上肢的局部解剖学 刘朝晖 教授，系主任 人体解剖与组织胚胎学系.

Presentation on theme: "上肢的局部解剖学 刘朝晖 教授，系主任 人体解剖与组织胚胎学系."— Presentation transcript:

1 上肢的局部解剖学 刘朝晖 教授，系主任 人体解剖与组织胚胎学系

2 第一节 概述 一、境界与分区： 前 —以三角肌前缘上份至腋前襞下缘中点的连线与胸部分界
第一节 概述 一、境界与分区： 前 —以三角肌前缘上份至腋前襞下缘中点的连线与胸部分界 后 —以三角肌后缘上份至腋后襞下缘中点的连线与背部分界 上 —以锁骨上缘外1/3和肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈部分界 二、表面解剖： （一）体表标志： 肩峰、肩胛冈、锁骨、喙突、肱骨大结节；腋前、后襞。 肱二头肌、肱二头肌内侧沟、肱二头肌外侧沟、三角肌粗隆。 肱骨内、外上髁，桡骨头、尺骨鹰嘴、肱二头肌腱。 桡、尺骨茎突、尺骨头、桡骨背侧结节；腕横纹、腕远侧纹 中点；掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱、尺侧腕屈肌腱；伸指肌腱

3

4

5 掌横纹（鱼际纹、掌中纹、掌远纹）；鱼际、小鱼际、掌心
解剖学“鼻烟壶” 拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间，近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨，桡动脉在窝内。

6 （二）对比关系 （三）上肢轴线与提携角： 提 携 角 肩峰、肱骨大结节和喙突之间—等腰三角形。 伸肘：肱骨内上髁、外上髁和鹰觜之间—一直线。
屈肘：肱骨内上髁、外上髁和鹰觜之间—等腰三角形。 1650～ 1700 提 携 角 （三）上肢轴线与提携角： 上肢轴线：肱骨头中心—肱骨小头—尺骨头中心 臂轴、前臂轴。 提携角：臂轴和前臂轴在肘部相交形成向外的夹角，正常时 165°～ 170°，其补角为10°～ 15º ，称提携角。 > 20°，肘外翻； 0°～10°，直肘; < 0°～‐10°，肘内翻.

7 （四）体表投影：上肢外展90°，掌心向上。 腋动脉和肱动脉 桡动脉和尺动脉 正中神经 尺神经 桡神经

8

9 浅 层 结 构 superficial structures
皮神经 cutaneous nerve 臂外上皮神经 臂外下皮神经 臂内侧皮神经 med. Brachial cutaneous nerve 前臂内侧皮神经 med. Anti- brachial cutaneous nerve 前臂外侧皮神经 lat. Anti- 皮肤 skin 浅筋膜 superficial fiscia 头静脉 cephalic vein 贵要静脉 basilic vein 肘正中静脉 median cubital vein

10 头静脉 手背静脉网桡侧—前臂桡侧伴 前臂外侧皮神经—肘窝桡侧— 臂外侧（肱二头肌外侧沟）— 三角肌胸大肌间沟—穿锁胸筋 膜—腋静脉或锁骨下静脉 贵要静脉 手背静脉网尺侧—前臂尺侧伴 前臂内侧皮神经—肘窝尺侧— 肱二头肌内侧沟下半—臂中部 穿深筋膜—肱静脉或腋静脉

11

12 肩 部 肌 名 称 起 点 止 点 作 用 神经支配 三角肌 锁骨外1/3、肩 峰、肩胛冈 肱骨三角肌粗隆 肩关节外展 前屈、后伸、
肩 部 肌 名 称 起 点 止 点 作 用 神经支配 三角肌 锁骨外1/3、肩 峰、肩胛冈 肱骨三角肌粗隆 肩关节外展 前屈、后伸、 腋 神 经 冈上肌 冈 上 窝 肱骨大结节上部 肩胛上神经 冈下肌 冈 下 窝 肱骨大结节中部 肩关节内收、外旋 小圆肌 冈下窝下部 肱骨大结节下部 腋 神 经 大圆肌 肩胛骨下角背面 肱骨小结节嵴 肩关节内收、后伸、内旋 肩胛下神经 肩胛下肌 肩胛下窝 肱骨小结节

