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1 郭魁建 电话 01061697827 13801062510 电子信箱kuijian@263.net
事故调查和案例分析 郭魁建 电话 北京红星股份有限公司郭魁建

2 内 容 概 要 一、基本概念回顾 二、相关法律依据 三、事故案例分析 四、问题思考对策
内 容 概 要 一、基本概念回顾 二、相关法律依据 三、事故案例分析 四、问题思考对策

3 概 念 回 顾 生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。

4 概 念 回 顾 安全生产 是旨在保障劳动者在生产过程中的安全的一项方针，也是企业管理必须遵循的一项原则，要求最大限度地减少劳动者的工伤和职业病，保障劳动者在生产过程中的生命安全和身体健康。

5 安全生产方针的含义：1. 必须坚持以人为本。把安全生产作为经济工作中的首要任务来抓。2
安全生产方针的含义：1.必须坚持以人为本。把安全生产作为经济工作中的首要任务来抓。2.安全是生产经营活动的基本条件。不允许以生命为代价来换取经济的发展。不具备安全生产条件或达不到安全生产要求的，不得从事生产经营活动。3.把预防生产安全事故的发生放在安全生产工作的首位。4.要依法追究生产安全事故责任人的责任。 核心十六字：以人为本；安全发展；预防为主；严格问责。

6 安全生产的意义：1. 是党和国家在生产建设中一贯坚持的指导思想，是我国的一项重要政策，是社会主义精神文明建设的重要内容。2
安全生产的意义：1.是党和国家在生产建设中一贯坚持的指导思想，是我国的一项重要政策，是社会主义精神文明建设的重要内容。2.是发展中国特色社会主义经济，全面实现小康社会目标的基础和条件。3.是企业现代化管理的一项基本原则。 核心十二字：指导思想；基础条件；基本原则。

7 安全生产的原则：1. 安全具有否决权原则。2. 管生产必须管安全的原则。3. “三同时”原则。4
安全生产的原则：1.安全具有否决权原则。2.管生产必须管安全的原则。3.“三同时”原则。4.“四不放过”原则（事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过）。 一否，两管、三同、四不 。

8 事故特征 普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险 随机性：时间、地点、形式、程度不确定 必然性：危险的客观、绝对存在
复杂性：事故的多因素、多系统关系 突变性：平衡原理 潜伏性：事故结果之前的变化过程 重复性：同类事故的不断发生 规律性：生产力水平和社会发展阶段

9 事故原因 从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。
主要表现在五个方面：一是基础薄弱,准入门槛低,本质安全度不高；二是安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位；三是非法违法生产严重,屡禁不止；四是监管不力,执法不严；五是从业人员安全素质低。

10 权力 权力就是甲方主体（社会、集体或个人）赋予乙方主体（社会、集体或个人）能够自由支配有关价值资源的能力，这种支配能力就是乙方主体能够自由支配与履行责任相关的、甲方所拥有的价值资源。 权力就是独立的个体或团体因为对自己的负责和他人的负责，而获得另一个个体或团体的认可之后可以对给予他认可人的影响力。 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关资源的能力。

11 资源（广义）： “资财之源”，是创造人类社会财富的源泉。马克思认为创造社会财富的源泉是自然资源和劳动力资源。
可利用的自然物质。如:煤、铁、石油等。 生产资料或生活资料等的来源。 资源（狭义）： 开展安全生产工作，或进行事故调查等工作所需的人员、资金、设施、材料、技术、方法及法律法规等。

12 责 任 在现代汉语中有三个互相联系的基本词义。 一是份内应做的事。如“岗位责任”、“尽职尽责”等。
二是特定人对特定事项的发生、发展、变化及其成果负有积极的助长义务。如“担保责任”、“举证责任”。 三是因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。如“违约责任”、“侵权责任”、“赔付责任”、“事故责任”等。 责任就是自己应当做的和不应当做的事情。 一般把前两种责任称为积极责任，把后一种责任称为消极责任。安全生产责任属消极责任。

13 玩忽职守 指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。

14 玩忽职守行为

15 责任事故 是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他后果。 也可以简单理解为：完全可以避免的事故，即为责任事故。

16 安全生产责任 重大劳动安全事故罪 安全生产工作一个主体两个方面：企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监管责任。
是指安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。

