注意力不足過動症 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Presentation on theme: "注意力不足過動症 Attention Deficit Hyperactivity Disorder"— Presentation transcript:

1 注意力不足過動症 Attention Deficit Hyperactivity Disorder
成大醫院兒童青少年精神科 林璇音 醫師

2 阿彬聯絡簿 師：阿彬今天又忘帶美勞用具。 媽：老師對不起，我會幫他整理書包。
師：阿彬今天坐兩腳椅摔倒，還嘻皮笑臉。媽媽 要訓練阿彬為自己負責，不要一直幫他。 師：阿彬上課偷玩遊戲王卡，叫他去教室後面罰站，他卻 故意做怪聲，逗全班笑。老師不可能一直處理他，其 他同學也要學習，媽媽請加強他的生活紀律。媽媽請 記得簽聯絡簿。 媽：老師阿彬在家對我沒大沒小，我也不知怎麼辦，請老 師對他兇一點好了。還有阿彬鞋子少一隻是怎麼回 事？ 師：鞋子沒有丟，是他去水池撈魚用濕了，把它放在學校 裡晾乾。

3 ADHD流行病學的研究 男多於女3:1-9:1 估計學齡兒童百分之二到百分之九(1.7%-17.8%) 常在三到五歲時以語言和情緒障礙來呈現
男孩多表現出過動，以動作增加來呈現 女孩傾向以不專心為主 症狀表現的性別差異可能造成女性發生率被低估

4 什麼是注意力？ 意識上的注意力 下意識的注意力 針對特定事務，局部而持續的注意，必須運用上能量。 由前額葉皮質負責。
工作記憶：同一時間只能處理「7+-2」個項目。 下意識的注意力 分散而不持續的注意力，不必花上能量。

5 低層次到高層次的注意力 Focused attention Sustained attention Selective attention
Alternating (shifting) attention Divided attention

6 注意力的發展 小於5歲 5到7歲 7到12歲 5歲之前就診斷ADHD可能是有問題的 新奇的刺激才會吸引孩子的注意力
可運用內在的策略，選擇性的注意某個標的 7到12歲 更有系統及彈性，且較不自我中心，知道何時該注意，要如何注意 反應時間、警醒度、持續度、及控制衝動的能力都逐漸提升 5歲之前就診斷ADHD可能是有問題的

7 影響注意力的因素 孩子本身的成熟度 學習：是否被教導過何時、該如何專心？ 動機：是否受到鼓勵，或有酬賞？ 視力、聽力、或身體疾病的影響
憂鬱、焦慮、或其他精神疾病 惡劣的家庭環境、重大生活事件 學習障礙、智能偏低 對立反抗的態度 先天體質結構所導致的注意力困難

8 迷思： ADHD 是管教失當或環境縱容的結果
事實 美國教育部、國家衛生研究院、重要醫療團體與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損的疾病 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學會均已針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則 對於沒有選 C 的人，ADHD 是一種真實的疾病。許多人認為 ADHD 是一種最近出現的現象。事實上這個疾病已經發現並且被詳細記載 95 年了。各重著作及研究一直將 ADHD 及其症狀記錄成一種功能受損性疾病， - 美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療、心 理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損性疾病。 - 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學會均已針對 ADHD 制定明確的診斷及治療準則

9 迷思： ADHD 是管教失當或環境縱容的結果
由這張PET SCAN可以明顯看得出來, 右邊罹患ADHD為治療的病患大腦和左邊一班人的大腦比較起來, ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯較低, 所以ADHD並不是一個心理或行為問題, 根本來看, 它是一個生理上的疾病

10 迷思： ADHD 是管教失當或環境縱容的結果
事實 ADHD的患者，多巴胺和正腎上腺素分泌異常 ADHD的患者，額葉和基底核體積小，血流量較少 未使用藥物的病人，其大腦白質的體積異常的小 服藥的ADHD孩童其大腦白質和對照組無異 懷孕期大量飲酒，造成孩子表現出過動、不專心和衝動性的行為 雙胞胎研究顯示出強烈的遺傳傾向

11 認識注意力不足過動症的症狀 分為三種型態 症狀發生年齡必須在七歲之前 顯著造成社交、學業、職業功能的損壞 注意力不足型 過動/易衝動型
混合型 症狀發生年齡必須在七歲之前 顯著造成社交、學業、職業功能的損壞

