急性呼吸窘迫综合症临床诊断与治疗新进展 河北医科大学第二医院 马俊义.

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1 急性呼吸窘迫综合症临床诊断与治疗新进展 河北医科大学第二医院 马俊义

2 急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress sydrome，ARDS）是在多种原发病的发展过程中继发的，以呼吸窘迫和低氧血症为特征的一种急性进行性呼吸困难，和非心源性肺水肿，采用常规吸氧治疗难以纠正其低氧血症的临床常见危重症之一，死亡率很高。

3 引起ARDS的原发病多达100余种，命名混乱，出现30多个ARDS的同义词。
急性肺泡衰竭 Da nang肺 创伤后肺不张 呼吸衰竭综合症 急性肺损伤 脂肪栓塞 创伤后大面积肺萎陷 呼吸机肺 成人急性呼吸衰竭 出血性肺不张 创伤后肺衰竭 休克肺 急性呼吸窘迫综合症 出血性肺综合症 进行性肺突变 硬肺综合症 成人呼吸窘迫综合症 低氧性过度充气 进行性呼吸窘迫 移植肺 冲击波肺 大面积肺不张 肺挫伤 湿肺 支气管肺构造不良 微栓塞综合症 肺水肿 创伤性湿肺 毛细血管渗漏综合症 非静水压心源性肺水肿 肺透明膜病 湿肺综合症 充血性肺不张 灌注后肺 肺微栓塞 血肺综合症 输血后肺 泵肺

4 ALI和ARDS的概念和定义 急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是由直接原因如吸入胃内容物、肺炎、烟雾吸入、肺挫伤、溺水和药物过量等因素有关。 ARDS为脓毒症、创伤、胰腺炎、大量输血、DIC等间接的因素有关。

5 诊断ALI的氧合指数（动脉血氧分压/吸氧浓度，PaO2/FiO2）≤40kPa（300mmhg）。
ARDS则为PaO2/FiO2 ≤26.7kPa（200mmhg）。 说明ALI贯穿该病的全过程，只有重症ALI患者才发生ARDS，表明ARDS是ALI发展到最严重的阶段。

6 定义 ALI/ARDS由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。
临床表现为顽固性低氧血症，呼吸频数和呼吸窘迫，胸部x线显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭。

7 高危因素： 1.直接损伤因素:严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等
2.间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC等。

8 ALI/ARDS的诊断标准： 有发病的高危因素； 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫； 低氧血症：ALI时Pao2/Fio2≤300mmHg
ARDS时Pao2/Fio2≤200mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影； 肺毛细血管楔压(PCWP) ≤18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。

9 SIRS SIRS(全身炎症反应综合症，Systemic inflammatory response syndrome)系机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎症反应，包括由细菌引起的全身感染，非感染性病因如严重创伤、休克、烧伤、组织缺血和再灌注损伤、急性胰腺炎、药物热等。其中常见原因是感染。

10 MODS MODS (多器官功能障碍综合症，multiple organ dysfunction syndrome)
（1）原发性MODS是某种因素对机体直接打击（insult）的结果，伴大面积的组织破坏和较长时间的低血压。 （2）继发性MODS并非由原始创伤本身直接所引起，而是全身炎症反应失控的结果，并可导致多器官功能障碍，病程进展较为隐袭。

11 细菌感染（infection） 菌血症（bacteremia） 脓毒症（sepsis） 细菌侵入机体正常组织，但不伴有全身炎症反应。
血中有细菌存在。 脓毒症（sepsis） 机体对感染所产生的炎症反应，或由感染引起的SIRS。

12 严重脓毒症（severe sepsis） 低血压（hypotension）
脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等。 低血压（hypotension） 在此指严重感染引起的低血压。收缩压〈90mmHg，或较原血压水平低40mmHg以上,并排除其他原因引起的低血压。

13 脓毒性休克（septic shock） 为全身性严重感染的一种类型，虽进行充分的扩容复苏治疗，但仍为持续性低血压，并伴组织灌注不良，应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压可缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续存在，病人仍处于感染性休克状态。

