糖尿病患者预混胰岛素的临床应用 承德医学院附属医院内分泌科 高 宇 2016-07-23.

Presentation on theme: "糖尿病患者预混胰岛素的临床应用 承德医学院附属医院内分泌科 高 宇 2016-07-23."— Presentation transcript:

1 糖尿病患者预混胰岛素的临床应用 承德医学院附属医院内分泌科 高 宇

2 内 容 预混胰岛素的中外专家共识 使用低预混人胰岛素不达标患者的选择

3 内 容 预混胰岛素的中外专家共识 使用低预混胰岛素不达标患者的选择

4 美国1995年后糖尿病并发症的发生率出现加速下降
急性心肌梗死 中风 截肢 终末期肾病 死于高血糖危象 事件数/10,000成年糖尿病患者 急性MI：↓ 67.8% 卒中： ↓ 52.7% 下肢截肢： ↓ 51.4% 终末期肾病： ↓ 28.3% 高血糖危象死亡： ↓ 64.4% The good control of diabetes in the past 20 years in the US rely on good implementation of the evidence-based treatment guideline. According to the DCCT results, the HbA1c target is set to <7% by ADA 1993年 DCCT结果发表 1994年 ADA指南参考DCCT结果明确提出HbA1C控制目标值<7% 1990 2005 2000 2010 1995 之后陆续发表UKPDS、VADT等大型研究结果，ADA指南不断参照循证结果进行修订 Gregg EW, et al. N Engl J Med Apr 17;370(16):

5 ADA指南历经25年变更，糖尿病治疗理念不断进步
10篇 1993 14篇 1994 620篇 2014 年 ADA指南参考文献数量 强化控糖 个体化降糖 控制高血糖 心血管危险因素综合治疗 治疗疾病 防治并重 Treatment concept for diabebetes improve continusely along with the 25 year’s development of ADA guideline. 以管理疾病为主 以患者为中心的个体化治疗 参考循证证据， ADA指南每年修订一次 1989 Gregg EW, et al. N Engl J Med Apr 17;370(16): DCCD Group. N Engl J Med 1993ADA Diabetes Care (6):

6 预混胰岛素中外专家共识 6

7 预混胰岛素类似物适用人群 预混 基础 起始角度考虑 预混 基础
＞3mM 餐后血糖增幅 ＜1mmol/L 否 需要强化治疗时患者接收基础—餐时 是 1-2餐进食碳水化合物为主 患者生活方式固定 经过生活方式和饮食运动，且2种以上口服降糖药剂量充分优化3个月均无法使得血糖达标(HbA1c<7%) 起始角度考虑 血糖值不太高、病程较短、β细胞功能尚可的患者 预混 基础 喜欢注射次数少 患者对于注射次数的感受 接收多次注射 喜欢监测次数少 患者对于多次自我监测血糖 接受多次监测 差 患者的注射技术 好 未来强化角度考虑 不愿接受每日多次注射(≥2次/d) Wu T, et al. Dbetes Ther Jun 24. [Epub ahead of print]

8 杨文英等.药品评价(内分泌代谢).2015年第12卷第11期:10-13.
预混胰岛素类似物QD起始剂量 10-12U起始， 0.1～0.2IU/(kg·d)或者10～12IU/d。 餐前注射，必要时可在餐后即刻给药 每周1次或者2次增加2U,至到餐前血糖 ＜7mmol/L,但不低于4mmol/L， 若血糖＜4mmol/L或者低血糖发生则减少2U， 在临床研究中多选择晚餐前注射 杨文英等.药品评价(内分泌代谢).2015年第12卷第11期:10-13. Wu T, et al. Dbetes Ther Jun 24. [Epub ahead of print]

9 杨文英等.药品评价(内分泌代谢).2015年第12卷第11期:10-13.
预混胰岛素类似物QD剂量调整 杨文英等.药品评价(内分泌代谢).2015年第12卷第11期:10-13. Wu T, et al. Dbetes Ther Jun 24. [Epub ahead of print]

