運用 Bundle Care 降低手術部位感染

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1 運用 Bundle Care 降低手術部位感染
趙子傑 林口長庚紀念醫院 一般外科系 「醫療安全暨品質研討系列」 活動地點：台大醫院第七講堂(台北市常德街1號） 時　　間： 103年11月29日（星期六）

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3 非計畫性重返手術室 2008年1-12月：共58,164非局部麻醉手術 889 (1.68%)發生非計畫性重返手術室。 包括：
併發症：817 (91.9%) 非預期結果：72 (8.1%) 併發症包括： 手術部位感染： 395 (48.3%) 手術後出血： 175 (21.4%) 傷口裂開： 56 (6.9%), 吻合處溢漏： 13 (1.6%) 其他： 178 (21.8%)

4 手術病人手術部位感染（surgical site infections; SSI）
發生率為3〜20%。 手術部位感染會增加病人的痛苦、延長住院天數、增加住院費用，甚至於影響病人之生命安全。 每一個手術部位感染會延長手術後住院天數7〜10天，而且因手術方法和致病細菌之不同，每一個手術部位感染會增加3,000〜29,000美元的住院費用。 與沒有手術部位感染的病人比較，手術部位感染的病人有2〜11倍的風險死亡，而且其中77%的死亡與手術部位感染有直接的關係。據估計，40〜60%的手術部位感染是可以預防的。 Anderson et al., 2008; Barie 2002; Brown et al., 2009 Harbarth et al., 2003; Klevens et al., 2007

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6 發生手術部位感染的危險因素 與病人相關的因素 年齡 營養狀態 糖尿病 吸煙 肥胖 手術部位之外遠端的其他身體部分已存在感染
微生物移生(colonization) 免疫反應改變 手術前的住院期間 與手術相關的因素 外科手部衛生的時間 皮膚消毒 手術前去除毛髮 手術前之皮膚準備 手術時間 預防性抗生素 低體温 手術室之通氣 器械消毒不足 手術部位存有異物 手術引流管

7 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
控制糖尿病人的血糖濃度 適當的去除毛髮 維持正常體溫 適當的使用抗生素

8 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
控制糖尿病人的血糖濃度 糖尿病病人有比較高的風險發生感染，包括手術部位感染。目前，大部分的人主張，在手術當天與手術後2天內，控制糖尿病病人的血糖濃度在90〜180mg/dL（5〜10 mmole/L）。可以採取以下的措施以達到控制血糖的目標： 常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度以判斷是否有高血糖症，而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評估及啟動適當的治療。 指定負責監測和控制血糖的人。

9 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
適當的去除毛髮 手術前需要去除毛髮時，使用剃刀（razor）比使用剪毛器（clipper）、脫毛劑或沒有去除毛髮有比較高的機率發生手術部位感染。去除毛髮的時機也會影響手術部位感染的發病率。可以採取以下的措施以達到適當去除毛髮的目標： 如果手術沒有除毛之需要時，應避免去除毛髮。 如果有必要去除毛髮時，應該使用剪毛器，而不是剃刀。 建立何種情況及如何除毛的準則。 教育病人並提供適當除毛的資訊以避免病人自行在家除毛。

10 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
維持正常體溫 Surgical-wound infections were found in 18 of 96 patients assigned to hypothermia (19%) but in only 6 of 104 patients assigned to normothermia (6%, P = 0.009). The duration of hospitalization was prolonged by 2.6 days (approximately 20%) in the hypothermia group (P = 0.01). Kurz A, Sessler DI and Lenhardt R. N Eng J Med, 334 9(1996):

11 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
維持正常體溫 Multivariate analysis determined that a single intraoperative temperature measurement less than 35°C independently increased the site infection risk 221% per degree below 35°C (OR: 2.21; 95% CI: , P = 0.007). The effects of intraoperative hypothermia on surgical site infection: an analysis of 524 trauma laparotomies. Seamon MJ et al. Ann Surg Apr;255(4):

12 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
維持正常體溫 麻醉、焦慮、濕皮膚及皮膚暴露在寒冷的手術室時會導致病人在手術過程中處於低體溫。採取方法以維持病人的正常體溫，例如： 使用吹風式加温系統（forced-air warming system）、電熱毯（resistive heating blanket）、循環水流式床墊（circulating-water mattress）、輻射熱保暖裝置（radiant warmers）。 使用加熱的靜脈輸液。