13 臂 部 肌 肌群 名 称 起 点 止 点 作 用 神经支配 前 群 肱二头肌 长头： 肩胛骨盂上粗隆 短头： 肩胛骨喙突 桡骨粗隆
臂 部 肌 肌群 名 称 起 点 止 点 作 用 神经支配 前 群 肱二头肌 长头： 肩胛骨盂上粗隆 短头： 肩胛骨喙突 桡骨粗隆 屈肘、前臂旋后 肌皮神经 喙 肱 肌 肩胛骨喙突 肱骨中份内侧 肩关节内收、前屈 肱 肌 肱骨前面下半 尺骨粗隆 屈 肘 后 肱三头肌 长头：肩胛骨盂下粗隆 内侧头：桡神经沟以下 外侧头：桡神经沟以上 尺骨鹰嘴 伸 肘 桡神经 肘 肌 肱骨外上髁 尺骨后面上部

14

15 前 臂 肌 前群：浅层：肱桡肌、 桡神经支配 旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌 正中神经 掌长肌 正中神经 尺侧腕屈肌 尺神经
前 臂 肌 前群：浅层：肱桡肌、 桡神经支配 旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌 正中神经 掌长肌 正中神经 尺侧腕屈肌 尺神经 深层：拇长屈肌、旋前方肌 正中神经 指深屈肌尺侧半 尺神经 指深屈肌桡侧半 正中神经 后群：浅层：桡侧腕长、短伸肌、指伸肌、小指伸肌 尺侧腕伸肌 深层：旋后肌、拇长展肌、拇短、长伸肌、 食指伸肌 后群神经支配：桡神经

16 手 部 肌 肉 外侧群：浅层：拇短展肌、拇短屈肌 正中神经 深层：拇对掌肌 正中神经 拇收肌 尺神经 中间群：1、2 蚓状肌 正中神经
手 部 肌 肉 外侧群：浅层：拇短展肌、拇短屈肌 正中神经 深层：拇对掌肌 正中神经 拇收肌 尺神经 中间群：1、2 蚓状肌 正中神经 3、4 蚓状肌 尺神经 骨间掌侧肌 尺神经 骨间背侧肌 尺神经 内侧群：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌 尺神经

17

18

19 神 经 臂丛 brachial plexus： 组成：C5~8神经全部前支及T1部分前支 位置及经行：从颈部斜角肌间隙走出，经腋腔上口进入
神 经 臂丛 brachial plexus： 组成：C5~8神经全部前支及T1部分前支 位置及经行：从颈部斜角肌间隙走出，经腋腔上口进入 腋腔，分三束包绕腋动脉 主要分支及分布（锁骨下分支）： 正中神经 （Median nerve） 桡神经 （Radial nerve） 尺神经 （Ulner nerve） 肌皮神经 （Musculocutaneous nerve） 腋神经 （Axillary nerve） 胸长神经 （Long thoracic nerve） 前锯肌 胸背神经 （thoracicodorsal nerve） 背阔肌 胸前神经 （anterior thoracic nerve） 胸大、小肌

20

21 血管 blood vessel 动脉 Artery:
锁骨下动脉经第一肋外缘移行为腋动脉，进入腋腔分支营养周围结构；经背阔肌下缘移行为肱动脉，在肱二头肌内侧沟下降，分支营养臂部结构；在肘窝，平桡骨颈高度分为尺、桡动脉两大终末支，继续下行到达手掌，形成动脉弓，分支营养手部。 肱深动脉deep brachial a. ↑ 锁骨下动脉subclavian a.→腋动脉Axillary a.→肱动脉Brachial a.→ 尺动脉Ulnar a 桡动脉Radial a. ↓←←←↓→→→↓ ↓←←←↓→→→↓ 掌深支 终末支　　　　 掌浅支 终末支 ↓　　　　　　　↓　　　　　 ↓　　　　　　　↓ 　 ↓　　　　　　　↓→→掌浅弓←←↓　　　　　　 ↓　　　 ↓→→→→→→→→→→掌深弓←←←←←←←←←←↓ 静脉 vein: 与同名动脉伴行。