17 事故调查处理 政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依规对事故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种行为。 事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，并对这个组织提出的调查报告给予批复。

18 事故调查的原则 调查组的职责 政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的原则；“依法依规，实事求是，注重实效”的要求。
查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。

19 事故是安全生产工作的核心问题 一切工作均围绕事故展开 事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等 多层次问题
事故是安全生产工作的核心问题 一切工作均围绕事故展开 事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等 多层次问题

20 事故中心论 事 故 源头 管理 强调：源头管理、过程控制、应急救援、事故查处、问题整改五个重要过程。 过程 控制 应急 救援 问题整改 事故

21 总体稳定 趋于好转 全国安全 生产形势

22 事故调查的法规依据 综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB ）、《刑法》及国务院302号令等。 1 专业类：《民用航空法》、《消防法》、《道路交通法》、《煤矿安全监察条例》、《火灾事故调查规定》、《建筑安全生产监督管理规定》 、《特种设备监察条例》等。《刑法修正案六》（不断改进。比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶罪）。 2

23 事故调查的法规依据 国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。 3 实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。

24 事故调查的法规依据 注意：法律的执行主体 安全生产法第2条规定“有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定”。

25 事故调查的法规依据 493号令第2条规定：环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例；第45条规定：特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。

26 事故分类及标准之一：生产安全 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第3条 1 1.30人以上死亡
特别重大事故 1.30人以上死亡 2.或100人以上重伤（包括急性工业中毒）； 3.或1亿元以上直接经济损失 重大事故 1.10人以上30人以下死亡；2.或50人以上100人以下重伤； 3.或5000万元以上1亿元以下直接经济损失 较大事故 1.3人以上10人以下死亡； 2.或10人以上50人以下重伤 3.或1000万元以上5000万元以下直接经济损失 一般事故 3人以下死 亡; 2. 或10人以 下重伤; 3. 或1000万 元以下直接经 济损失的事故

27 事故分类及标准之二：工伤 《企业职工伤亡事故分类标准》 2 ●轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 能伤害)的事故。
●重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。 重大伤亡事故(一次死亡1～2人) ●死亡事故： 特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)

28 事故分类及标准之三(例)：电力、铁路 电力事故严重程度分类： 将于今年9月1日起施行 的《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（599号令）
铁路交通事故严重程度分类： 原来：一般事故→险性事故→大事故→重大事故→特别重大事故 新修正：2008年按国办493令以国务院501号令重新进行了划分

29 事故调查程序 原则 分级 属地 逐级上报 分级调查处理 具体规定 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 《生产安全事故报告和调查处理条例》

30 《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB 事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述材料；现场摄影；事故图绘制。 该标准需要修改、补充、完善。

31 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
一、 事故调查主体 特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。 重大事故：事故发生地省级人民政府 较大事故：设区的市级人民政府 一般事故：县级人民政府。 注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民 政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或 者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员 伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单 位组织事故调查组进行调查。

32 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
二、 事故调查组的组成 原则：遵循精简、效能的原则。 具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部 门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机 关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察 院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接 利害关系

33 调查组设置及分工 调查组一般下设：技术组；管理组；综合组。 技术组：主要对事故发生的直接原因进行调查
管理组：主要对事故发生的间接原因进行调查 综合组：负责事故调查工作的协调、信息沟通 及处理，综合、形成事故调查报告 检察院：主要对涉及公职人员的失职渎职问题 进行调查

34 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
三、 事故调查程序 →查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 →认定事故的性质和事故责任 →提出对事故责任者的处理建议 →总结事故教训，提出防范和整改措施； →提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天） 注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故信息是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。

35 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
四、 事故调查之后的处理 第一步：批复： 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。 第二步：处罚责任人： 有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

36 罚 则 内 容（节选） 对企业负责人： （一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。 对事故单位： （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

37 《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
第三步：单位整改，并受监督： 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。 第四步：公布 由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。

38 《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 (国发〔2010〕23号)
重点强调：实行更加严格的考核和责任追究 第28条规定：严格落实安全目标考核。对各地区、各有关部门和企业完成年度生产安全事故控制指标情况进行严格考核，并建立激励约束机制。加大重特大事故的考核权重，发生特别重大生产安全事故的，要根据情节轻重，追究地市级分管领导或主要领导的责任；后果特别严重、影响特别恶劣的，要按规定追究省部级相关领导的责任。加强安全生产基础工作考核，加快推进安全生产长效机制建设，坚决遏制重特大事故的发生。