12 過動型/衝動型 過度說話 無法坐著不動 經常不當地脫口說出答案 踏步、用腳輕敲地、用手指敲打物體 無法等待 坐立不安 經常打斷別人說話
無法讓雙手安靜下來 打破東西 無法坐著不動 踏步、用腳輕敲地、用手指敲打物體 坐立不安 玩弄雙手 製造不適當的噪音 走來走去 侵入其他人的空間 這張幻燈片列舉的行為症狀代表過動或衝動的 ADHD 行為症狀。請注意非 ADHD 兒童在某種程度上也可能出現這類行為。但是通常這些行為開始影響兒童在學校或家裡的正常機能時，才可能懷疑罹患 ADHD，也就是這樣的行為是持續引起問題，並且似乎危害兒童的成就。 [請探討所有項目，並且分享個人經驗] Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

13 過動型/衝動型 知道規則及後果，但仍重複犯錯 因為無法 “先停下來想想”而惹麻煩 行為舉止難以預測、危險性高、破壞力強 不等候指示就開始工作
要立刻得到滿足 不花時間修改作業 匆促完成工作 (特別是無聊的工作) 容易被激怒 喜怒無常 容易沮喪 容易失去控制 遊戲時推、擠、拉、不尊重別人 這張幻燈片列舉的行為症狀代表過動或衝動的 ADHD 行為症狀。 [請探討所有項目，並且分享個人經驗] Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

14 注意力缺乏型 似乎根本沒注意聽 不易遵守指示 不易對須要專注的工作維持注意力 閱讀時常常忘記讀到哪裡 忘記讀過的東西，經常需要重新閱讀
脫線且好像很迷糊 好像在做白日夢 無法開始進行工作 無法完整地完成作業 容易感到無聊 經常看起來很懶散 這張幻燈片列舉的行為症狀代表注意力不足的 ADHD 行為症狀。請再次注意在某種程度上，非 ADHD 兒童也可能出現這類行為，必須留意這類行為對學生表現的影響。 [請探討所有項目，並且分享個人經驗] Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

15 注意力缺乏型 丟三落四，找不到報告或書本 數學計算、國字筆劃及標點符號經常粗心出錯 桌面、書包、置物櫃凌亂 學過的明天又忘了 缺乏時間觀念
丟掉東西、忘帶東西 不易記住事情 數學計算、國字筆劃及標點符號經常粗心出錯 學過的明天又忘了 學業表現起伏不定 寫作業拖拖拉拉，字跡潦草，作業簿髒 這張幻燈片列舉的行為症狀代表注意力不足的 ADHD 行為症狀。如同前面已經提過的，通常在這些行為開始影響兒童在學校或家裡的正常功能時，才可能懷疑罹患 ADHD。舉例來說，一個小孩可能在家完成作業，但是因為嚴重的缺乏組織能力所以忘記把作業交給老師。這可能危害他的學業表現。 [請探討所有項目，並且分享個人經驗。] Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

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17 ADHD 女孩是什麼樣子？ 過度愛說話、過度愛交際、過度反應 沒智慧的言行、炫燿 “為男孩瘋狂” 心神不定、坐立不安、捻弄頭髮、剝皮屑
注意力缺乏行為 神遊、做白日夢 容易不知所措 學業上很被動 就像我先前和你們分享過的，男孩的診斷比率為女孩的 3-4 倍。為什麼？因為女孩的 ADHD 看起來不太一樣。許多女孩不會顯示過動行為；反而顯示注意力不足的行為。因此許多女孩直到中學或高中以前都被忽視。這張幻燈片顯示在女孩應該注意的典型行為。

18 迷思: 孩子長大就會擺脫 ADHD 事實 – 童年時期的ADHD 會持續到青春期，且經常到成年期(高達50%以上)
事實 – 青少年的盛行率為 6%，而成年人的盛行率最高可達 5% 雖然少數孩子長大就會擺脫 ADHD 的症狀，但別被騙了。這個疾病只是改變它的外貌。事實上童年時期的 ADHD 會延續到青少年，青少年的 ADHD 盛行率為 6%。如同早先說明過的， ADHD 可以是一種終身疾病，成年族群的盛行率最高可達 5%。青少年經常未接受適當治療，若未接受治療可能會演變成行為規範障礙或情緒障礙, 不但會嚴重影響孩子成長過程, 對於其成年後婚姻或就業也常有負面影響。 Barkley RA et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29: Murphy K, Barkley RA. Compr Psychiatry. 1996;37:

