障制度。建立医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制。全面实行城乡居民大病保险制度。整合城乡居民医保政策和经办管理。鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。 （七）推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。全面推进公立医院综合改革。

5 健康中国建设的基本目标和原则 把基本医疗卫生制度作为 公共产品向全民提供 理念创新 保基本 强基层 建机制 原则创新 统筹安排 重点突出
保基本 强基层 建机制 原则创新 统筹安排 重点突出 循序渐进 路径创新

6 健康中国建设的基本目标和原则 党和政府 得民心 医务人员 人民群众 受鼓舞 得实惠 医改目标： 解决看病难 看病贵
模板来自于

7 “看病难”、“看病贵”问题

8 “看病难”为什么“难”？ 布局不合理、配置不均衡仍然是导致群众“看病难”问题的重要原因。 医疗资源总量不足，优质医疗资源严重短缺。
2014年OECD 国家千人口医生3.3人，千人均床位5.05张。 2014年我国每千人口执业(助理)医师2.12人,每千人口注册护士2.20人，千人均床位4.88张。同时，需求增加达到76.5亿人次。 布局不合理、配置不均衡仍然是导致群众“看病难”问题的重要原因。 优质资源集中在中心城市、大医院，注重单体规模扩张。基层人力资源严重缺乏。 与服务需求的“正三角”不同，医疗服务资源呈“倒三角”配置。 西部地区医疗资源质量较低。 医疗服务体系内部缺乏协调合作，分级诊疗格局还未形成。

9 “看病贵”为什么“贵”？ 基本医保筹资水平不高，保障水平不高。 基本医保对公立医院的引导与制约作用尚未发挥。 实际报销比例低 需方角度
供方角度 医药费用上涨过快。2012年，人均医药费用 元，较2004年翻了2.3倍，较2011年增长15.08%。 以药养医的弊端不断凸显，公立医院公益性弱化。“大处方”、“大检查”、“大检验”等现象日益严重。 公立医院粗放式的行政化管理手段不适应客观需要。

10 深化医改的重点任务 健全全民医保体系 巩固基本药物制度和基层运行新机制 健全药品供应保障体系 推进基本公共卫生服务均等化
推进公立医院综合改革

11 （一）全民基本医保制度框架全面建成，“病有所医”迈出关键性步伐。
——全民基本医疗保障制度 是基本医疗卫生制度的 基础和核心。 ——中国织起了世界上最大 的基本医疗保障安全网， 职工医保、城镇居民医 保、新农合参保人数超 过13亿，覆盖率始终稳 固在95%以上。

12 城乡居民医保政府人均筹资水平（人民币，元）

13 保障水平不断提高，职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到80%、70%和75%
开展城乡居民大病保险试点，患者就医负担进一步减轻，实际报销比例在基本医保基础提高了10-15个百分点 医疗救助、疾病应急救助、社会救助等合力发挥兜底保障作用

14 （二）国家基本药物制度基本建立，基层医疗卫生机构综合改革持续深化。
——国家基本药物制度是新一轮医改的一大制度 创新。基本药物价格比改革前下降30%左右。 ——国家基本药物520种，实行招采合一、量价挂 钩、双信封制的招标方法

15 ——推动基层医疗卫生机构管理、人事和经费保障 等综合改革，建立运行新机制。
维护公益性 调动积极性 保障可持续

16 （三）基层医疗卫生服务体系面貌焕然一新，服务能力大幅提升。
医改以来，中央财政投入940亿元，加强基层硬件建设，基本实现一乡一院、一村一室、15分钟到达医疗卫生机构

17 （三）基层医疗卫生服务体系面貌焕然一新，服务能力大幅提升。
——启动实施了基层中药服务能力提升工程，推进 了基层医疗卫生信息化建设。 ——实施农村定向订单免费医学生培养，加强以全 科医生为重点基层医疗卫生人才队伍建设。 ——进一步筑牢了农村医疗卫生服务的网底。

