PDCA在放射科质控管理中的应用 成都市医学影像质控中心 许持卫.

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1 PDCA在放射科质控管理中的应用 成都市医学影像质控中心 许持卫

2 影像质量管理的提出（国外） 1、1973年《北美放射学杂志》：美国尘肺检查40%照片不符合诊断要求
2、美国职业安全与保健学会：放射影像诊断的正确性很大程度上取决于影像质量，影像形成中每一个环节都存在导致影像质量下降，是影像上供诊断医师观察的信息丢失； 年：美国放射诊断及核医学质量保证程序认定会议，首次确立了照片质量管理体制，废片降低到9%； 1980年以来 WHO：《放射诊断质量保证》 IEC：《医疗器械质量管理方针》 ISO ：影像诊断部门QA总则、自动洗片机日常、定期检测管理MRI诊断装置安全标准等几十个文件 欧共体（CEC）：放射诊断影像质控标准、CT质量标准

3 影像质量管理的提出（国内） 1987年《放射诊断的质量控制保证》（WHO中译文） 1988年我国第一个放射质控中心在浙江省成立
1990年国家卫生标准技术委员会放射卫生防护分会：《医用放射诊断质量保证标准》 福建、上海、北京、天津先后成立了放射影像QC中心 1993年卫生部与中华放射学会《医用X线诊断放射防护及影像质量控制保证管理规定》、《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》等标准 1998年提出：放射科全面质量管理（TQC）

4 放射科全面质量管理（TQC） 1、放射诊断质量保证（Quality Assurance QA）；
2、质量控制（Quality Control CA） 体现“代价-危险-利益”三方面的量优化，QA是有明确的系统计划和行动，QC是科学很强的作业技术和活动。

5 放射科全面质量管理（TQC） 放射诊断质量控制保证（QA）：
通过有计划的系统行动提供一种保证，在尽可能减少受检者和工作人员受线量，节约放射检查费用的同时获得稳定的高质量图像，以满足诊断的要求。 包括各项规章制度、操作规程、岗位职责。

6 放射科全面质量管理（TQC） 质量控制（QC）：
通过对放射学诊断设备及其附属设备性能检测和维护，以及对医学影像制作过程的监测和校正，来保证图像质量的技术以定量达到质量控制。 放射影像设备不断进步，保养、调试、检修等技术工作要求越来越高，设备的精度、运行的稳定性、温度、湿度都会影像图像质量，因此对设备操作及保养就要进行量化控制；诊断报告要应用PACS系统书写，并有上级医师审签，以利于规范化管理。

7 科室质量管理领导小组（QC小组）： 由科主任、技师长、护士长及骨干医师、技师组成，负责制定放射诊断质量保证与质量控制细则及实施。
放射科全面质量管理（TQC） 科室质量管理领导小组（QC小组）： 由科主任、技师长、护士长及骨干医师、技师组成，负责制定放射诊断质量保证与质量控制细则及实施。 持续改进？技术进步？专业分工？

8 PDCA管理循环的概念 PDCA：“Plan、Do、Check、Action” 英文缩写，即：“策划、实施、检查、处置”。
最早由美国Walter shewarter博士发明，后经质量管理学家戴明(W.Edwards Deming)进一步完善，于20世纪50年代后在全球的质量管理体系中进行推广，并得到普遍认可；称“戴明循环”。 提出PDCA是全面质量管理（TQC)的基本方法之一