19 青少年期的ADHD 三成會改善，七成症狀仍持續 跑來跑去的情形減少，轉而變成參與各種運動項目 小動作仍多，無法靜靜坐著
衝動行為越來越與同儕或社會格格不入 注意力差導致之學業低落，逐漸造成低自尊、無望感、易放棄的習慣

20 成人期的ADHD 約一半的患者，症狀會持續到成人 過動症狀通常已不明顯，但會選擇體力付出較多的工作
衝動性使得他們常因細故而起爭執，輕易換工作或搬家 處理事情缺乏組織，常拖延 工作及人際關係不良，常導致焦慮或憂鬱症狀而就醫，但根本的困難不易被發現

21 未適當治療 ADHD 增加社會負擔 30% 兒童接受特殊教育 30% 留級 35% 退學 26% 被逮捕
55% 未接受治療的成人變成物質濫用者( 抽煙、酗酒、藥物濫用) 從事其他高風險行為，多重性伴侶 如同你們可以從這張幻燈片看到的， ADHD 如果不接受治療會造成極大的衝擊。你未接受治療的孩子或學生可能或許會退學並且染上毒癮，或從事違法行為。此外，未經治療的女孩可能從事高風險性行為，如擁有多重性伴侶以及變成未婚媽媽。這會對我們的家庭及社會造成無法計量的衝擊。 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998. Satterfield J et al. J Am Acad Clin Adolesc Psychiatry. 1994;33: Biederman J et al. J Am Clin Adolesc Psychiatry. 1997;36:

22 過動兒對家庭的影響 父母會認為自己技巧不足、缺乏擔任父母角色的知識而感到壓力
ADHD的父母教養態度常表現出過度的干涉、命令和負面的責罵(Barkeley1979) 造成父母憂鬱、婚姻不和；引發孩子不順從、不容易遵守指令 父母常常要介入不同學校、同儕和手足之間的困難

23 ADHD常有其他合併症狀 約 50% ADHD 兒童具有學習障礙 妥瑞症有35%-71%有符合ADHD的診斷
50% 對立性反抗性行為 (Oppositional Defiant Disorder) 或行為規範障礙 (Conduct Disorder) 40% 焦慮 20% 憂鬱 30% 物質濫用 (包括吸毒, 抽煙, 酗酒, 藥物濫用) 當 ADHD 兒童進入青春期時，這個疾病可能把青少年帶往許多方向。家長和教師必須注意 ADHD 學生可能會發展出其他合併症狀。這表示學生可能有其他的行為問題。在所有 ADHD 學生中，超過一半的孩子會有一種合併症狀。這張幻燈片顯示其他合併症的盛行率。研究顯示最高有 50% 的ADHD青少年可能具有行為規範障礙(如逃家, 輟學, 偷竊, 說謊, 混幫派)或對立性反抗行為(頂嘴, 愛找藉口)；40% 可能會焦慮；超過 20% 可能有憂鬱症；而 30% 可能養成物質濫用行為(如抽煙, 酗酒, 吸毒等)。 約有 50% 的 ADHD 孩子有學習障礙，這需要接受心理教育學評估加以確定。請注意 ADHD 學生的學習障礙會發生在所有年齡，而且出現合併症的情形也非僅限於青少年。 Biederman J et al. Am J Psychiatry. 1991;148: Pomerleau OF et al. J Subst Abuse. 1995;7:

24 ADHD 管理 – 家長及教師的角色 家長是合作團隊裡的領導者，是確保團隊運作最重要的支柱
教師在協助醫師評估過程中具有很重要的作用 家長、教師及醫師必須持續地進行溝通 聯絡簿 電話或電子郵件 定期看診、 接受適當的藥物治療及行為治療的建議 家長是ADHD合作團隊裡的領導者，是確保團隊運作最重要的支柱 教師對發現 ADHD 行為症狀具有重要的任務 ，並且可以引導就醫 一旦開始介紹就醫，教師在評估過程中具有很 重要的作用，家長、教師及醫師必須持續地進 行溝通