18 （四）基本公共卫生服务深入开展， 均等化水平明显提高。

19 （四）基本公共卫生服务深入开展， 均等化水平明显提高。
建立居民 健康档案 健康教育 预防接种 国家免费向城乡居民提供12类43项基本公共卫生服务 儿童 健康管理 孕产妇 健康管理 老年人 健康管理 高血压患者 健康管理 2型糖尿病患 者健康管理 重性精神疾 病患者管理 中医药 健康管理 卫生监督 协管 传染病和突发公共卫生事件报告和处理

20 （四）基本公共卫生服务深入开展， 均等化水平明显提高。
——开展免费为贫困白内障患者实施复明手术、妇 女两癌免费检查、农村孕产妇住院分娩补助等 重大公共卫生服务项目，惠及2亿群众。 ——推动卫生发展模式从重疾病治疗向全面健康管 理转变，对保障群众不生病、少生病正在发挥 积极的效应。

21 （五）公立医院改革继续拓展深化，顶层设计不断完善。
2010年国务院通过《关于公立医院改革试点的指导意见》 一个目标：维护公益性、调动积极性、保障可持续性，促 使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有 效、方便、价廉的医疗卫生服务 三大领域：完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理 九项任务：完善公立医院服务体系，改革公立医院管理体 制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制， 加强公立医院管理，建立住院医师规范化培训制度，加快 多元化办医格局

22 推进策略：先行试点，探索路径，逐步推开 2017年，全面推进 2015年，100个试点城市 2014年，34个试点城市
2010年，17个试点城市 2014年，34个试点城市 2015年，100个试点城市 2017年，全面推进 2012年，311个试点县 2014年，1011个试点县 2015年，全面推进

23 2015年4月23日，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）印发。
公立医院改革新政 2015年4月23日，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）印发。 2015年5月6日，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）印发。

24 （六）相关配套改革统筹推进。 医教协同推进临床医学人才培养改革，加强卫生人才队伍建设。 启动江苏、安徽、福建、青海四个综合改革试点省工作。
推进分级诊疗机制建设。 推进信息化建设。 大力发展社会办医。

25 二、公立医院改革进展和问题

26 我国公立医院改革进展情况 一是在破除以药补医机制方面迈出了关键性一步 3077家县级公立医院、446家城市公立医院取消了全部药品加成。
99%的第一批和第二批试点县取消药品加成。 江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏等7个省份已经在全部县级公立医院取消药品加成。

27 我国公立医院改革进展情况 二是探索建立公立医院运行补偿新机制 补偿方式 节约成本 政府补助 物价调整
药品加成取消后，各地积极采取价格调整，政府补助，节约成本等措施对公立医院予以补偿，保障公立医院正常运转。

28 我国公立医院改革进展情况 三是药品招标采购机制改革得到积极探索 改革集中招标采购办法 增强医疗机构在药品招标采购中参与度
安徽：借鉴基本药物招标采购办法，在省级招标平台上对县级医院用药实行“招采合一、量价挂钩、双信封制”的方式。 增强医疗机构在药品招标采购中参与度 福建、湖北和江西：省级招标采购平台确定最高限价，以设区的市、县为单位或省属医疗机构联合等方式，在最高限价范围内议价采购，做到量价挂钩。 广东、重庆：省级平台主要承担服务和监管职能，医疗机构与生产企业在平台上自主议价进行采购，采购价格实时公开，发挥平台的价格发现功能。

29 我国公立医院改革进展情况 四是公立医院管理体制有所创新 创新公立医院管理体制 进一步明确政府办医职责，推进“政事分开”、“管办分开”
组建管委会等，承担政府办医职能 完善公立医院发展投资、运行评价、业务考核等政策体系 强化医院经营自主权，医院的微观管理权下放给医院 健全医院院长负责制

