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Guangdong Cardiovascular Institute Guangdong general hospital
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郭兰 MD & PHD 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 广东省医学科学研究院 2011.11.19
心脏康复 郭兰 MD & PHD 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 广东省医学科学研究院
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Coronary death : clear and present danger !
Guangdong Cardiovascular Institute Guangdong general hospital Coronary death : clear and present danger ! Top 3 countries with coronary death : India, China and Russia 冠心病严重危害广大人民群众的身体健康，我国是冠心病的发病大国，在世界卫生组织2005年一项流行病学调查显示，我国已经成为世界上因冠心病死亡人口第二高的国家，仅次于印度。 2005,WHO
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中国冠心病风险的增长 从1984 到 1999, 冠心病死亡率 男性 : 50%, 女性 : 27%
Guangdong Cardiovascular Institute Guangdong general hospital 中国冠心病风险的增长 从1984 到 1999, 冠心病死亡率 男性 : 50%, 女性 : 27% 依据 WHO MONICA, Sino-MONICA, and Chinese survey Critchley J et al Circ 2004;110:
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Mortality rate of increase diseases，1991－2000
中国10年死亡率报告 慢病 Report 2006 Mortality rate of increase diseases，1991－2000 在中国, 脑血管病的死亡率是在所有死亡原因中占比最高的, 而且远远高过其他死亡原因. 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 中国疾病预防控制中心
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City Countryside 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1/10万) 1990年 2008年 27% 130%
20 years’ change of the age-standardized cardiovascular mortality in Chinese people (1/10万) 1990年 200 2008年 175.5 27% 130% 73% 150 116.3 112.3 114.3 126% 100 88.3 76.4 66.2 51.4 The coronary heart disease is a serious threat to people's health and safety 50 Stroke CAD Stroke CAD City Countryside 2009中国卫生统计年鉴 China Health Statistics Yearbook 6
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冠心病的主要治疗措施 冠心病的主要治疗措施为药物治疗, 冠脉血管重建术，包括PCI 和 冠脉搭桥术等.
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中国PCI的数字近年来是以指数方式增长 Cardiology in contemporary China: An update , International Journal of Cardiology,126 (2008)
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广东省心血管病研究所介入治疗数字的增长 2005 1218人 2006 1514人 2007 2037人 2008 2436 人
Guangdong Cardiovascular Institute Guangdong general hospital 广东省心血管病研究所介入治疗数字的增长 人 人 人 人 人 2006 2005 2007 2008 2009
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冠心病临床治疗后就解决了问题吗? No
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还存在什么问题? 疾病的复发再发（包括重建术后再狭窄）: 用药顺从性差 危险因素控制差 活动能力低下- 生活质量低 心理障碍 –焦虑和抑郁
Guangdong Cardiovascular Institute Guangdong general hospital 还存在什么问题? 疾病的复发再发（包括重建术后再狭窄）: 用药顺从性差 危险因素控制差 活动能力低下- 生活质量低 心理障碍 –焦虑和抑郁
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最新的有关指南: 2006 和 2007 二级预防和心脏康复强调
控制危险因素：血压、血脂、血糖达标、戒烟 标准药物治疗: 抗血小板, 他汀药物, B受体阻滞剂, ACEI和ARB 心脏康复程序: 运动和教育、心理评估和辅导、健康饮食
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内容 心脏康复的定义和历史 制动的弊端和运动的好处 心脏康复的程序 二级预防的内容 本所的部分工作和研究内容 展望!
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内容 心脏康复的定义和历史 制动地弊端和运动的好处 心脏康复的程序 二级预防的内容 本所的部分工作和研究内容 展望!
