健康與健康照護之意義 吳全峰 2009.10.14..

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1 健康與健康照護之意義 吳全峰

2 大綱 健康之定義 健康與法律之關係 健康與健康照護之區隔

3 健康之定義

4 健康之重要性

5 健康之定義：Positive Concept of Health
積極健康（World Health Organization） 健康是生理、心理、社會之安適狀態，而非僅是疾病或殘障之排除（Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity） 生理、心理、社會之安適狀態實際上是交互影響 生理之健全並不代表個人在心理上會有健康幸福之感覺 生理之缺憾並不代表個人心理上必然有所缺憾 Studies show that not only the physical disorders but also mental disorders and social factors such as culture can cause illnesses According to the U.S. National Mental Health Association’s report, approximately 283,000 individuals are suffering from a serious mental illness, such as schizophrenia (精神分裂症), bipolar disorder (躁鬱症), or major depression (憂鬱症) in United States and it is estimated that that mental illnesses cost 113 billion dollars annually in indirect costs Untreated mental illnesses are associated with a number of societal problems, including violence, sex assault, and suicide Therefore, the balance between external physical body and internal mental spirit, and the balance between the individual and society should be an integral part of the concept of health

6 Causes to Which Human Health Problems are Attributed
Physical factors Mental factors Social factors * accident * acute poisoning or envenomation * allergy * congenital/ heredity * endocrine malfunction * infections * intentional trauma (assault) * nutritional deficiency or excess * pregnancy, labor, and childbirth * senility * imbalance of bodily forces or humors * mental or emotional stress * witchcraft, evil eyes, and spells * bad habits * chronic poisoning (pollution) * failure to observe ritual or breaking of taboos * positions of the society Source: Paul F. Basch, Textbook of International Health, (1990).

7 對Positive Concept of Health之批評
Well-being? the definition of health is considered impossible to achieve because of the competitiveness of scarce resources it is illogical to equate health with well-being because health is not happiness or comfort well-being is a general, subjective, and vague term, and might serve to violate rather than protect the right to health CESCR General Comment No. 14 … the notion of the highest attainable standard of health … takes into account both the individual's biological and socio-economic preconditions and a State's available resources.”

8 健康之定義：Negative Concept of Health
消極健康 health is defined as merely a “physical” or a “physical and mental” notion

9 對Negative Concept of Health之批評
physical functions only? taking away “mental” or “social” concepts from the equation would essentially ignore the importance of mental health and individuals’ social functions as a major requirement of a healthy life the term “physical well-being” remains too broad normal species functioning

10 健康與法律之關係

11 究竟哪個層面之”困境”應被視為”生病”或是“不健康”?
健康指標之建立與發展應考慮不同之多面向（林芸芸） 醫療與社會（張笠雲） 醫學：發現與減少疾病，包括生理、心理、社會等不安適之狀態 公共衛生：預防疾病，並納入廣泛之外在環境因子（如乾淨之飲用水、適當之生活環境、衛生教育等） 經濟：健康之重點再去除一切導致經濟與生產損失之因素，如殘障、喪失工作能力等，並以費用或利益之方式展現健康之分布與狀態 人道/道德：健康為人類社會存在之重心，具有絕對之道德價值 哲學：強調機會（opportunity）與潛力（capacity）之存在，因此為個人在社會中取得公平機會以發揮自我能力並實現生活目標之重要能力 生態學：強調人與整體生態體系之動態交互作用

12 健康定義對醫療衛生法規之影響 社會對健康之定義與使用，往往暗含社會對其之價值判斷；不同詞彙之使用中，往往使健康成為醫療、政策、法規介入之理由
由健康之定義，便可進一步思考，醫療與法律在結合時所應考量之重點為何─醫療衛生法規範是否適當往往繫於其是否有能力區隔適當與不適當的健康照護結果（health outcome） 立法目的 管制工具

13 立法目的 憲法§155：國家為謀社會福利，應實施社會保險制度，人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟
憲法§156：國家為奠定民族生存發展之基礎，應保護母性，並實施婦女兒童福利政策 憲法增修條文§10(V)：國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展 全民健康保險法§1：為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)，以提供醫療保健服務，特制定本法… 健康保險本在處理疾病之危險分擔，以達到經濟上大數法則之平衡關係，其規範之業務予政策工具大抵亦以醫療給付或經濟管制為主，騎與健康之維持或促進是否有必然之關係，不無疑問 全民健康保險法§39：下列項目之費用不在本保險給付範圍：…二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。 保險與社會福利之衝突 醫療法§1：為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定本法… 醫療專業人員法規：規範醫事人員執行業務的權限與權力義務關係