10 预混胰岛素类似物每日1次注射进行方案调整的时机
FPG 4~7mmol/L 但HbA1c>7% FPG>7mmol/L 增加注射次数 预混胰岛素类似物 QD(如晚餐前) 调整至FPG<7mmol/L 但出现明显低血糖 转换为BID (将日剂量1:1分配到早、晚餐前注射，然后根据血糖个体化调整剂量) 血糖仍不达标(HbA1c≥7%) QD日剂量 ≥30U 或 ≥ U/kg 杨文英等.药品评价(内分泌代谢).2015年第12卷第11期:10-13. 当预混胰岛素类似物QD的日剂量达到40~50U时，应考虑分次注射 Wu T, et al. Dbetes Ther Jun 24. [Epub ahead of print]

11 预混胰岛素类似物联合口服降糖药的应用规范
预混胰岛素类似物每日2次联合口服降糖药推荐 预混胰岛素类似物每日1次联合口服降糖药的推荐 二甲双胍 胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类 视具体情况决定是否使用 不建议同时使用胰岛素促泌剂 α-糖苷酶抑制剂 如阿卡波糖可小剂量起始 推荐 g/d 门冬胰岛素30 BID 二甲双胍 磺脲类 噻唑烷二酮类 视具体情况决定是否使用 长效类改为早餐前服 短效类晚餐前可酌情停用 根据餐后血糖，如餐前联合瑞格列奈1-2mg α-糖苷酶抑制剂 如阿卡波糖可小剂量起始 非磺脲类 胰岛素促泌剂 推荐 g/d 门冬胰岛素30 QD 单独使用口服降糖药不足以控制血糖的2型糖尿病患者，门冬胰岛素 30也可以作为单一疗法或与口服降糖药合并用药1 当调整为预混胰岛素类似物每日2次治疗时，国内外专家共识指出2,3 ： 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂 不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应为低血糖和体重增加) 视患者个体情况决定是否停用TZD类药物 11

12 2015年国外共识： 院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖方案转换的选择
根据患者个体状况及意愿，住院时基础-餐时胰岛素方案可转为出院后 预混胰岛素类似物 适宜转换到预混胰岛素类似物治疗的患者： 根据患者病情，出院后不需要继续使用基础-餐时强化方案的患者 患者转换治疗方案的原因，如： 注射方案复杂，不愿每日4次注射 认为碳水化合物计数、胰岛素剂量调整、血糖监测太难 不能操作两种不同的胰岛素给药装置 因客观因素不便于长期坚持每日4次注射 2015年国外共识：推荐了院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖方案转换。 根据患者个体状况及意愿，住院时基础-餐时胰岛素方案可转为出院后预混胰岛素类似物 适用人群：明显不能或不愿意采用基础-餐时方案的患者 注射方案复杂，不愿每日4次注射 认为碳水化合物计数、胰岛素剂量调整、血糖监测太难 不能操作两种不同的胰岛素给药装置 因客观因素长期坚持每日4次注射不便 Wu T, et al. Diabetes Ther Jun 24. doi: /s 12

13 国内专家观点 院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖方案转换的选择
中老年患者 预混胰岛素方案特点 出院时方案转换的原则 血糖控制良好，内生胰岛功能尚存 可以转为更为简便、经济的治疗方案，以提高患者依从性。 预混胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素的特点，兼顾空腹和餐后血糖。 更为简便、经济的治疗方案，提高患者依从性。 注射次数少于基础-餐时方案，便利性更佳，适合患者长期坚持。 中老年患者：使用预混胰岛素类似物还可避免基础和餐时胰岛素识别和注射不当的风险，安全性更高。 国内专家也提出院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖转换方案。 出院时方案转换的原则 血糖控制良好，内生胰岛功能尚存 可以转为更为简便、经济的治疗方案，以提高患者依从性。 预混胰岛素方案特点 预混胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素的特点，兼顾空腹和餐后血糖。 更为简便、经济的治疗方案，提高患者依从性。 注射次数少于基础-餐时方案，便利性更佳，适合患者长期坚持。 中老年患者 中老年患者：使用预混胰岛素类似物还可避免基础和餐时胰岛素识别和注射不当的风险，安全性更高。 Yang WY. CMT Jul 8th. 13