22

23 第二节、 局 部 结 构 腋腔 Axilla 三边孔及四边孔 肱骨肌管（桡神经管） 肘窝 Cubital fossa
第二节、 局 部 结 构 腋腔 Axilla 三边孔及四边孔 肱骨肌管（桡神经管） 肘窝 Cubital fossa 腕管 Carpal canal 手掌 Palm

24 肩 部 一、境界和区分： 上界—为与颈部的分界线 下界—腋前、后襞下缘 分区—腋区、三角肌区、肩胛区
肩 部 一、境界和区分： 上界—为与颈部的分界线 下界—腋前、后襞下缘 分区—腋区、三角肌区、肩胛区 二、腋区：位于肩关节下方、臂上部与胸外侧壁上部之间。上肢外 展时，向上膨隆呈窝状，名“腋窝”。 腋窝的形状和构成： 四棱锥形，一顶、一底、四壁。 顶：三角形，向上通颈根部。 前外—锁骨中1/3部， 内—第1肋外缘 后外—肩胛骨上缘 底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜

25 壁— 内侧壁： 前锯肌、上4个肋骨及肋间隙 外侧壁： 肱骨结节间沟、喙肱肌 及肱二头肌长、短头 前壁： 胸大、小肌、锁骨下肌及 锁胸筋膜 后壁： 肩胛下肌、大圆肌 背阔肌、肩胛骨

26

27 三边孔和四边孔 三边孔—旋肩胛动、静脉 四边孔—旋肱后动、静脉， 腋神经

28 腋窝的内容： 腋动脉及其分支 腋静脉及其属支 臂丛及其分支 腋淋巴结 疏松结缔组织

29 腋窝的内容： 腋动脉及其分支 腋静脉及其属支 臂丛及其分支 腋淋巴结 疏松结缔组织 第1段：胸上动脉 第2段：胸肩峰动脉、 胸外侧动脉 第3段：肩胛下动脉—旋肩胛动脉、胸背动脉 旋肱前动脉 旋肱后动脉

30 腋窝的内容： 腋动脉及其分支 腋静脉及其属支 臂丛及其分支 腋淋巴结 疏松结缔组织 外侧束：肌皮神经 胸外侧神经 正中神经外侧头 内侧束：尺神经、正中神经内侧头、胸内侧神经、臂内侧皮神经、 前臂内侧皮神经 后束：腋神经、桡神经、肩胛下神经、胸背神经 胸长神经

31

32 腋窝的内容： 腋动脉及其分支 腋静脉及其属支 臂丛及其分支 腋淋巴结 疏松结缔组织 外侧淋巴结 胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结 中央淋巴结 胸导管 尖淋巴结 锁骨下干（锁骨上淋巴结） 右淋巴导管

33 臂后区 浅层结构： 皮肤 浅筋膜 臂外侧上皮神经 臂外侧下皮神经 臂后皮神经 前臂后皮神经 臂内侧皮神经

34 深层结构： 深筋膜 后骨筋膜鞘 肱三头肌 肱骨肌管（桡神经管） 肱深动脉 — 桡侧副动脉 — 中副动脉 肱深静脉 桡神经 尺神经 肱骨

35 肘 部 一、境界和分区：上界—肱骨内、外上髁连线上2cm 下界—肱骨内、外上髁连线下2cm 分区—肘前区、肘后区 二、肘前区： 浅层结构：
肘 部 一、境界和分区：上界—肱骨内、外上髁连线上2cm 下界—肱骨内、外上髁连线下2cm 分区—肘前区、肘后区 二、肘前区： 浅层结构： 皮肤 浅筋膜：薄、松软，脂肪少 头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及 前臂正中静脉 前臂外侧皮神经及前臂内侧皮神经 肘浅淋巴结