13 當發生手術部位感染的風險相對比較高時；這些情況為清潔污染傷口或污染傷口，例如：直腸結腸的手術。
使用預防性抗生素的時機：一般原則 當發生手術部位感染的風險相對比較高時；這些情況為清潔污染傷口或污染傷口，例如：直腸結腸的手術。 當手術部位感染發生時會產生災難性的後果時；例如：人造血管植入或骨科的人工關節置換。 Kirby & Mazuski. Prevention of surgical site infection. Surg Clin N Am 89 (2009):365–389

14 No. of positive risks factors
National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Score and Risk for Surgical Site Infection (SSI) Risk factors No. of positive risks factors Risk of SSI Procedure time > 75th percentile 1.5% Contaminated or dirty wound 1 2.9% ASA III, IV, V 2 6.8% 3 13.0% Culver et al. Am J Med 91 (Suppl 3 B):152S, 1991

15 手術部位感染組合式照護 (Surgical site infection care bundle)
適當的使用抗生素 美國疾病管制中心根據美國全國院內感染監視系統之結果建議使用預防性抗生素的基本原則如下： 給予預防性抗生素之恰當時間： 第一劑的預防性抗生素應在手術切開皮膚前1小時內給予。使用fluoroquinolone及vancomycin做為預防性抗生素時，一般建議在術前2小時給藥。

16 Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281–6.

17 van Kasteren M E E et al. Clin Infect Dis. 2007;44:921-927
The association between the timing of administration of prophylaxis and the incidence of surgical site infection (SSI) following total hip arthroplasty. The association between the timing of administration of prophylaxis and the incidence of surgical site infection (SSI) following total hip arthroplasty. van Kasteren M E E et al. Clin Infect Dis. 2007;44: © 2007 Infectious Diseases Society of America

18 The timing of surgical antimicrobial prophylaxis Weber WP, et al
The timing of surgical antimicrobial prophylaxis Weber WP, et al. Ann Surg Jun;247(6): Antimicrobial prophylaxis consisted in single-shot administration of 1.5 g of cefuroxime (plus 500 mg of metronidazole in colorectal surgery). 5.9% 3.0%

19 group 3 (saline intravenous infusion 30 minutes before skin incision).
Of 1112 women: group 1 (cefazolin [2 g] intravenous infusion 30 minutes before skin incision) group 2 (cefazolin [2 g] intravenous infusion after clamping of the cord) group 3 (saline intravenous infusion 30 minutes before skin incision). 4.9% 3.8% 12.1%

20 手術部位感染群組 (Surgical site infection bundle)
適當的使用抗生素 使用預防性抗生素之期間： 手術結束後24小時停止使用抗生素。 預防性抗生素之劑量： 應該依據病人之體重或身體質量指數（body mass index；BMI）給予足夠的劑量。給予第一劑抗生素之後，如果手術在所使用抗生素之半生期（half life）二倍長的時間還在進行時，應該追加給予第二劑的預防性抗生素。

21 Antibiotic Prophylaxis in Surgery Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
In the event of major intraoperative blood loss in adults (>1,500 ml) additional dosage of prophylactic antibiotic should be considered after fluid replacement. In the event of major intraoperative blood loss in children (25 ml/kg) additional dosage of prophylactic antibiotic should be considered after fluid replacement.

22 Antibiotic tissue concentration and blood loss
Figure 4. Cefazolin tissue concentrations at 1 hour compared with the estimated blood loss (EBL). As blood loss increases, tissue concentrations decrease. From:   Swoboda: Arch Surg, Volume 131(11).November

23 預防性抗生素在劃刀前30分鐘給藥 資料來源: TCPI

24 預防性抗生素在劃刀前60分鐘給藥 資料來源: TCPI

25 預防性抗生素在手術後24小時停藥 資料來源: TCPI

26 結 語 手術部位感染組合式照護 控制糖尿病人的血糖濃度 適當的去除毛髮 維持正常體溫 適當的使用抗生素
結 語 手術部位感染組合式照護 控制糖尿病人的血糖濃度 適當的去除毛髮 維持正常體溫 適當的使用抗生素 當您決定要使用預防性抗生素時，請記得： 選擇適當的抗生素 在正確的時間給藥 使用預防性抗生素的期間合理