14 基础-餐时胰岛素强化方案如何转换为门冬胰岛素30？ ——国内、外专家观点不谋而合
总体原则：胰岛素剂量及调整需个体化 日剂量的计算：所有胰岛素的日总剂量减少20%-30% 日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前 2015年国外共识推荐1 日剂量的计算：基础-餐时日总剂量或日总剂量减少20% 日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前 国内专家观点2 基础-餐时胰岛素强化方案如何转换为门冬胰岛素30？ ——国内专家观点仅在日总剂量上与国外共识的推荐稍有差别。 2015年国外共识推荐 总体原则：胰岛素剂量及调整需个体化 日剂量的计算：所有胰岛素的日总剂量减少20%-30% 日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前 国内专家观点 日剂量的计算：基础-餐时日总剂量或日总剂量减少20% 可以看出在胰岛素剂量的推荐上，国外共识更加保守，日剂量为所有胰岛素的日总剂量的70%-80%. Wu T, et al. Diabetes Ther Jun 24. doi: /s 2. Yang WY. CMT Jul 8th. 14

15 转为门冬胰岛素30后如何进行剂量调整？ 空餐或餐前血糖水平 剂量调整量 < 4.4 mmol/L -2 U
最后微调胰岛素用量 再调整早餐前剂量 先调整晚餐前剂量 首先根据空腹血糖调整晚餐前门冬胰岛素30剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变 空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐前门冬胰岛素30用量 参考餐后血糖水平综合考虑是否微调剂量 空餐或餐前血糖水平 剂量调整量 < 4.4 mmol/L -2 U 4.4 – 6.1 mmol/L 6.2 – 7.8 mmol/L +2 U 7.9 – 10.0 mmol/L +4 U > 10.0 mmol/L +6 U 门冬胰岛素30剂量调整原则一； 先调整晚餐前剂量 首先根据空腹血糖调整晚餐前门冬胰岛素30剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变 再调整早餐前剂量 空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐前门冬胰岛素30用量 最后微调胰岛素用量 参考餐后血糖水平综合考虑是否微调剂量。 剂量调整量参考表中所示。 Unnikrishnan AG, et al. Int J Clin Pract Nov;63(11): 15

16 指南推荐基础胰岛素需优化时机 优化时机： 仅基础胰岛素QD难以使血糖达标
基础胰岛素起始治疗3个月或以上，若FPG控制理想但 HbA1c仍未达标1,2 基础胰岛素日剂量超过0.5U/kg2 餐后血糖波动2 胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患 者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖1 1.Raccah D,Bretzel RG, Owens D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007, 23: 257–264. 2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 16

17 2015预混胰岛素类似物使用的临床指导 基础胰岛素需进一步优化方案的时机
2015预混胰岛素类似物使用的临床指导 基础胰岛素需进一步优化方案的时机 需增加对PPG 的控制 餐后2h血糖＞10mmol/L 或 餐后2h血糖 - 餐前血糖≥3mmol/L 临床中常有使用基础胰岛素的患者不监测餐后血糖，仅监测空腹血糖，则无法发现餐后血糖升高 重视自我血糖监测：使用基础胰岛素患者也需要规律监测餐后血糖 Wu T, Betty B, Downie M, et al. Diabetes Ther Jun 24. 17

18 内 容 预混胰岛素的中外专家共识 使用低预混人胰岛素不达标患者的选择

19 预混胰岛素 50% 75% 25% 70% 30% 预混混悬物 30% 30% 25% 25% 25% 临床需要不同比例的预混门冬胰岛素
速效胰岛素 预混混悬物 30% 30% 25% 25% 25% 中效低精精蛋白锌胰岛素 目前预混胰岛素类似物为诺和锐30为要，它包含了30%的速部分和70%的中效部分，但为了满足患者对不同比例预混胰岛素的需求，满足对患者更高餐后血糖的治疗需要，可满足医生对不同血糖特点的患者，采取不同治疗方案的需求，诺和锐® 50应运而生。它包含的是50%的速效胰岛素成分 和 50%的中效胰岛素成份，这种不同配比的预混胰岛素就是为了给医生更多的选择，在面对各种不同患者的时候，可以更好控制血糖，尤其是餐后血糖。 临床需要不同比例的预混门冬胰岛素 可满足医生对不同血糖特点的患者，采取不同治疗方案的需求 2013预混胰岛素临床应用共识 19 19