36 深筋膜： 肱二头肌腱膜 肘窝： 境界：肱骨内外上髁连线 肱桡肌 旋前圆肌 肱肌、旋后肌、肘关节囊 内容：正中神经 肱动脉及其分支 伴行静脉及其属支 肱二头肌肌腱 肱深淋巴结 前臂外侧皮神经 桡神经及其分支

37 腕 部 深层结构 深筋膜： 腕掌侧韧带 屈肌支持带（腕横韧带） 腕尺侧管 尺神经 尺动、静脉 腕桡侧管 桡侧腕屈肌腱 及其腱鞘
掌长肌腱及掌腱膜 桡动脉及桡静脉 腕 部

38 腕管 屈肌支持带和腕骨沟构成 指浅、指深屈肌肌腱及屈肌总腱鞘， 拇长屈肌腱及其腱鞘， 正中神经

39

40 手掌 Palm of hand 层次结构如下（由浅入深）： 皮 肤：厚而坚韧，无毛囊及皮脂腺，汗腺丰富。
皮 肤：厚而坚韧，无毛囊及皮脂腺，汗腺丰富。 浅筋膜：两侧松弛，掌心处致密，且将皮肤与掌腱 膜紧密连接。内侧1/3有尺神经掌支分布， 外侧2/3有正中神经分布。 掌腱膜：深筋膜浅层中部较厚部分，三角形； 掌浅弓、尺神经、正中神经及其分支（浅支）； 指屈肌腱及蚓状肌： 掌深弓、尺神经、正中神经及其分支（深支）； 骨间掌侧筋膜：深筋膜深层，较薄； 骨间掌侧肌和骨间背侧肌。

41

42

43 胸前、外侧区浅层 1．切口（1)自胸骨柄上缘中点，沿前正中线切至剑突下端．(2)自胸骨柄上缘中点，向外沿锁骨上缘，切至肩峰．（3)自剑突下端向外沿肋弓切至胸廓侧面腋中线下延线。(4)在三角肌中点水平环切臂部皮肤. (5)自剑突向外上绕过乳头两侧，至腋前皱襞再折向下与臂上部切口相遇． 2．将皮肤自胸前正中线向外侧翻起，寻找皮神经、浅血管、去除浅筋膜。在三角肌与胸大肌之间的沟内，解剖出头静脉．清理解剖出以下皮神经：(1)在锁骨下方的内侧、中间和肩部，于颈阔肌起始部的深面，越锁骨表面向下的锁骨上神经末支．(2)自胸骨外侧约lcm处穿出肋间隙的肋间神经前皮支及与之伴行的胸廓内动、静脉的穿支．③在腋前线附近穿出的肋间后动、静脉皮支及肋间神经外侧皮支，保留已解剖出的上述结构，自内向外修洁胸大肌表面的浅筋膜和固有筋膜．将女性乳房连同浅筋膜一起剥下。 3．若为女尸，在切皮前观察乳房的位置和外形．此后将剥离下的乳房，于乳晕处作放射状切口，在皮下组织内寻认在乳头周围呈放射状排列的输乳管、输乳窦，并追踪至其在乳头的开口． 4．在锁骨下方（距锁骨0.5cm)和胸骨外侧(距胸骨约2cm)切断胸大肌，注意其深面的胸前神经和胸肩峰动脉的分支，小心清理这些血管神经，将胸大肌翻向止点。在胸小肌与锁骨、锁骨下肌之间张有锁胸筋膜．确认胸内、外侧神经、胸肩峰动脉的分支和头静脉由此穿过． 5．清理胸小肌的上下缘后，将胸小肌自起点处切晰，翻向外上．至此腋窝前壁已经打开。 上肢前面浅层结构 1．切口 (1)沿上肢前面内侧作纵切口． (2)沿腕横纹作横切口。(3)由腕掌面中点切至中指指尖．(4)由腕掌面中点经鱼际表面切至拇指指尖. (5)沿2～5指与手掌间的横纹切皮肤。将臂及前臂皮片翻向外侧，手掌面皮片向两侧翻起． 2．在三角肌与胸大肌之间，将已解剖出来的头静脉向下追至前臂的桡侧。在肱二头肌腱的外侧下部寻找穿深筋膜而出的前臂外侧皮神经，向下追至前臂外侧． 3．在肘部内侧寻找贵要静脉，向上追至穿深筋膜处，向下追至前臂内侧，在肱骨内上髁上方，贵要静脉的内侧试找滑车上淋巴结．寻认伴随贵要静脉穿深筋膜而出的前臂内侧皮神经，向下追至前臂的尺侧． 4．在臂外侧寻找分布于三角肌区的臂外侧上皮神经以及从桡神经管向外向前穿出的臂外侧下皮神经 5．在肘窝前面寻找自头静脉斜向内上连于贵要静脉的肘正中静脉． 6．查看肘窝前面的静脉吻合形式．“M”型，还是“N” 型？有无前臂正中静脉． 7．清除手掌面的浅筋膜，保留进入手掌的皮神经和浅血管，暴露掌面的深筋膜．