30 我国公立医院改革进展情况 五是推进人事分配制度改革 创新编制管理 完善用人机制
安徽、江西等省实行编外人员控制数管理，与编制内人员在薪酬待遇、 职称评定、竞争上岗等方面享受同等待遇。部分省份重新核定了编制。 完善用人机制 按照开放床位数、病床使用率等综合因素确定岗位总量，将编内外人员 统一纳入岗位设置管理。优化岗位结构，提高县级医院高级岗位结构比 例。全面推行聘用制度。

31 我国公立医院改革进展情况 五是推进人事分配制度改革 合理确定医务人员待遇水平，完善绩效考核制度。
三明市对院长和医生实行年薪制，医生收入达到当地社会平均收入的3倍以上。政府核定工资总额，40%的分值都与控制费用、规范行为相关。强化医院内部考核。

32 我国公立医院改革进展情况 六是优化整合医疗资源
多数试点城市都以医疗联合体为抓手，采取托管、院办院管等多种方式，积极谋划城市医疗卫生资源规划布局。

33 我国公立医院改革进展情况 七是提升医疗服务能力 加强郊区、新区、卫星城区等医疗资源建设，推进城乡联动。
建设优势学科，加强住院医师规范化培训，培养骨干带头人，提高医务人员素质和能力。 资源总量增加，城市公立医院改革试点地区千人口医生数和床位数分别增加了0.75和0.81。

34 公立医院改革取得初步成效 破除以药补医、推进综合改革共识正在逐步形成。
医院收入支出结构得到优化，药品收入占医院总收入比例下降明显，人员支出比例上升，管理成本占比下降。 38家城市医院典型调查：药品收入占比从2011年的42.7%下降到2012年的38.1%，医疗收入占比从2011年的45.6%提高到2012年的49.3%。

35 医药费用过快上涨得到初步控制，群众看病费用自付比逐渐下降
试点县县域就诊率达到85%，患者对就诊体验的满意度较高 对于“稳增长、促改革、调结构、惠民生”正在发挥积极效应

36 公立医院改革面临挑战 困难一：改革综合性有待进一步加强。 三医联而未动，动而未联
医疗：建设发展和管理服务改善等方面的措施往往推进较快，体制机制改革进展不够明显。 医药：部分地区药品生产、流通、招标采购等方面的改革进展相对迟缓，药价虚高问题仍然凸显。 医保：改革重心仍然集中在提标扩面方面，支付制度改革相对滞后，医保对医疗服务行为的激励约束作用发挥不够。

37 困难二：体制机制性改革亟需进一步突破。 科学的补偿机制有待建立，公立医院逐利机制尚未完全破除，价格调整还未完全到位，部分地区仅就加成补加成，政府办医责任未有效落实到位，药品耗材费用虚高问题严重。 现代医院管理制度、符合医疗行业特点的人事薪酬制度、公立医院绩效考核评价制度、分级诊疗制度等制度性建设任务还很繁重。 人事分配制度改革亟需深化。编制不足和空编现象并存，绩效考核不合理，医务人员收入不稳定等。

38 公立医院改革面临挑战 困难三：组织实施力度尚需进一步强化。
一些地方领导体制和工作推进机制有待进一步完善和强化，各级政府协调推进改革的联动机制尚未形成，影响了推进改革整体合力的形成。 部分地区存在观望或畏难情绪，主动作为意识不强，推动改革缺乏压力和动力，对改革任务落实不力。 部分地方考核评价和问责机制尚未建立。

39 困难四：改革的外部因素对深化改革带来深刻影响。
公立医院改革面临挑战 困难四：改革的外部因素对深化改革带来深刻影响。 经济下行压力加大与群众健康需求日益增长的矛盾不断凸显，医疗资源总量不足和结构性矛盾等问题更加突出。 “看病难、看病贵”问题仍然突出，进一步增强群众对改革的获得感需要付出很大努力。

40 三、积极推进公立医院综合改革

41 十八届五中全会《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》
全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，建立符合行业特点的人事薪酬制度。 优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系。 鼓励社会办量闪办健康服务业，推动非营利性民营医院和公立医院同等待遇。 加强医疗质量监管，完善纠纷调解机制，构建和谐医患关系。