25 ADHD 的治療 Stimulant (中樞神經活化劑)
中樞神經活化劑的臨床益處 減少疾病的核心症狀 注意力不足 衝動/過動 改善相關表現 學業表現 和家長及教師間的互動 改善和同學之間的同儕關係 改善侵犯攻擊行為 藥物治療在整體 ADHD 管理中是不可或缺的一環。藥物無法治癒這個疾病，只能治療症狀。藥物無法直接解決學業或社交問題，或教導病童新的行為，但是藥物可以藉由幫助孩子更能控制自己過動, 衝動和注意力不集中, 間接地讓孩子在學習上級人際互動上有更好的效果, 孩子的ADHD核心症狀能良好控制下來, 家長和教師所運用行為矯正及教室行為管理方法時才會有更好的效果。 依據美國小兒科學會 (American Academy of Pediatrics，簡稱 AAP) 以及美國精神病協會 (American Psychiatric Association，簡稱 APA)，中樞神經活化劑可以緩和 ADHD 的核心症狀，並且改善相關特性。 American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2001;108:

26 迷思: 服用中樞神經活化劑會上癮 事實 – 50 年的研究結果顯示中樞神經活化劑具有治療效果，而且在正確使用的情況下不會引起藥物上癮
事實 – 使用中樞神經活化劑劑適當治療 ADHD，能降低55%病人濫用酒精或其他藥物毒物的風險 許多來自於不文化及社經背景的人認為Stimulant(中樞神經活化劑)會造成上癮，因此孩子不應該接受藥物治療。事實上如同先前探討過的，如果不接受治療有 55% 的 ADHD 兒童長大之後會變成物質濫用者 (Am Clin Adolesc Psychiatry. 1997;36: )。50 年的研究結果顯示使用藥物適當治療 ADHD 反而可以降低50%未來發展成物質濫用的風險。 Biederman J et al. Biol Psychiatry. 1998;44:

27 ADHD 的治療 Stimulant (中樞神經活化劑)
有效成分 商品名 藥效 適用對象 長效型Methylphenidate 專思達 Concerta® 12小時 一天一劑 6歲以上 短效型Methylphenidate 利他能 Ritalin® 一劑維持 3-4小時 6歲以下, 尚未對日常生活造成嚴重影響之病童 有許多種藥物可用於治療 ADHD。為了達到這項演講的目的，讓家長和老師對ADHD有完整的認識, 我們將介紹目前台灣有的兩種藥物，也就是Methylphenidate, 簡稱MPH。 ADHD 病童大腦內有些特定神經化學物質失去平衡。這些化學物質負責調節運動控制、專心與持續進行任務的能力、組織、遠見、決策能力、衝動 – 這些全都會影響他們對於學習經驗的接受能力。 科學家發現MPH能改善神經化學物質失衡情形，因此正面影響大腦中引起 ADHD 核心症狀的部分。 過去台灣只有短效型MPH，稱為利他能, 每次服藥時效僅三至四小時，孩子必須中午在校服藥。ADHD病童記性差，而且不願在同儕面前服藥，中午經常忘記服藥或拒服藥，導致下午在校學習差、干擾教學或有衝動行為。 目前長效型MPH-專思達在這方面提供很大的幫助，因為它療效維持12小時, 一天只須服用一次, 病童只要早上出門前在家裡服藥, 就能讓他們上學的時間裡好好學習。 當病童開始服藥之後，教師繼續在管理過程中扮演積極的角色。您必須直接向家長報告任何行為變化。如果沒有您提供的訊息，醫師就無法知道藥物是否有效。

28 The CONCERTA® Formulation
MPH Overcoat Laser-Drilled Hole MPH Compartment #1 MPH Compartment #2 OROS® methylphenidate HCl (CONCERTA®) is a capsule-shaped tablet that contains drugs, excipients, osmotic agents and a cellulosic rate-controlling membrane with an orifice for drug release. The tablet is covered by an MPH overcoat (4 mg in an 18-mg dose, 8 mg in a 36-mg dose) that is released quickly upon introduction into the gastro-intestinal tract. The remaining drug is contained in the system core and is released by a membrane-controlled, osmotically-activated process over 12 hours. Once the MPH overcoat dissolves, water permeates the exposed semi-permeable tablet shell, expanding the push compartment and releasing MPH from the first MPH compartment through a laser-drilled hole at a controlled rate. As the push layer expands, MPH release continues through 10 hours after dosing, leaving minimal residual MPH, insoluble core components, and a tablet shell that are eliminated. Dosing: Available in 18 mg and 36 mg doses. Dose should be tailored according to the needs and responses of the patient. Dosage may be adjusted in 18 mg increments. Tablet Shell Push Compartment

29 Final Result of Evolution of OROS-MPH
This figure shows a final result of evolution of OROS-MPH, which consist of a outer coat releasing IR-MPH for rapid onset of activity, compartment 1 releasing IR MPH for about 4 hours, compartment 2 releasing a steady rising concentration of MPH for another 8 to 9 hours and a push compartment.