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心脏康复定义 1964年WHO提出的心脏康复的定义是：要求保证使心脏病人恢复适当的体力、心理和社会适应能力，并使患者通过自己的努力尽可能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。
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心脏康复定义 1995年美国公共健康服务中心的定义：心脏康复是综合的长期计划，包括 医疗评价（medical evaluation）、
运动处方（prescriptive exercise）、 纠正心脏危险因素（cardiac riskfactor moditication）、 教育（education）、 咨询（counseling） 行为干预（behavioral in-terventions）。
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心脏康复的目的和措施 心脏康复的目的：恢复和改善心脏的功能，减少残疾，评估和控制危险因素，改善心脏的总体状况。
心脏康复的措施：通过有处方的运动和患者教育的程序 心脏康复的实行应在有医师和其他专职治疗人员组成的团队的监督管理下进行
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心脏康复的发展及现状 1912年 Herrick 首次描述AMI ，提出卧床2M
1930年Mallory等描述MI病理过程, 疤痕形成的过程需6-8W，支持2个月的卧床。诸如上楼梯等任何费力的活动都受到更长时间的限制，有的会无限期的延长。恢复正常工作的机会更是渺茫。 1940s年Levine and Lown提出Chair therapy，认为可以减少心肌耗氧
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1950s年Newman等提出早期活动，第4w开始每天2次，每次3-5分钟散步。
60年末期，在美国心肌梗死后住院3周时间是临床常规。开始心脏康复治疗，病人3-4个月后开始，针对无并发症的存活者，运动疗法为基础。对老人、有心衰和心脏扩大和心律失常者禁忌 1963年成立了心血管康复专家委员会，肯定心脏康复疗法 1970s年Wenger把运动治疗系统化，提出AMI14步两周程序
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70年代中期至80年代中期，AMI病人住院时间从14天缩短到大约10天。后来缩短到4-5天。
80-90年代CABG和PTCA发展后，大量的病人需要康复，心脏康复得到大大的发展。 1986年成立心肺康复协会（AACVR), 并发行“ Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation”. 1990年发布AACVR心脏康复指南：7-10天Phase1、36 section Phase2 监护下运动和危险因素确定、 Phase3- Phase4维持期。
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1995年发布心脏康复指南第二版， 将心肌梗塞按危险程度（低、中、高）制定不同监护，按心肌梗塞时期分为四期的程序进行，治疗强调运动、教育、生活方式干预。
1999,2005年分别发布AACVR心脏康复指南改为心脏康复指南和二级预防程序
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Guideline AHA/AACVPR Scientific Statement Title page
Guangdong Cardiovascular Institute Guangdong general hospital Guideline AHA/AACVPR Scientific Statement Title page Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update A Scientific Statement From the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
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目前冠心病病人的临床治疗的迅速进展改变了康复治疗的进程。积极的药物治疗和血管再通治疗在冠心病的早期应用，使无并发症的冠心病人较少出现体力致残，因此需要重新考虑传统的康复观念，如3-4个阶段。高危的冠心病人，如合并心力衰竭，采用修正的运动疗法也能得到益处。
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不同的国家心脏康复的水准不同，在欧洲，有些国家的心肌梗塞者必须参加心脏康复，费用由退休基金提供，AMI或CABG后享有4周的住院康复权益，德国拥有2000多个心脏康复中心专门对病人进行系统康复治疗，而美国只有15-20%的AMI病人获得心脏治疗。
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CR in China In early 1980th, Hebei General Hospital started two weeks of CR program, but they stopped the program and changed to another specialty in the late 1980th. In the early 1990th, the CR Association was set up in Fujian and CR for the elders was expanded. Meantime, Chinese Journal of CR Medicine was published and the Guideline of CR in China was announced. Some hospitals began to do CR exercises constantly, and some universities and institutes started animal researches gradually. However, few hospitals regard CR as a routine clinical work.
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内容 心脏康复的定义和历史 制动的弊端和运动的好处 心脏康复的程序 二级预防的内容 本所的部分工作和研究内容 展望!