20 随门冬胰岛素比例的增加， 早期血清门冬胰岛素峰浓度升高
20 40 60 80 100 120 160 180 200 140 * 组间门冬胰岛素最高浓度(Cmax)： p<0.01 诺和锐® 30 诺和锐® 50 # 诺和锐® 50 vs. 诺和锐® 30： p<0.01 * 诺和锐® 门冬胰岛素浓度 (mU/L) 下面，我向各位老师汇报一下诺和锐50的药代动力学特点，相信这是你们更关心的。2008 年Heise等研究了不同比例胰岛素制剂的药代动力学特点，发现随门冬胰岛素比例的增加，早期血清门冬胰岛素峰浓度升高，我们可以看到，从诺和锐30 到诺和锐50和诺和锐，注射胰岛素后，其早期血清的胰岛素浓度越来越高，这样临床医生就可以针对患者不同的餐后血糖水平来选择不同的胰岛素。 * AUC# 4 8 12 16 20 24 28 时间(h) Heise et al. Diabetes Technol Ther .2008;10:479–85. 20

21 21 患者基本信息 性别：男性 年龄：42岁 现病史： 患者3年前出现口干，饮水量和尿量增多，于当地医院查空腹血糖14mmol/L，餐后2小时血糖17mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予“诺和灵30R 13U-13U 早晚餐前30分钟皮下注射”，监测空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小时血糖13-15mmol/L。后患者自测空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖未查。 1月前患者出现双眼视力下降，2天前于我院门诊查空腹血糖12.1mmol/L，餐后2小时血糖19.6mmol/L 患者发病以来精神、饮食可，大小便正常 有糖尿病家族史

22 22 患者基本信息 实验室检查： 血糖监测示空腹血糖6.1mmol/L，早中晚三餐后2小时血糖分别为14.5、9.8、13.6mmol/L，22时、0时、3时血糖分别为6.1、7.2、6.0mmol/L；糖化血红蛋白9.0％；BMI 22.8kg/m2 动态血压监测示平均血压109/73mmHg，波动于102～145/55～92mmHg。 影像学检查： 腹部超声示轻度脂肪肝； 眼底检查未见异常

23 23 病例特点： 2型糖尿病患者 使用低预混人胰岛素30R治疗后空腹血糖控制尚可，但餐后血糖控制不理想

24 24 聚焦餐后血糖，如何降低餐后血糖？

25 与西方人群相比，东方人群以餐后血糖升高为主
25 与西方人群相比，东方人群以餐后血糖升高为主 欧洲DECODE 研究 亚洲DECODA 研究 65% 83% 35% 17% 2h-PPG≥11.1 2h-PPG＜11.1 Diabetologia.1999 Jun;42(6): Qiao Q, et al. Diabetologia.2000 Dec;43(12)

26 餐后血糖升高在我国各年龄层糖尿病前期及糖尿病患者中均占主要地位
26 餐后血糖升高在我国各年龄层糖尿病前期及糖尿病患者中均占主要地位 糖尿病前期人群 糖尿病人群 患病率（%） 患病率（%） 年龄(岁) 年龄(岁) 男性 女性 男性 女性 IFG/IGT 单纯空腹血糖升高/单纯餐后血糖升高 IGT 单纯餐后血糖升高 IFG 单纯空腹血糖升高 一项纳入32,245名受试者的中国人群横断面研究，受试人群分为三组，20-39岁（年轻组）、40-59岁（中年组）及60岁以上（老年组），比较其胰岛素分泌及其敏感性。 J Gerontol A Biol Sci Med Sci Apr;69(4):

27 我国居民饮食习惯现状： 以谷类食物为主体 谷类食物是中国传统膳食的主体，是人体能量的主要来源
27 我国居民饮食习惯现状： 以谷类食物为主体 谷类食物是中国传统膳食的主体，是人体能量的主要来源 谷类包括米、面、杂粮，主要提供碳水化合物、蛋白质、膳食纤维及B族维生素 《中国居民膳食指南》（2011 年全新修订） 《中国居民膳食指南》（2011 年全新修订）