9 PDCA是全面质量管理（TQC)的基本方法之一
包括所开展工作的目标，人员组织分工，设备、物资的准备、技术方法、步骤，质控质量的具体方法。判定质量的标准和管理检查的项目及方法，同时考虑可行性、科学性、稳定性、定量性、严肃性。

10 PDCA是全面质量管理（TQC)的基本方法之一
按照计划，逐步落实具体工作，形成惯性运动

11 PDCA是全面质量管理（TQC)的基本方法之一
将实施与计划相比较，了解进展情况，发现失误。找出原因。

12 PDCA是全面质量管理（TQC)的基本方法之一
就出现的问题分析原因，加以纠正，防止重复，不能解决的纳入下一轮PDCA循环，在P阶段制定相应的解决计划，达到不断提升的目的。

13

14 PDCA循环是个大环套小环，一环扣一环的制约环，其四个阶段是一个有机的整体，可促使科室管理体系在实践中不断完善。
科室质控小组 专业质控小组 项目质控小组

15 放射科TQC X-PDCA CT-PDCA MRI-PDCA DSA-PDCA CTA 胸片 T管造影 增强 心脏 ERCP 乳腺 CTU
低剂量 钡餐 MRI-PDCA MRA DSA-PDCA 血管支架 灌注 CE 肿瘤灌注 胆道支架 MS 全脊柱 栓塞 穿刺活检

16 科室层面PDCA P： 根据卫计委《等级综合医院评审标准》及《等级综合医院评审实施细则》要求，科室质量管理小组学习标准，了解现状与标准的差距，制定全科学习计划，协商分工，明确各自职责及目标。

17 科室层面PDCA D： 定期组织全科人员学习，对照《综合医院评审标准》，逐条分解本科室相关内容，分别安排到质控小组成员。
4.18医学影像，4.21介入放射，均有12节条款，分别安排质控小组成员负责。

18 C： 按月检查各质控小组成员的工作进展，分析成绩和问题。
科室层面PDCA C： 按月检查各质控小组成员的工作进展，分析成绩和问题。

19 A： 对以上三阶段进行总结，同时也贯穿于三阶段中，出现的问题由科室质控管理小组集中进行处理，以使其不断完善。
科室层面PDCA A： 对以上三阶段进行总结，同时也贯穿于三阶段中，出现的问题由科室质控管理小组集中进行处理，以使其不断完善。

20 各小组层面PDCA P： 各质控小组成员根据各自所负责的《等级医院评审标准》条目，策划、修订相关制度。
如：18.3.2重点病例随访与反馈制度，需质控小组成员修订、完善。

21 各小组层面PDCA D： 对照制度，差缺补漏，完善、补充相关记录，按月逐步完成。
如： 重点病例随访与反馈制度，质控小组成员根据要求定期重点、疑难病例追踪随访，收集整理资料。

22 各小组层面PDCA C： 各质控小组成员按月检查自己所负责的质控内容，分析成绩和问题。
如： 重点病例随访与反馈制度，按月整理所收集的病例资料，分析漏诊、误诊原因，总结诊断经验。

23 各小组层面PDCA A： 对以上三阶段进行总结，出现的问题由科室质量管理小组集中进行处理，以使其不断完善。
如： 重点病例随访与反馈制度，质控小组成员提请科室相关负责人，定期组织重点疑难病例回顾性读片讨论，促进科室诊断水平的不断提高。

24 放射科影像质量控制流程

25 举 例

26 最简单的例子 拍片： 计划（P）：胶片大小、条件的选择等； 实施（D）：摆放体位、曝光、显示、传输及打印；
检查（C)以X线胶片评定标准对其进行考核，找出问题和原因； 处置（A）处理检查结果，总结经验教训，指导下一次拍片。

27 开展MRI检查----PDCA 目标：提升全院诊疗水平，医院收入增加的突破点。 计划及重点：
1、寻找符合本院实际情况的设备（国产、合资、进口、价格）---放射科、设备科（1周）。费用：1000（交通、误餐） 2、购置中国家相关法律、法规(人员要求、配置许可、招标流程)---放射科、医务科（1周）。无费用。 3、价格、医保----财务科。无费用 4、技术保障：1）聘请专家或顾问（三甲医院在职或退休、劳务费）---放射科、人事科；2)技师及医师一人在同类机器进修1月（费用厂家承担）。 5、宣传：院内：专家讲课1-2次；费用1-2千；院外：开机仪式(厂家承担）---科教科、院办、放射科 6、场地建设及要求（总务科）