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长期卧床的主要弊病 有研究发现卧床三周后体力活动减少20-25% 交感神经活动增强和副交感神经张力减退，活动后心跳加快。
骨骼肌纤维变细和氧化酶含量减少，骨胳肌废用性萎缩，肌力减退，甚至骨质蔬松和关节挛缩 食欲减退，食量减少和肠蠕动减慢，引起排便困难和便秘。
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体位性低血压和反射性心动过速 肺通气功能减低，发生肺不张和坠积性肺炎。 有栓塞的倾向，双深静脉血栓形成，肺栓塞。 负氮平衡 影响病人的自信心。
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运动训练的效应-周围效应 冠心病患者经过运动训练可增加功能贮量10%～30%。
骨骼肌的功能增强：运动训练后骨骼肌线粒体数目和体积增加、有氧代谢酶活性和毛细血管的密度增加 血管储备力增加：运动训练可使肌肉毛细血管数目增加，血管内皮可产生内皮舒张因子（EDRF）参与血管功能调节，这是运动防治心血管病的机制之一，另外，运动后对缩血管物质的反应减弱，心脏负荷降低，心功能改善
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运动训练的效应-其他作用 运动使HDL-C/LDL-C比值增高， 增加胰岛素的敏感性， 减少血小板聚集性，增加纤溶性， 减肥，
另外运动可消除情绪紧张，增加病人生活的信心和兴趣 ，改善家庭关系。
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运动训练的效应-心血管的中心效应 维持或增加心肌氧的供应：运动可预防或延缓冠脉硬化的进展，并且能增加冠脉侧枝循环的开放，增加冠脉直径，因而可改善心肌血液的分布和灌注，但在人体尚未获得确切的承认 减少心肌的工作和耗氧量：运动训练能减少安静和运动的心率以及收缩压、平均动脉压，从而使心脏的做功减少，另外，可以减少儿茶酚胺的水平，从而心肌氧耗量下降 增加心肌的功能：运动可增加休息和运动的每搏量、射血分数、增加心肌收缩力，
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运动对病死率和致残率作用； 减少心脏病事件和死亡率
研究已充分肯定，规律的体力活动可减少心脏病事件和死亡率。美国国家运动和心脏病科研项目中651例心肌梗塞后患者3年累积死亡率对照组为7.3%，运动组为4.6%（比对照组低37%）。
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在介入治疗后心脏康复随访中发现，运动组更少进行再次冠脉重建术。显示综合心脏康复减少再次冠脉重建术的需要（减少血管内膜增生和危险因素的控制？）
另有两项研究冠脉介入治疗手术后康复治疗的效果，一项研究显示综合心脏康复改善运动耐力，饮食习惯和戒烟。 建议给与冠脉重建手术后的患者进行综合心脏康复治疗（A 级证据）。
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内容 心脏康复的定义和历史 制动地弊端和运动的好处 心脏康复的程序 二级预防的内容 本所的部分工作和研究内容 展望!
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心脏康复/二级预防的适用对象 适用于在即往1年内发生过以下心血管事件的患者： 1．AMI/ACS； 2．行冠状动脉旁路移植术（CABG）；
3．行经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）； 4．稳定型心绞痛； 5．心脏瓣膜修复术或置换术； 6．心脏移植或心、肺联合移植。 2007年AACVPR/ACC/AHA制订的指南主要针对冠状动脉疾病相关的心脏康复和二级预防展开
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心脏康复/二级预防的分期 目前国际上通常将心脏康复分为3期或三个阶段：
第Ⅰ期（也称第一阶段）：院内康复。为发生心血管事件如急性心肌梗死（AMI）或急性冠脉综合征（ACS）后的住院患者提供预防和康复服务。 第Ⅱ期（也称第二阶段）：院外早期康复。为急性心血事件后早期、持续3～6个月的门诊患者提供预防和康复服务，持续至事件发生后1年。
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心脏康复/二级预防的分期 第Ⅲ期（也称第三阶段）：院外长期康复,为心血管事件1年以后的院外患者提供预防和康复服务。
也有人将第Ⅱ期进一步分为2期，即在有监护条件下进行的康复为早期，通常为12周；无须监护条件下进行的康复称为中期，持续至1年。
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对于住院治疗的急性心血管事件患者，建议在出院后前1～3周即开始实施早期院外心脏康复/二级预防计划。
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心脏康复的成果 Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
戒烟 管理血脂 控制体重 控制血压 促进运动 控制症状 回归工作 心理感觉改善/缓解压力