28 亚洲人群进食含糖饮料或谷物后餐后血糖显著升高
与高加索人群相比， 亚洲人群进食含糖饮料或谷物后餐后血糖显著升高 进食含糖饮料后，亚洲人群的餐后2小时血糖曲线下面积增量较高加索人群高出29% ，P<0.01 进食谷物后，亚洲人群的餐后2小时血糖曲线下面积增量较高加索人群高出63%，P<0.01 含糖饮料 谷物 血糖增加（mmol/l） 血糖增加（mmol/l） 一项纳入27例亚洲人（59.3%为中国人）和73例高加索人群的研究，比较两者餐后血糖增量情况，亚洲人群进食含糖饮料或谷物后餐后血糖显著升高。 Venn BS,et al. Diabet Med Oct;27(10):

29 餐后血糖是心血管事件及全因死亡的重要预测指标
29 餐后血糖是心血管事件及全因死亡的重要预测指标 风险比（HR） P=NS P=0.019 P<0.0001 P=NS P<0.0001 P=NS P=0.056 P<0.0001 P=0.008 P<0.0001 一项纳入505例2型糖尿病患者，共随访14年的研究，监测五个控制血糖参数（空腹血糖、早餐后2小时血糖、午餐后2小时血糖、晚餐前血糖及A1c），评估餐后血糖是否可预测心血管事件和全因死亡。 Cavalot F, et al. Diabetes Care Oct;34(10):

30 30 餐后高血糖带来一系列不良结局 A large and growing body of evidence shows a relationship between postmeal hyperglycaemia and oxidative stress, carotid IMT, and endothelial dysfunction, all of which are known markers of cardiovascular disease. Postmeal hyperglycaemia is also linked to retinopathy, cognitive dysfunction in elderly people, and certain cancers 餐后高血糖与糖尿病患者：大血管病、视网膜病变、癌症、颈动脉内膜中层厚度（IMT）增加、心肌血容量和心肌血流的减少、氧化应激、炎症、内皮功能障碍及老年T2DM患者的认知功能受损等独立相关 2011 IDF 餐后血糖管理指南 2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes

31 中国使用预混人胰岛素治疗患者的平均血糖水平
31 中国使用预混人胰岛素治疗患者的平均血糖水平 HbA1c 水平（%） 血糖水平 (mmol/L) HbA1c 水平 1,191例2型糖尿病患者，平均糖尿病病程10.6年，平均预混人胰岛素治疗3.4年。 彭永德等. 中华内分泌代谢杂志.2013;29(9):740-5.

32 相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖
32 相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖 2011年IDF餐后血糖管理指南 Biphasic [premixed] human insulins / insulin analogues Biphasic insulin analogues are associated with some advantages compared with biphasic human insulin preparations in controlling postmeal glucose.[117],[118] 2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes

33 33 患者基本信息 入院后将胰岛素方案改为门冬胰岛素50每日两次，起始用量为早15U晚15U餐前即刻注射，根据血糖检测结果调整剂量。出院前患者的空腹血糖控制在 mmol/L，餐后2小时血糖控制在 mmol/L 出院后嘱患者坚持用药，自我监测血糖，根据血糖监测结果门诊调整胰岛素用量，3个月后胰岛素用量调整为门冬胰岛素50早18U晚16U，空腹血糖控制在4.2～5.6mmol/L，餐后2小时血糖控制在4.0～7.8mmol/L，HbA1C 6.4%，患者对当前治疗方案很满意

34 患者基本信息 血糖监测结果及胰岛素方案调整 各时间点血糖监测结果（mmol/L） 门冬胰岛素50方案 空腹 早餐后 2小时 午餐后 晚餐后
34 患者基本信息 血糖监测结果及胰岛素方案调整 各时间点血糖监测结果（mmol/L） 门冬胰岛素50方案 空腹 早餐后 2小时 午餐后 晚餐后 22时 0时 3时 7.1 12.1 12.4 9.1 8.2 7.6 早15U晚15U 6.8 7.8 8.7 7.0 7.2 6.7 早18U晚15U 6.1 7.9 6.4 6.5 早18U晚16U

