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病毒性肺炎的诊治
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1.基本情况 2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持
目录 1.基本情况 2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持
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基本情况 病毒性肺炎(viral pneumonia),是指由病毒所引起的肺炎 ,由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。病毒 性肺炎的症状包括:发烧,无痰之咳嗽,与系统性征候( 如肌痛、头痛),不同的病毒导致不同的症状。该病一年 四季均可发生,但大多见于冬春季节,可暴发或散发流行 。
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急性呼吸道感染中,病毒感染占90%,而病毒感染则以上 呼吸道为主,有普通感冒、咽炎、喉-气管-支气管炎、细 支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎(herpangina)以及流行性 胸痛(pleurodynia)等。引起肺炎的病毒不多见,其中以 流行性感冒病毒为常见,其他为副流感病毒、巨细胞病毒 、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒,如柯萨奇 、埃可病毒等,以及单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、麻 疹等病毒。
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病毒性肺炎为吸入性感染,通过人与人的飞沫传染,主要 是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致,常伴气管-支气管炎 ,家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒,偶见接 触传染。
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病史、症状 起病缓慢,初期多有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、 发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道症状, 病变累及肺实质可有咳嗽(多为阵发性干咳), 胸痛、气短等症状,病史询问应特别注意有无免 疫缺陷或免疫抑制情况。 体检发现 体征多不明显,有时可在肺下部闻及小水泡声。
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实验室和其他检查 白细胞计数正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范围,痰 涂片所见的白细胞以单核细胞居多,痰培养常无致病细菌 生长。 胸部X线检查可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润, 病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸 腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同,其X线征 象亦有不同的特征。
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小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难、 发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭和呼吸 衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。该病常无 显著的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发 绀、肺部干湿性哕音 。
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病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及x线改变,并排除由 其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查,包括 病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。
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治疗措施 以对症治疗为主,卧床休息,居室保持空气流通,注意隔 离消毒,预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质,多饮 水及少量多次进软食,酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道 通畅,及时清除上呼吸道分泌物等。 原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染,一旦明确已 合并细菌感染,应及时选用敏感的抗生素。
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目前已证实较有效的病毒抑制药物有: ①利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具广谱抗病毒 功能,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病 毒和流感病毒。 ②阿昔谘韦(无环鸟苷)为一化学合成的抗病毒药 ,具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱 疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用 免疫抑制剂者应尽早应用。 ③更昔洛韦为无环鸟苷类似物,抑制DNA合成。 主要用于巨细胞病毒感染。
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④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂,对甲、乙型流感病毒均 有很好作用,耐药发生率低。
⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物,具有广泛的抗病毒作用 。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。 ⑥金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物,有阻止某些病 毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。
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中医治疗不仅仅是中药治疗,还包括针灸,拔罐, 熏蒸等其他中医治疗手法,磁药叠加调节免疫疗 法正是如此,将这些中医治疗手段综合应用,运 用中医穴位知识,在内埋外疏的中医理论下治疗 病毒性肺炎疾病。
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预防 病毒感染后抗体出现较迟,对控制感染作用不大。干扰素 对易感细胞的病毒感染具有保护作用,有阻止病情发展和 防止其播散作用。细胞免疫对某种病毒有控制作用,如白 血病或何杰金病的细胞免疫缺损,很易感受疱疹和水痘属 病毒,而对其他病毒却无易感性。国内已对婴幼儿广泛接 种减毒麻疹活疫苗,现麻疹已极为少见,麻疹肺炎更为罕 见。 人体免疫球蛋白被动免疫对易感的病人,特别是针对水痘 与麻疹有一定的保护作用。特异性免疫接种对流行性感冒 、腺病毒、麻疹等虽有保护作用,但不能完全防止发作。 预后 病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。 正常人获得性感染有自限性,肺内病灶可自行吸收,婴幼 儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合 并其他病原体感染时预后差。
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1.基本情况 2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持
目录 1.基本情况 2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持
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人感染H7N9禽流感重症 病人的呼吸和循环支持
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重症病例 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50% ; 2.呼吸困难,呼吸频率>24次/分;
3.严重低氧血症,吸氧流量在3~5升/分条件下,患者 SpO2≤92%; 4.出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合征) 。
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易发展为重症的危险因素包括 1.年龄>60岁; 2.合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺 部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤,免 疫抑制状态、孕妇等; 3.发病后持续高热(T>39℃)3天及3天以上; 4.淋巴细胞计数持续降低; 5.CRP、LDH及CK持续增高; 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者,可能进展为重症病 例或出现死亡,应当高度重视。