28 开展MRI检查----PDCA 2、放射科、医务科《配置MRI相关政策》 3、财务科《增加MRI相关收费及社保规定》
4、放射科、人事科《关于聘请XX、XXX专家的建议》 5、科教科、院办、放射科《关于加强我院MRI宣传的意见》 6、总务科《MRI室装修及屏蔽建设的设计及费用》

29 开展MRI检查----PDCA C： 1、缺一名持有MRI上岗证技师，无法办理MRI配置许可证； 2、物价及社保审批需MRI配置许可证；
4、拟选定的场地下为停车库，承重存在安全隐患。

30 开展MRI检查----PDCA A： 已解决的问题： 1、联系到华西MRI退休持证技师一名； 2、办证资料已齐并已交政务中心；
3、已与XXX医院MRI室持证正高确定长期指导； 4、将与放射科相邻的总务库房交MRI使用； 5、讲课专家及进修单位、人员已确定。 遗留的问题： 1、配置许可证需60天审批； 2、专家费用需确定；

31 PDCA管理头颈部CTA成像质量管理 （中铁二局中心医院）
PLAN：目的：满足临床提出的需要 1、成立头颈部CTA小组，含医师、技师、护士；花费约2周时间，参观和走访同级医院和两家以上三级医院。 2、制定头颈部CTA检查流程； 3、制定各种副反应发生处理预案，包括：过敏反应、造影反应、造影剂外漏； 4、头颈部CTA高压注射器操作规程、扫描规程； 5、按1类技术包医务部备案。 6、2月进行一次分析总结。参加人员：头颈CTA组成员、神经内科、神经外科、心内科

32 DO： 1、核对病人信息，详细询问病人有无过敏史及相关禁忌症，并交代检查中可能出现的症状。
2、若无相关过敏史及禁忌症则护理组队病人进行造影剂过敏试验并观察30min； 3、观察时间完毕，若病人无不适，则进入机房进行检查；若病人出现不适。随即终止检查并采取相关措施。 4、技术组再次核对病人信息，确认无误后，采用CT机自带CTA序列进行检查，定位-小剂量团注-增强扫描。 5、检查完毕，嘱患者在候诊室至少观察30min，如不适方可离开科室；若病人出现不适，立刻采取相关措施。 6、由医师共同应用工作站后处理软件对扫描参数进行减影处理，然后进行各种重建。

33 CHECK：2月间共检查了23例，其中6例显示欠佳，分析出现问题的原因如下：
医师组： 1、图像处理医师对技术组所采用的扫描技术了解不够，并缺乏与技术组沟通，对扫描技术的合理化建议缺乏； 2、对工作站的软件不够熟悉； 3、对规范化血管后处理技术知识掌握欠缺；如：对增强及平扫数据二次减影，对齐数据技巧一项有时不了解导致减影失败，图像不能处理； 4、对处理好的血管图像的诊断水平参差不齐； 技师组： 1、在扫描中未能把握好扫描最佳时段； 2、与医师、护理沟通不够； 护理组： 1、造影剂外漏； 2、高压注射器突然死机；

34 ACTIONG 改进措施： 护理组： 1、注射血管选择在右侧肘部正中静脉； 2、选用16号针头； 3、改用370碘；造影剂加温。 技术组： 1、改进扫描技术；延迟时间：通过小剂量测试算出总延迟时间，再减去平扫的扫描时间，得到增强延迟时间； 2、加强医师-技师-护士之间沟通； 诊断组： 1、充分了解扫描技术，熟悉软件； 2、强化血管解剖知识，对规范化血管后处理技术知识熟练掌握

35 第一轮循环：合格率73.91%（17/23） 第二轮循环：合格率94.10%（27/29） 100%

36 一家之言 仅供参考谢 谢！