39 《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 （国发〔2010〕23号）
第29条规定：加大对事故企业负责人的责任追究力度。企业发生重大生产安全责任事故，追究事故企业主要负责人责任；触犯法律的，依法追究事故企业主要负责人或企业实际控制人的法律责任。发生特别重大事故，除追究企业主要负责人和实际控制人责任外，还要追究上级企业主要负责人的责任；触犯法律的，依法追究企业主要负责人、企业实际控制人和上级企业负责人的法律责任。对重大、特别重大生产安全责任事故负有主要责任的企业，其主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。对非法违法生产造成人员伤亡的，以及瞒报事故、事故后逃逸等情节特别恶劣的，要依法从重处罚。

40 《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 （国发〔2010〕23号）
第30条规定：加大对事故企业的处罚力度。对于发生重大、特别重大生产安全责任事故或一年内发生2次以上较大生产安全责任事故并负主要责任的企业，以及存在重大隐患整改不力的企业，由省级及以上安全监管监察部门会同有关行业主管部门向社会公告，并向投资、国土资源、建设、银行、证券等主管部门通报，一年内严格限制新增的项目核准、用地审批、证券融资等，并作为银行贷款等的重要参考依据。

41 责任分析 一. 应当注意的问题 直接责任者 领导责任者 区分事故的性质 确定事故的责任者 事故责任分析的步骤 自然事故 技术事故 责任事故

42 责任分析的步骤 1. 追究最初造成不安全状态的责任； 2. 追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；
3. 根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现）提出处理意见。

43 设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理
责任分析 二. 对事故原因分析 《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB 间接原因 设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理 直接原因 机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为 ＋

44 责任分析 三. 谁来承担责任？ ①直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 ②主要责任者
指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违 章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操 作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械 设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造 成事故的情况下。 ③领导责任者 指对事故的发生负有领导责任的人员。

45 构成领导责任的情形 1. 由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
2. 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的； 3. 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； 4. 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； 5. 基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。 注意：（一）所谓领导，泛指政府和企业两个层面，各负其责；（二）对领导责任，又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。

46 事故责任追究的特点 一、企业层面（主体责任）
追究直接导致事故发生的违章违规从业人员责任，追究企业相关管理者违章违章指挥责任，追究制度及培训等工作不落实、不到位的责任。 二、政府层面（监管责任） 主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监管上的责任等等。对领导责任，我们又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。 三、注意 现代法律上，一般的责任追究没有连带责任，但是，安全生产责任追究的一个重要特点：“株连九族”追究责任！

47 事故责任追究需要客观科学 客观的关键是要体现“按管理责任追究”、“尽职免 责”，这应该成为事故责任追究中的一项基本原则；
科学的体现应该尽可能做到可量化、可对比。 上海“11.15”火灾事故的范例：54名事故责任人 中虽然没有安全监管人员，但是，有25位政府主管部门 负责工程安全质量的领导及工作人员受到追究，我们必 须清醒地认识肩上“煤矿、非煤矿山、危化、烟花爆竹” 四项具有行政许可“管理权”而可能带来的问责。 7月23日甬温高铁追尾事故，上海铁路局长龙京、书 记李嘉、主管副局长何胜利免职体现了这种理念。

48 工贸八个行业上半年事故分析 2010年1至6月份，全国工贸行业共发生事故675起、死亡741人，同比减少81起、141人，分别下降10.7％和16％；共发生较大事故22起、死亡85人，同比减少8起、28人，分别下降26.7％和24.8％，其中广东、江苏各发生4起，四川、福建、云南、贵州省各发生2起；事故类型为中毒窒息10起、爆炸9起、灼烫2起、坍塌1起。没有发生重大以上生产安全事故，同比减少2起、41人。(2010年发生1602起、死亡1781人，在各类工矿商贸事故中，起数仅次于建筑居第二位，死亡仅次于建筑和煤矿，居第三位。)