14 醫療化之定義 醫學詮釋範圍之擴張 醫療化是從健康和疾病之角度詮釋人類某些行為或狀態，進而以醫療意義衡量這些行為之主體
生產之醫療照護、不孕症之治療 全民健康保險法§33(I)：保險對象有下列情形之一者，免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用：…二、分娩。… 菸癮之治療 菸害防制法§18：醫療機構、心理衛生輔導機構及公益團體得提供戒菸諮詢服務。主管機關對於前項提供諮詢服務機構，應訂定獎勵辦法。 FCTC art. 14.1：Each Party shall develop and disseminate appropriate, comprehensive and integrated guidelines based on scientific evidence and best practices, taking into account national circumstances and priorities, and shall take effective measures to promote cessation of tobacco use and adequate treatment for tobacco dependence. 同性戀

15 醫療化之定義 社會控制之手段 為達社會規範之目的，並減輕因違反社會規範而衍生之困擾，醫療取向逐漸從眾多作法中脫穎而出，成為適當監控處理社會問題並使其不致惡化或蔓延之重要工具與手段 精神疾病患者 醫療化之問題 將社會問題之本質隱藏在醫療專業詞彙之後，使問題之複雜性受到低估（侷限在醫療）而無法得到充分之討論與解決， 突顯醫師界定健康（或疾病）之權力及其對醫療之壟斷力 忽略該社會問題在醫療外其他社會或經濟面向之影響，也忽略個人非專業經驗討論之能力，反而背離健康應應考慮不同多面向之本質

16 管制工具 直接命令一控制模式（command-and-control regulation） 特許 價格費用的控制 技術標準 強制信息披露

17 管制工具 除民刑事等普通法律對於公共衛生之相關議題有所規範，從各自專門研究法律領域亦針對公共衛生相關議題（不限醫學或醫療問題）進行法律分析所產生之「副產品」 民法領域中有醫療責任、醫療契約、醫療過失損害賠償等 刑法領域有故意過失理論、業務過失致人於死或傷害、拒絕證言權等 公法領域則有專業證照（執業許可或營業許可）、醫療相關（包括醫療或藥事等）專業限制性規定等 社會法領域則有健康保險、失業救濟、國民年金、社會救助

18 管制工具 與健康有關之專門法律尚包括 醫事專業人員類法規：醫師法、藥師法、營養師法、護理人員法、物理治療師法、職能治療師法、醫事檢驗師法、醫事放射師法、心理師法、呼吸治療師法、助產人員法等 醫政（事）類法規：醫療法、緊急醫療救護法、人體器官移植條例、安寧緩和醫療條例、漢生病病患人權保障及補償條例、胚胎幹細胞研究的倫理規範、腎臟移植分配原則等 國民健康類法規：全民健康保險法、優生保健法、人工生殖法、精神衛生法、罕見疾病防治及藥物法、菸害防制法、口腔健康法、癌症防治法等 防疫類法規：傳染病防治法、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例、嚴重急性呼吸道症候群防治條例及紓困暫行條例等 藥事類法規：藥事法、管制藥品管理條例、藥害救濟法、血液製劑條例等 食品與化妝品類法規：食品衛生管理法、健康食品管理法、化粧品衛生管理條例等 公害類法規：環境影響評估法、空氣污染防制法、噪音管制法、水污染防治法、海洋污染防治法、廢棄物清理法、資源回收再利用法、土壤及地下水污染整治法、毒性化學物質管理法、飲用水管理條例、環境用藥管理法、公害糾紛處理法等

19 一般醫療人權 1. 受益權：一般健康照護請求權 2. 基本之健康先決條件 生存權 居住權、工作權 教育權與資訊取得權 個人尊嚴權 降低嬰兒死亡率(infant mortality) 增加平均壽命(life expectancy) 環境衛生 廢止不人道之傳統治療 廢止不安全之墮胎 精神病患之健康照護 受刑人之健康照護 健康照護相關之資訊 相對之文化尊重(relativism) 適當營養之食物 乾淨之飲水 工業衛生 核心醫療人權 1. 防禦權：醫療自由權、醫療平等權、隱私權 2. 具防禦功能之受益權：程序保障權、資訊請求權 3. 受益權：預防接種請求權、孕婦及兒童之健康照護服務請求權、緊急醫療請求權

20 與健康事務相關之法律議題亦早已由單純以病患為中心之醫療領域（如醫療糾紛之處理、醫師注意義務之規範等）擴散至醫療衛生管理（如醫療專業之管制、藥物安全與食品衛生之管制等）、衛生政策分析（如全民健康保險給付範圍之界定、傳染病患者隔離之範圍與合法性、醫療資源分配之公平性等）、公共衛生倫理（如告知後同意原則之發展、安樂死與人工生殖之合法性、基因科技應用對社會之衝擊等） 因醫療衛生法規範所處理之議題遠比單純處理醫療（medicine）或健康（health）等議題來得複雜且多元；因此，將醫療衛生法規範與傳統法律規範（如民法、刑法等）加以區隔應有其實益