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心脏康复/二级预防的主要内容 第Ⅰ期（院内心脏康复阶段）
评估、教育与咨询： 向患者讲解目前的病情、治疗及下一步诊疗方案， 评估有无心理障碍（如抑郁焦虑），制订住院期间的活动计划， 教育患者及护理者对可能发生的AMI症状如何识别作出早期反应，纠正危险因素。
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心脏康复/二级预防的主要内容 第Ⅰ期（院内心脏康复阶段）
教育、帮助患者恢复体力及日常生活能力（如开车和工作）： 通常于人院后24小时内开始，目的是出院时达到基本生活自理。 早期活动计划根据病情而定，受很多因素影响,如并发症、年龄、生活习惯及骨关节状况。 无并发证的心肌梗死、CABG或PCI术后可以早期活动，而合并有心力衰竭或心源性休克等复杂情况者可能要延迟活动。
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早期活动 住院后24-48小时可以由别人帮助下肢体动作练习 病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，以减少血容量不足，骨骼肌肌力失调和骨关节病变 尽快鼓励病人自己照顾自己的活动
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逐步恢复体力活动 第2-3天开始逐渐在别人帮助下步行，并可以上洗手间，第三天后进入普通病房后, 鼓励病人长时间处于立位和步行，上下楼梯二层，踏车。 每次活动保持心率20＋HRrest次/分, RPE低于14, 可以延长到30分钟,每日2次.
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心脏康复/二级预防的主要内容 第Ⅰ期（院内心脏康复阶段）
出院计划：4-5天后评估患者何时适合出院、出院后的生活自理能力能否进入相关社区保健服务，结合患者的需求，与以及专家、全科医生和（或）基层医疗保健人员联系，明确下一次随访的时间。 推荐患者参加院外早期心脏康复计划。
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心脏康复/二级预防的主要内容 第Ⅰ期（院内心脏康复阶段)
近年来，由于冠状动脉血重建（revasculuarization）及药物治疗的巨大进展，AMI/ACS的住院时间明显缩短，相应的心脏康复第I期的时间也被缩短，由此产生的去适应反应轻微。但由于这一阶段的缩短，指导患者如何减少危险因素和运动的机会减少了
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第Ⅲ期 即院外长期康复阶段主要是维持已形成的健康和运动习惯。如果患者有特殊的健康问题，应继续在心脏康复中心进行锻炼，必要时仍需要监护，有关饮食、生活方式、纠正危险因素和心理社会支持仍要继续。如果患者想康复成功，一定确保运动和良好的生活变成终生的习惯
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心脏康复的第Ⅱ期 院外早期康复 尤为重要，这也是2007年AACVPR/ACC/AHA心脏康复和二级预防指南主要强调的内容。大量研究已经证明，院外早期心脏康复/二级预防能够提高患者的活动耐量，延缓冠状动脉粥样硬化的进展，改善心肌血液灌注
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院外病人（outpatient) 的康复治疗计划
心脏康复的队伍：医生、物理治疗师、营养师、心理学家（评估和治疗），如有高危患者要心电监测，配有心肺复苏设备和培训模具 体育训练：每周3次, 共8-12周 调整易患因素：戒烟和饮食咨询
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运动地 多个研究显示对低到中危病人，低到中等强度运动可在医院进行，也可在家中或社区进行。
对于高危患者或进行高强度训练时，需在有配备心肺复苏装置的医院进行。 在家训练的患者必需得到心脏康复人员的复查和支持。
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运动处方 根据个体的兴趣、需要和健康状态来制定 根据运动试验结果如安静心率、最高心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级以及症状
并参照运动训练方案实施过程中病人对训练的反应，以及再评定的结果，不断地修订运动处方。
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运动试验的病人选择 心脏事件后不久, 只要病人条件允许, 应进行症状或体征限制的运动试验 AMI后无并发症时，7-10天进行
PTCA 后3-10天 CABG后14-18天，这样可以减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应 出院后6-8周再作亚极量运动试验 有些病人的体力活动能力减低，需采用修改的平板运动试验方案
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运动试验的终点症状是气急、无力，中度 的心绞痛、头晕和跛行较少见