44 二、腋腔 首先将上肢固定于外展位，便于暴露腋腔内容：
1．仔细寻找、辨认、清除位于脂肪组织的淋巴结 腋中央淋巴结埋于腋中央的脂肪内，其它淋巴结一般沿腋血管的分支排列．观察包绕腋血管和臂丛的腋鞘． 2．先解剖腋腔外侧壁清理出腋动、静脉，注意腋静脉表面的淋巴结．腋静脉远侧段处为外侧群，近锁骨下缘腋静脉近侧段为尖群．腋动脉远端外侧粗大的神经即为正中神经。沿正中神经的内、外侧头向上寻即为内、外侧束．正中神经的外侧即为肌皮神经，将其向下外追至穿喙肱肌处，在腋动脉的内侧找出较粗大的尺神经和较细的前臂内侧皮神经，将这两神经向上追至内侧束． 3．解剖腋腔内侧壁 清理出沿胸小肌下缘走向胸壁的胸外侧动脉，其后有沿前锯肌表面垂直下行的胸长神经．沿胸外侧动脉排列的淋巴结为腋淋巴结前群。位于前、后壁之间脂肪组织的淋巴结为腋淋巴结中央群。清除脂肪组织以暴露后壁． 4．解剖腋腔后壁 在腋动脉的后方找出发自臂丛后束的桡神经，将其追至臂后部．寻找发自后束的腋神经，其与旋肱后动脉伴行穿四边孔至后方．在旋肱后动脉起点的上方，解剖出肩胛下动脉，该动脉向内下行又分为胸背动脉和旋肩胛动脉．前者至背阔肌和胸壁，后者穿三边孔绕至肩胛骨的背面． 三、上肢前面深层结构 1．臂前面深层和肘窝 (1)保留浅静脉和皮神经，清除残留的浅筋膜，显露深筋膜，注意观察由肘窝中线处转至前臂上份内侧增厚的深筋膜，即肱二头肌腱膜．沿臂前面中线切开深筋膜至肘窝尖，在此再作横切口，查看臂内、外侧肌间隔． (2)在肱二头肌内侧沟内解剖出肱动脉、肱静脉及由上外向内下跨越动脉表面的正中神经． (3)在肱动脉的内侧，解剖出尺神经和尺侧上副动脉，二者于臂中、下部伴行穿内侧肌间隔，向下追至内上髁的后方． (4)由腋腔向下追修桡神经．肱深动脉在大圆肌下方起于肱动脉．向外伴桡神经至臂后面的桡神经管。 (5)在肱二头肌的深面，寻找由内上斜向外下的肌皮神经．其自臂丛外侧束发出，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，其终支在肘部附近穿深筋膜浅出移行为前臂外侧皮神经． (6)在肱二头肌表面纵行切开深筋膜，向两侧翻起．于肘窝处将肱二头肌腱膜完整分离并在止点处切开翻向外侧．使之连于肱二头肌腱上． (7)在保留血管、神经的原则下修整肘窝内的结缔组织．查认肘窝的边界和底，辨认肘窝内容及它们之间的局部位置关系． 2．前臂前面深层 (1)保留头静脉、贵要静脉和皮神经，清除前臂前区的浅筋膜及深筋膜． (2)由外向内依次清理出起于外上髁上方的肱桡肌以及起于内上髁的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌。 (3)牵起肱桡肌的内侧缘，解剖出位于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间的桡神经浅支和桡动、静脉，桡神经浅支在下降至前臂中、下1/3交界处离开桡动、静脉转向外侧，在肱挠肌后缘穿出深筋膜．下行至腕和手背． (4)在指浅屈肌腱与尺侧腕屈肌腱之间，解剖出尺动、静脉和紧位于其内侧的尺神经． (5)在前臂远端桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间的深面寻找正中神经． (6)在桡骨粗隆平面，寻找发自尺动脉的骨间总动脉． （7)修洁正中神经、尺神经和尺动脉，桡动脉． (8)辨认深层肌外侧的拇长屈肌、内侧的指深屈肌．分开两肌寻认横行的旋前方肌和进入该肌深面的骨间掌侧神经和骨间掌侧动脉．