21 醫療衛生法律之多元性 公共衛生法律 民法 醫療責任、醫療契約、醫療過失損害賠償等 社會法 健康保險、失業救濟、國民年金、社會救助等 公法
專業證照（執業許可或營業許可）、醫療相關（包括醫療或藥事等）專業限制性規定等 刑法 故意過失理論、業務過失致人於死或傷害、拒絕證言權等 經濟學 醫學 倫理學 社會學 政策分析 政治學

22 案例討論 陸妻首來台須驗梅毒 挨批歧視 （蘋果日報，2008年09月24日）
【劉永祥、甯瑋瑜╱台北報導】海基會網站昨公布，衛生署九月十一日修改「大陸地區人民首次申請團聚健康管理要點」，要求明年元旦起，首次來台團聚的大陸配偶都要接受梅毒檢查。大陸配偶及人權團體批評，這項作法明顯歧視，「太過分了」。 「認定我們有性病」 長期爭取大陸配偶平等權利的中華兩岸婚姻協調促進會會長鍾錦明不滿說，馬英九總統先前宣稱反對歧視大陸配偶，但馬政府這項新規定「基本上就是把大陸人士認定為有性病」，不把大陸配偶與外籍配偶一視同仁，就是歧視。鍾錦明認為，政府對婚姻移民應採一致措施，馬政府沒有經過學者及民間討論就推出這個非常歧視的措施，「令人遺憾」。 中國人權協會理事長李永然表示，政府對境外移入的配偶不能有差別待遇，梅毒並不是中國才有，政府如果認為有疾病管制方面的需要，就應要求所有外籍配偶都接受檢查。目前擔任海基會財經法律顧問的李永然說，事先並不知道這項改變，否則他一定會提醒不能這樣做。 來台近八年的大陸配偶唐章琴痛批，這個規定「完全不合理，是對大陸配偶的侮辱」，為何其他所有外籍配偶不用檢查梅毒，「難道只有大陸配偶有這方面的問題？提出這一條規定的人是何居心？」她說，「我們對新政府有很大的期望」，但沒有想到還是出現這種不合理的措施。 東南亞配偶將列入 衛生署疾病管制局發言人施文儀解釋，這是比照先進國家作法，大陸和東南亞籍配偶均須提出梅毒檢測和麻疹疫苗接種證明，並非僅針對大陸配偶，而是因法源依據不同，因此分別公告，東南亞籍配偶相關規定近日將公告。

23 健康定義之重新架構 健康之社會建構本質 生病（不健康）之本質並非單純之生理或行為之異常，而是需要專業人員（如醫師）之診斷與詮釋；既然疾病是透過人之行為方能建構，則健康之本質將不完全是科學性客觀之分析結論，更帶有社會性主觀之價值 To be ill is to have deviant characteristics for which the sick role is appropriate. The sick role exempts one from normal social responsibilities and removes individual responsibility.（Talcott Parsons）

24 Impairment, Disability, Handicap
disease or disorder impairment → disability handicap conceptual scheme intrinsic situation experience exterionized experience objectified experience socialized scope physical, mental, social malfunctions tissue/organic level individual levels social levels e.g. blindness vision seeing orientation rheymatism skeletal Walking Mobility According to the ICIDH, this research would be able to identifies the causations among impairment, disability, and handicap. Generally speaking, the threats to health first occur in tissue/organic level and cause the malfunctions of individual’s tissues or organs (impairment.) For example, the blindness is primarily caused by the malfunctions of eyes. Then the malfunctions of the tissues or organs would deprive the individual’s activities. For example, the malfunctions of eyes would then deprive the individual’s ability to see. In the third stage, the loss of the activities ability would cause the individual fail to carry out his or her social functions. For example, the individual who cannot see because of the eye diseases would not be able to normally work without any assistance. According to above discussions, the impairment is the fundamental elements influencing health because disability and handicap are both originally caused by impairment. Thus, in order to remove the threats to health (to protect individual’s health,) the malfunctions of tissues or organs (impairment) should be first removed. Source: Ann Bowling, Measuring Health: A Review of Quality of Life Measurement Scales, 3 (1991). David Wilkin, Measures of Need and Outcome for Primary Health Care, 5 (1993).

25 健康與健康照護之區隔

26 醫療衛生與法律：定義與特色 政府之責任民眾之健康權利 負擔保護公共衛生健康之義務與責任 強制力之手段 確保遵行健康與安全標準之行為
公共衛生與法律 政府在保障民眾健康、推行衛生政策時之法定權力與義務 民眾自主權或其他權利在衛生政策下所受之限制 政府之責任民眾之健康權利 負擔保護公共衛生健康之義務與責任 強制力之手段 確保遵行健康與安全標準之行為 健康照護服務 依循科學之標準與證據提供公眾適當之健康照護利益 民眾之權利 疫病防止與健康促進之利益 公益與私益間之關係 平衡政府、社會、個人間之權利利益衝突