重要的体症为运动诱发的重度心肌缺血、心律失常（连续3个室早）和左室功能减退（收缩压下降幅度比运动前超过20mmHg） 运动试验是作出体育训练的基础，但有时其结果又是体育训练的禁忌症，必须先纠正复查运动试验，确定重度心肌缺血、心律失常（连续3个室早）和左室功能减退（收缩压下降幅度比运动前超过20mmHg）已经解除。 在运动试验中心率快或负荷大时才出现的较轻的心肌缺血、心律失常和左室功能减退，不一定是体育训练的禁忌症，要加强监督。
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心脏事件后的运动试验的目的 危险分层、 给病人家人和雇主保障 确定心肌缺血的存在 进一步在治疗和检查的依据 左室功能评价 评估心律失常
运动耐力的评估 获得安全运动范围 运动处方依据 残疾鉴定 The Physician and Cardiac Rehabilitation
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运动处方 无并发症病例的个体运动训练处方：应根据症状限制运动试验的结果开运动处方 F（frequency）频率 3-5次/周
I（intensity） 强度 T（time） 运动时间 分钟
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运动强度 最大摄氧量 心率 METs 无氧阈值 临床判断运动强度的简便方法：自觉劳累分级（心理单位Borg Index：6 — 20）
和谈话水平
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一般根据运动试验时能达到最大心率来确定，或（220-年龄）
开始训练的目标心率是最大心率的65% 有些病人静息心率快时，可以用75%Hrmax Karvonen’s 公式 : HRtarget＝ (Hrmax－HRrest)×40%-50%＋Hrrest 每次可以数10秒乘6 再计算HRtarget
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Borg 制定的自我感觉劳累程度（RPE）
自我劳累程度 评分 非常轻松 ，7 很轻松 ，9 轻松 ，11 有些困难 ，13 困难 ，15 很困难 ，17 非常困难 ，19，20
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运动疗法的种类及其优缺点 种类 优点 缺点 步行 最为容易进行， 不需特殊设备 游泳 适合肥胖等病人 需具备条件和注意安全
种类 优点 缺点 步行 最为容易进行， 不需特殊设备 游泳 适合肥胖等病人 需具备条件和注意安全 踏车 负荷能定量， 较枯燥 效果渐提高 团体娱乐 有趣味性，患者 效果不易测定 活动 易参加
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运动训练课的组成内容 准备(Warm up) : 10分钟: 内容为伸展运动和柔软体操 防止骨关节损伤和逐步增加心率
体力运动 : 分钟 开始最好进行有氧运动,如步行、慢跑和自行车、游泳 放松(Cool down): 10分钟, 内容为伸展运动和柔软体操 注意: 突然中断中到高强度的运动可诱发室性心律失常 训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动
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体育训练处方的加量 参照Borg制定的自觉劳累程度(RPE)
病人应达到13-15, 病人感觉身体更好时, RPE数值降低, 运动强度可以增加,通常增加5-10%HRmax 最后,在整个训练课中病人能完成85%Hrmax, 大多数病人6-8周后就达到这个运动强度. 4-8周后应复查运动平板, 此时病人能达到明显更高的心率, 表示心血管能作更多的功能,大部分病人复查运动平板后可增加运动量,此时可降低监督的要求
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运动训练的安全 如果康复适应症、禁忌症、方式掌握的好，心脏康复是安全、有效的，尤其是在底危的患者
当运动水平达到或超过可诱发异常表现的水平时,危险最大, 因此应保证运动时的靶心率低于运动试验时的出现异常表现时的心率 低危的病人在学习脉搏监测和识别症状的原则后,可以独立地进行运动, 一般运动能力约相当于8Mets以上 运动训练死亡事件1.3/每百万病人小时 运动训练时高危病人需作连续性心电监测, 其指征如下:
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运动注意事项 避免在凌晨运动 避免在饱餐、咖啡、浓茶后进行康复活动 病人自我数脉搏监测运动量。
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住院期间康复活动的禁忌症 必需卧床的ＭＩ患者，例如不稳定心绞痛，心衰症状和体征
血压不稳定，DBP＞120mmHg SBP200mmHg，体位性低血压；运动诱发低血压反应， 严重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度AVB。 新发生的栓塞，包括体循环和肺循环 合并其他心血管疾病，例如夹层动脉瘤、心功能不全、急性新心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄。