30 OROS ®獨特設計劑型 - CONCERTA®
有立即的效果，同時也可持續有效 發生失眠及食慾降低的機率低 不需要在中午給藥，避免在學校給藥 減少病童被“貼標籤”的情況 增加病童的醫囑性 維護病童的隱私權及安全感 維持十二小時有效 可以減少不正當的轉用及濫用 相較於短效的興奮劑，可以減少藥物濫用的可能

31 中樞活化劑的副作用 食慾減低 頭痛 肚子痛 睡不著 影響生長? 抽動症狀? 精神症狀 強迫症狀、退縮、看起來呆滯、不開心、反彈性易怒感

32 其他種類的治療藥物 TCA Bupropion Tomoxetine Moclobemide Clonidine Guanfacine

33 非藥物治療 疾病的衛教 家長管教技巧的提升 教室和課程的安排 行為治療 認知行為治療 個別心理治療

34 行為心理方面的處理 疾病的衛教 家長管教技巧的提昇 了解ADHD的成因及症狀，可減少誤解並設定合理的期待 但要提防標籤化後，會忽略孩子的潛能
了解各種治療方式的優劣，才能配合醫師實施最洽當的治療 家長管教技巧的提昇 良好的親子關係是所有管教技巧的基礎 正向而明確的溝通方式 可應用簡單的行為治療原則

35 行為心理方面的處理 行為治療 運用增強物或懲罰，以增加或減少某目標行為的技巧
要先找出目標行為，賦予明確定義，並分析其發生的時間、地點、頻率，及其前導事件、事後結果。 代幣增強、社會增強、自我增強 溫和的處罰：忽略、申誡、隔離、取消權利

36 行為心理方面的處理 認知行為治療 利用示範、教導、角色扮演、回饋校正等方式，搭配增強物鼓勵，使學會有用的技巧 問題解決的技巧 社交互動的技巧
情緒及行為的自我控制技巧

37 只用行為療法就能有效治療ADHD嗎？ 美國國家心理衛生研究院主持的大型多元治療模式研究(MTA Study)證實:
1) 藥物合併行為治療才能發揮最好的療 效，並達到持續治療的成果 2) ADHD為一個生理性疾病，必須使用藥物 才能有效控制其“注意力缺乏”， “過動”， “衝動” 等核心症狀 3)只用行為療法最難以持續治療的成果 提到治療, 很多家長或老師看到孩子表現出來的行為問題, 便認為只要用行為治療就可以有效的治療ADHD 事實上 美國國家心理衛生研究院及教育部共同主持的中立大型的多元治療模式研究(MTA Study)證實: 1) 藥物合併行為治療才能發揮最好的療效, 並達到持續治療的成果 2) ADHD為一個生理性疾病, 必須使用藥物才能有效控制其“注意力缺乏,” “過動, ” “衝動” 等核心症狀

38 對教室和課程的建議 課桌椅的安排，傳統式比分組式適合 座位往前挪 將課表及公約張貼起來，增加組織及規則
有趣、可動手操作、有參與機會的課程設計 給孩子“合法的動”的機會 派給孩子適合他持續力的功課量 補救教學，加強落後的部份

39 在教室進行行為管理 指令必須清楚、簡單，可用表格或海報提醒 和孩子商量獎懲的原則 對行為的獎懲要快速、立即、頻繁，且具備更強的強度
獎勵要先於處罰 前後一致 不要把孩子的問題當作自己有問題 接納孩子是有障礙的

40 當孩子有正面行為 老師的肯定與讚美 獎品和代幣制度的運用 告訴家長，讓家長在家獎勵孩子 集體獎勵全班同學 老師要提醒自己注意孩子的好行為
提供機會給他享受成功的經驗

41 當孩子有負面行為 忽略胡鬧想引起注意的行為 取消權利或獎勵 口頭責備 暫停隔離 執行處罰不應過度，否則反而刺激問題行為產生
對某行為處罰時，也應給予其相對的好行為鼓勵

42 謝 謝 聆 聽 歡 迎 指 教