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胸部影像学检查 胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重 : 1.片状影像范围超过3个肺野。
2.病变进展迅速,1~2日内肺内病变增加50%以上。对于重 症肺炎患者,根据临床要求每1~2天行胸片检查。
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急性呼吸窘迫综合征 : 当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性呼吸 窘迫综合征(以下简称ARDs)。
3.常规体位CT检查显示,位于肺部背侧的病变主要 为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的 ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDs的影 像学征象。
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治疗 (一)隔离治疗。 (二)对症治疗。 (三)抗病毒治疗:应尽早应用抗流感病毒药物。
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近年来,本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。 均为重症病例,情况堪忧。 重症病人的首要任务是避免死亡。 重症病人也强调:早发现;早预防;早治疗。
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起病到呼吸衰竭时间较长。 来势凶猛 机械通气效果不理想。
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三月二十五日
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三月二十七日
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三月三十日
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四月一日
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四月二日
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四月三日
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四月四日
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呼吸功能支持: (1)机械通气:患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧,氧流量 5升/分钟)2小时,Sp02仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善 不明显时,应进行机械通气治疗,重症患者病情进展迅速, 可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机 械通气的重症病例,可参照ARDS机械通气的原则进行。
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呼吸支持的第一步是监测 及时发现呼吸困难和加重过程。 心率监测 血压监测 经皮氧饱和度监测 血气分析监测 肺水监测 血乳酸监测
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预防肺炎加重 注意胃排空的监测 低氧血症严重时不急于喂养。 预防胃内容物反流误吸。 高度重视药物引起的消化道症状。 床头抬高超过30度。
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氧疗 双鼻导管吸氧(FiO2<0.3) 可重吸式面罩吸氧(FiO2<0.5) 不可重吸式储氧袋面罩吸氧
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无创正压通气: 出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者,早期可尝试使用无 创通气。 但重症病例无创通气疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。
不建议持续做无创正压通气维持氧合。 无创正压时必须有医护人员在床旁管理。 效果不理想时及时插管。
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机械通气 给予患者规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,应 及时改行有创正压通气: ①氧合指数(0I)仍小于150;
②呼吸困难或窘迫改善不明显; ③影像学检查显示,病变进展迅速。
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机械通气 按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。 以改善氧合为基本目标。 尽可能减低机械通气引起的肺损伤。 SpO2大于90%即可。
循环稳定很重要。
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机械通气实施 充分镇痛镇静且循环稳定下: 通气模式:PCV:BiPAP 潮气量:6—8ml/kg 分钟通气量 10L以下
RR: 12-16/min Ti: 秒 吸呼比:大于1:2以上 PEEP:8-12cmH2O
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体外膜氧合(ECMO): 传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件 时,推荐使用ECMO。
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A-V模式
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V-V模式
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ECMO治疗ARDS的适应证 严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下,氧合指数(PaO2/FiO2) <100
肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]>600 mmHg Murray肺损伤评分≥3.0 pH<7.2 年龄<65岁 传统机械通气时间<7天
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急性心功能衰竭ECMO标准 多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或肾上腺素 >0.2μg/kg/min ,心功能不改善,CI<2L/min/m2 MAP<60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时 尿量低于0.5ml/Kg/h 3小时 代谢性酸中毒:BE<-5mmol/L 3小时
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其他 传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯 卧位通气或高频振荡通气(HFOV)
糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染 性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可 使用。 中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活 血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药,推荐方剂 为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等,推荐 使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射 液、热毒宁注射液、血必净注射液等。
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其他治疗 在呼吸功能支持治疗的同时,应当重视其他器官功能状态 的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获 得性感染
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循环功能支持 1.加强循环评估,及时发现休克患者。 2.合理使用血管活性药物。 3.有条件的,可进行血流动力学监测并指导治疗。
4.在循环稳定的前提下,注意液体平衡。
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重症早期 分布异常性休克,做液体复苏。 ----限制性液体治疗。 低蛋白血症,液体复苏以胶体为主。 非心源性肺水肿,液体复苏以胶体为主。
输液量需平衡氧合和灌注。
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重症后期 心输出量减低。 肺水肿加重。 组织间水肿。 ---- 限制液体输入。 利尿
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重症晚期 氧合差,灌注差 ----CRRT ECMO 人工肝 纠正低氧,保证重要脏器灌注。
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谢谢
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