49 冶金煤气事故典型案例分析 河北武安2010年“1.4”煤气中毒重大事故 直接原因：在不具备安全条件的情况下，生产作业与施工建设工作
交叉作业，在建转炉煤气管道与生产运营的转炉煤气管 道贯通，煤气柜内煤气倒流到在建转 炉施工地。 间接原因：违规建设项目；企业内部管理混乱；企业及政府有关部 门在隐患排查治理及监管两个层面两个方面都不到位， 包括行业管理在内的其他问题等等。 事故性质：责任事故。特别是企业有组织地隐瞒事故，地方政府及 相关部门严重失 察！ 特 点：国务院领导作出严厉批示。此事故推动加快了重大事故 督 办制度的形成和出台。

50 其他有关工贸企业事故案例 1.2010年2月24日河北省秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司发生的玉米淀粉粉尘爆炸事故，造成20人死亡。
2.2011年4月1日浙江缙云县一机械厂打磨车间金属铝粉尘爆炸，3人死亡。原因是长期管理不到位，因电线短路引起电弧，点燃铝粉，继而引发铝粉爆炸。 年1月13日下午4点10分，济南二机床集团有限公司铸造车间改造加固工程施工现场发生一起高处坠落事故，共造成4人死亡。爆破工程有限公司进行屋面拆除时，有两垮没有拆除的屋面板突然发生垮塌，站在上面施工的7名工人坠落，造成4人死亡，3人受伤。

51 其他事故案例分析 4.2011年4月25日，北京市大兴县旧宫镇南小街一栋四层楼房内的“服装厂”发生火灾事故，死亡18人、受伤24人（其中重伤13人）。7月12号，武汉经济开发区一仓库发生火灾，15人死亡。 这两起事故都尚未结案，但有几点是值得我们讨论、分析和思考的： 一是这两起事故表现形式是火灾，实质上，它应该算什么类型的事故，生产经营过程中的火灾事故应该怎样分类并归类，这样的“火灾事故”应该怎样管理？ 二是“非法违法企业”和“企业非法违法”的区别，不同情况下的事故如何开展调查。 2011年5月13日，总局正式下发《国家安全监管总局办公厅关于印发非法违法较大生产安全事故查处跟踪督办工作程序的通知》安监总厅［2011］104号。

52 事故调查工作中的思考及问题 事故反映的是微观层面的企业、中观层面的行业和宏观层面的政府在管理上存在的缺陷；
2.事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质； 3.对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向； 4.有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门色彩突出，修制定工作周期长，时效性差； 5.事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多问题； 6.冶金等8行业领域事故涉及的技术原因复杂；

53 事故调查工作中的思考及问题 7.事故调查组工作与检察院的工作配合，以及事故调查工作中的“隐性阻力”问题；
8. 事故调查相关资料作为司法要件还需不断规范，事故调查工作进展与司法追责还不同步； 9.党政纪责任的追究还存在不科学、缺乏量化定责的问题； 10.事故调查工作的成果还没有系统管理、查询困难、的应用远远不够。

54 实现安全生产形势根本好转的两个重点工作 一、安全生产法制建设的全面完善和落实
各级政府及部门法律法规制修订及联合执法行动运行机制的完善。当前：坚决打击生产经营领域，包括企业安全生产管理和政府监管内容在内的非法违法行为。 二、企业安全生产标准化建设的全面实施 安全生产标准化定义：是指通过建立安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，并持续改进，不断加强企业安全生产规范化建设。

55 安全监管角色的思考 1.责任意识 2.准确的职责定位，合规有效的权力运作
3.丰富的专业及相关基础知识，工艺流程、安全管理、技术标准、法律法规等 4.机构、队伍、体系、制度与落实 5.创新性工作，如：用事故教训推动工作转向用隐患问题推动安全管理工作…用标准化建设抓基层打基础。

56 安全监管角色的思考 读史使人明智 以铜为镜，可以正衣冠 以人为镜，可以知得失 以史为镜，可以知兴衰
读事故中的“故事”，借鉴他人事故教训，研究并解决本地区存在的问题，可有效防范事故！

57 突发事（件）故考验领导力 事故报告、应急救援、调查处理 检验领导干部工作能力和水平 但：最重要的，是防患于未然！
突发事（件）故考验领导力 事故报告、应急救援、调查处理 检验领导干部工作能力和水平 但：最重要的，是防患于未然！

58 谢谢大家！