42 基本原则 坚持改革联动 区域联动 内外联动 三医联动 系统性、整体性、协同性 上下联动

43 基本原则 坚持分类指导 坚持探索创新 明确功能定位
针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。 坚持分类指导 将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务，下放相关权限。 鼓励地方发扬首创精神，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制。 坚持探索创新

44 基本目标 建立一个新机制：破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。 构建一个新格局：构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。 增强群众获得感

45 三条主线 加快政府职能转变，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系，建立现代医院管理制度。
以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，理顺公立医院医疗服务价格，建立公立医院科学补偿机制和建立符合医疗行业特点的薪酬制度。 加强基层服务能力建设，建立上下分工协作机制，综合运用法律、社保、行政和市场手段，优化资源配置，引导合理就医，构建协同发展的服务体系和分级诊疗制度。

46 几个核心问题 （一）破除以药补医，建立科学补偿机制 科学补偿机制 服务收费 药品加成收入 政府补助 理顺医疗服务价格 加大政府投入
改革支付方式 降低医院运行成本 改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。 2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入中（不含药品收入）消耗的卫生材料降到20元以下。 科学补偿机制

47 （二）降低药品和医用耗材费用 改革药品价格监管方式 规范药品流通秩序 全面落实招标采购机制 推进医药分开 加强合理用药和处方监管

48 公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加
（三）理顺医疗服务价格 公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加 降低药品、医用耗材费用 降低大型医用设备检查治疗价格 合理提高诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格 医 保 周密测算、科学评估、分步实施、稳妥推进 医保支付要跟进平衡

49 公立医院投入责任 （四）落实政府责任 落实政府四个责任 投入责任 保障责任 管理责任 监督责任
落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。 保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。 落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。

50 发挥医保对医疗服务行为和费用的调控和监督制约作用
（五）深化医保支付方式改革 发挥医保对医疗服务行为和费用的调控和监督制约作用 建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元、总额预付等复合型付费方式。 鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。 综合考虑医疗服务质量、基本医疗需求等因素，加快推行临床路径管理 。 2015年，支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。 到2015年底，试点城市实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%。实行按病种付费的病种不少于100个。 2017年，全面实行复合型付费方式。 建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商和风险分担机制。

51 （六）建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
编制备案制 合理核定公立医院编制总量，以核定的人员总量为基础设置岗位。 创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。 完善公立医院人事制度 实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。 统筹编制内外人员相关待遇 在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，推进养老保险制度改革。 落实用人自主权 医院紧缺的、高层次的人才，可按规定由医院采取考察的方式予以招聘。 全面推行公开招聘制度

52 （六）建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
国家有关部门加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。 探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值。 完善绩效工资制度，多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距。 合理确定医务人员薪酬水平 突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度。 考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。 医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。 职称评价要与县级公立医院功能定位相适应。 适当扩大县级高、中级岗所占比例。 强化医务人员绩效考核

53 （七）改革公立医院管理体制 建立协调、统一、高效的政府办医体制，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制（现代医院管理制度）。 落实公立医院自主权，健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，推进职业化建设。 逐步取消公立医院的行政级别。

54 （八）建立以公益性为导向的考核评价机制 考核内容 突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标。
考核方式 定期组织对公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核。 考核结果应用 与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立相应的激励和约束机制

55 （九）建立分级诊疗制度 基层首诊 双向转诊 到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善 急慢分治
坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。 双向转诊 坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊. 急慢分治 明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。 上下联动 引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动 到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善 到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基本建立符合国情的分级诊疗制度

56 加强督导评价 明确进度安排 （十）强化组织实施和督导考核 出台改革的具体实施方案，要明确改革的路线图、时间表。
确保试点区域内所有的公立医院（包括国家、省级医院）都要纳入改革范围整体推进。 加强督导评价 建立改革推进定期通报和退出机制 对改革进展滞后的地区向省级人民政府通报并落实问责，收回有关补助资金。

57 谢 谢！