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有以下情况可定义为高危患者 心肌梗塞合并充血性心力衰竭、心脏休克，和／或复杂室性心律失常
很低运动水平时出现心绞痛或气促，如不能完成步行试验的开始的4分钟步行。 休息心电图ST 段压低≥1mm 运动试验时明显ST 段压低≥2mm 或 运动当量＜5 METS时出现心绞痛（Bruce 方案3分钟时）
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教育和咨询 数脉搏 应用RPE 如何寻求急救帮助 药物的应用知识 出院前对易患因素的介绍 在家恢复活动的具体指点
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心理因素 心肌梗塞的病人中15%合并有重度的心理性应急或较重的忧郁症, 这些病人的病死率和病残率都高,
运动训练和有关的服务有明显的心理治疗作用,但重症的心理性应急或较重的忧郁症需要专科治疗 提高病人的自我评价: 劝说解释,提供信息,替代性经验,激励性的方法 A型性格行为：努力竞争取得成就、时间紧急感和敌意仇视, 咨询时注重性格行为的改变。
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职业康复 与受雇有关的因素: 受雇情况,人口,医学和心理等方面的因素有关
促进恢复工作: 进行临床检查和症状限制的运动试验可以指导医生作出恢复工作的决定,在试验中能完成7Mets以上而无心肌缺血症状,一年内发生心脏事件的危险在3%以下 从无并发症的心肌梗塞到恢复工作, 70-90天, PTCA后15-30天, CABG后50-100天
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吸烟的危害 吸烟是发生心绞痛和AMI的确定因素，也增加再次AMI 的和死亡的危险性，AMI后存活继续吸烟者再梗和死亡是戒烟者的2倍，戒烟者再发心脏事件的危险性迅速减低，CABG的病人中，继续吸烟者的预期死亡率是戒烟者的2-6倍 吸烟的病理生理可能为血小板聚集、血栓形成、冠脉痉挛、侧枝循环血流储备减少、血浆纤维蛋白原浓度增加
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内容 心脏康复的定义和历史 制动地弊端和运动的好处 心脏康复的程序及运动处方 二级预防的内容 本所的部分工作和研究内容 展望!
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二级预防 综合性的心脏康复治疗包括易患因素的控制 A asprine或者其他的抗血小板药
B Beta blocker and BP（控制高血压） C Cholesterol and Cigarettes (降脂和吸烟) D Diet and DM (饮食控制和控制血糖） E Exercise and Education（运动和教育）
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康复的目的 运动 二级预防的目的 戒烟 心理调节 调脂 控制体重
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内容 心脏康复的定义和历史 制动地弊端和运动的好处 心脏康复的程序 二级预防的内容 广东省心研所的部分工作
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运动测试 制定运动处方
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运动治疗室
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健康教育 小课
85
健康教育 大课
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CPR 培训
90
心脏康复 随访门诊
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康复 资料管理
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呼吸功能训练
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康复病房
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床边康复治疗
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宣传教育
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结论和建议 中国冠心病趋势 心脏康复被证实了可以降低心梗后的死亡率和提高生活质量，减少其它事件的发生。 心脏康复是二级预防的重要部分
冠心病发病率增加，冠心病治疗手段的改善 = 更多的人需要二级预防 心脏康复被证实了可以降低心梗后的死亡率和提高生活质量，减少其它事件的发生。 心脏康复是二级预防的重要部分 在中国需要大力开展心脏康复
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Thank you！
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