45 四、 手掌 (l)清除鱼际和小鱼际表面的深筋膜，显露手掌中部三角形的掌腱膜，体验由内、外侧缘向深面发出的筋膜隔，由远侧揭起掌腱膜使之连于掌长肌． (2)修出掌浅弓 桡动脉将转至手背时发出桡动脉掌浅支，其经鱼际肌群表面（有时穿行该肌）至手掌与尺动脉的末端吻合成掌浅弓．在弓缘解剖出三条指掌侧总动脉及小指尺侧固有动脉，在指蹼处解剖出指掌侧总动脉的分支一指掌侧固有动脉． (3)清理正中神经和尺神经的分支，特别注意解剖出位于桡动脉掌浅支外侧的正中神经支配鱼际肌的返支．手术中误伤此支，可致鱼际肌麻痹，因此，这一部位列为手术禁区． (4)纵切中指的指腱鞘，观察指浅、深屈肌腱的止点和腱鞘的结构．解剖出手指两侧的血管神经． (5)纵行切开腕横韧带（勿伤深面结构）。观察通过腕管的拇长屈肌腱、指浅、深屈肌腱、以及包绕它们的桡侧囊和尺侧囊。在两囊之间有正中神经通过． (6)抬起掌浅弓于中部切断指浅屈肌腱并将其翻向远侧，检查指深屈肌腱数目、分布以及附于其上的蚓状肌的数目． (7)检查鱼际的诸肌，先检查居于浅层外侧的拇短展肌和居于该肌内侧的拇短屈肌，然后在不同平面上横断该二肌，向两侧翻起．在近侧端的深面，近屈肌支持带处复查支配该二肌的正中神经的分支（拇短屈肌深头为尺神经支配）．然后再检查位于拇短展肌深面的拇对掌肌，在其内侧缘寻认支配该肌的正中神经的分支．最后检查最深层的拇收肌，在该肌内侧缘寻认支配该肌的尺神经的分支。 (8)检查小鱼际肌，共3块，小指展肌在最内侧，其外侧为小指短屈肌．观察后在不同平面横断此二肌，寻找支配该二肌的尺神经分支，翻开该二肌观察其深面的小指对掌肌，在肌之浅面寻找支配该肌的尺神经分支． (9)修洁拇收肌，将其横头上部的肌束切开，寻找从手背穿过第一掌骨间隙进入手掌的桡动脉及其分布至拇指和示指的拇主要动脉．在平对掌骨底部清理并观察桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合成的掌深弓的情况，寻找掌深弓向远侧发出的掌心动脉及其伴行的尺神经深支． (10)清理观察骨间掌侧筋膜，然后剿除之，观察骨间掌侧肌．