35 35 病例特点： 改用门冬胰岛素50治疗后，血糖得到全面控制，空腹、餐后血糖均达标

36 为何门冬胰岛素50可以做到全面控制血糖，空腹、餐后血糖均达标？
36 为何门冬胰岛素50可以做到全面控制血糖，空腹、餐后血糖均达标？

37 *2.97 1.84% 门冬胰岛素50可显著降低餐后血糖水平及HbA1c水平 mmol/L
37 门冬胰岛素50可显著降低餐后血糖水平及HbA1c水平 早餐后2小时血糖（mmol/L） *2.97 mmol/L *P<0.0001 （人胰岛素50R治疗） （门冬胰岛素50治疗16周） HbA1c 水平（%） 1.84% 一项纳入441例预混人胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者进行为期16周，多中心、随机、开放、平行分组的治疗达标试验，其中评估41例既往采用人胰岛素50R转为门冬胰岛素50治疗16周后疗效与安全性。 Gao Y, et al. Chinese Journal of Diabetes.2012;20:

38 最新研究证实 门冬胰岛素50控制餐后2小时血糖更佳
餐后2小时血糖值增幅 餐后2小时血糖值 餐后0–2小时血糖增幅的曲线下面积AUC P=0.040 P<0.001 P=0.049 mmol/L*min mmol/L mmol/L 一项多中心、随机、开放、2组、2阶段交叉试验，研究联用二甲双胍时，双时相门冬胰岛素50(BIAsp 50)每日两次对比双时相人胰岛素50(BHI 50)每日两次在中国2型糖尿病患者中的疗效和安全性。

39 夜间确诊 低血糖风险 73% 一项在日本进行的为期16周的多中心、随机开放、平行组Ⅲ期临床研究，观察门冬胰岛素50的疗效及安全性。
门冬胰岛素50 人胰岛素50R 相对风险比（RR） 夜间低血糖【事件/（患者 年）】 全部 （0.14~0.93） 血糖值确诊 （0.08~0.88） 73% 利于门冬胰岛素 利于人胰岛素50R 一项在日本进行的为期16周的多中心、随机开放、平行组Ⅲ期临床研究，观察门冬胰岛素50的疗效及安全性。 39 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment 2010; 98(165):

40 40 一项纳入441例预混人胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者进行为期16周，多中心、随机、开放、平行分组的治疗达标试验，其中评估41例既往采用人胰岛素50R转为门冬胰岛素50治疗16周后疗效与安全性。 Gao Y, et al. Chinese Journal of Diabetes.2012;20:

41 使用预混人胰岛素： 注射时间不灵活，严重影响患者治疗依从性
仅23%的患者能保证餐前30分钟注射 Overrann H, et al.Diabetes Res Clin Prac.1999;

42 门冬胰岛素50邻餐注射，提高治疗依从性 良好的依从性和正确的注射时间是治疗成功的重要保证 门冬胰岛素50：
42 门冬胰岛素50邻餐注射，提高治疗依从性 良好的依从性和正确的注射时间是治疗成功的重要保证 门冬胰岛素50： 一般紧邻餐前注射，必要时，也可以在餐后立即注射1 与预混人胰岛素相比，进餐时间更灵活，可提高患者治疗的依从性2 1.门冬胰岛素50产品说明书. 2. Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 9:

43 胰岛素应用中应注意的问题 　　　在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖 [ 体质指数（ BMI ）＞ 28 kg/m2] 的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。

44 胰岛素应用中应注意的问题 　　　肾功能不全和终末期肾病时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，应根据血糖及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型，也可选择中效或预混剂型。

45 胰岛素应用中应注意的问题 在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。
对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测。监测的频率取决于治疗的目标和方式。

46 中国指南：HbA1c控制目标的分层管理 HbA1c水平 适用人群 <6.0%
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也； <6.5% <65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 <7.0% <65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 ≤7.5% 已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危 <8.0% ≥65岁，预期生存期5 -15年 <9.0% ≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差

47 总 结 中外预混胰岛素应用专家共识的异同 我国2型糖尿病患者餐后血糖发生率高，饮食结构影响是我国患者餐后血糖的因素
47 总 结 中外预混胰岛素应用专家共识的异同 我国2型糖尿病患者餐后血糖发生率高，饮食结构影响是我国患者餐后血糖的因素 控制餐后血糖对血糖达标至关重要，权威指南推荐预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖 门冬胰岛素50优势： 更好的模拟生理性胰岛素分泌起效更快、峰浓度回落更迅速 显著降低餐后血糖水平及HbA1C水平，且低血糖发生率低 邻餐注射，简单方便，提高治疗依从性

48 Thank You