14 病因 ARDS病因复杂，有100多种疾病可促发ARDS。 发病因素 单一病因 多发病因 总计（%） 常病病因 23 66例 脓毒症 9 16
Petty统计100例ARDS57种病因分析，脓毒症、休克、创伤等3种病因并发率最高，预后最差。 发病因素 单一病因 多发病因 总计（%） 常病病因 23 66例 脓毒症 9 16 25 休克 2 22 24 创伤 21 液体超负荷 19 误吸 13 15 病毒性肺炎 6 4 10 DIC 8 脂肪栓塞 7 不常见病因 4例 药物过敏 溺水 肺栓塞或多栓塞 空气栓塞 1 胰腺炎 毒气吸入

15 ARDS病因 1、肺脏或全身严重感染，细菌、病毒和真菌性肺炎，衣原体、立克次体肺炎、卡氏肺孢子肺炎、粟粒性肺结核、革兰阴性杆菌败血症或脓毒血症。 4、休克 感染性 出血性 心源性 2、创伤。 肺挫伤、肺脂肪栓塞、胸外创伤（尤其是颅脑外伤）、烧伤 5、有害气体吸入 高浓度氧 二氧化氮 其他（烟雾、氨气、光气等） 3、误吸 胃肠内容物吸入 濒死性溺水 6、药物 解热镇痛药：水杨酸盐 麻醉剂：阿片、利多卡因 镇静安眠药：乙氯维诺、利眠能 平喘药：羟苄羟麻黄碱、博利康尼 抗肿瘤：长春花碱、丝裂霉素、博来霉素、阿糖胞苷 其他：双氢克尿塞、血精蛋白、IC-2、环孢菌素、氨碘酮、三环素抗抑郁药、右旋糖酐40、秋水仙碱、海洛因、美沙酮、呋喃妥因、链激酶

16 7、特殊检查 用乙碘油淋巴造影术后 10、代谢紊乱 急性胰腺炎 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 8、治疗 胸部放射治疗 肺动脉栓塞溶栓治疗 手术治疗：体外循环心脏手术 肺移植术、门静脉分流术 11、妇产科疾患 子痫及子痫前期 羊水栓塞 妊娠期急性肾盂肾炎 妊娠期绒毛膜上皮癌栓塞 子宫瘤、死胎 9、血液学紊乱 弥散性血管内凝血（DIC） 反复或大量输血 血液透析 用尼龙纤维分离白细胞后 12、杂类 肠栓塞 心律转复后 结缔组织病 颅内压增高 最常引起ARDS的病因依次：脓血症、多发伤、大量输液、胃内容物吸入、肺挫伤、重症肺炎和淹溺。

17 病理生理 1、渗透性肺水肿的形成： 病理情况下肺水肿分为静水性肺水肿和渗透性肺水肿两类。前者主要见于左心衰竭，后者测主要发生于ARDS，因肺泡毛细血管膜通透性增加，间质渗透压升高R胶体渗透压下降，毛细血管流体压升高和间质流体静压降低。当间质液增加超过淋巴引流量时，形成肺间质水肿，当液体通过肺泡上皮屏障进入肺泡内时，形成肺泡水肿。

18 2、微肺不张和肺内分流量增加 因肺表面活性物质（PS）缺乏和活性降低，使肺泡表面张力增加，导致肺顺应性降低，功能残气量减少，肺泡即易塌陷，发生弥漫性肺不张，广泛的微肺不张，形成右至左的肺内分流，肺内流量的明显增加，为ARDS的一项重要的病理生理特征，也是吸氧疗法难以纠正的重要原因之一。

19 3、肺血管阻力增高 因缺氧、多形核白细胞（PMN）和血小板在肺毛细血管内聚集，纤维蛋白栓子阻塞，以及血管收缩活性物质释放等因素，加重肺血管阻力升高幅度大而持久，至发生右心功能不全。

20 发病机制 ARDS为许多原发疾病所引起，发病机制错综复杂，迄今尚未完全阐明。
1、20世纪70年代将损伤后的过程理解为：损伤—感染—脓毒症（sepsis）—多器官衰竭（MOF）。 2、90年代理解为：应激反应—自身破坏性炎症—MODS—MOF

21 3、随着失控的炎症反应引发SIRS的理论出现，90年代对炎症反应的概念与70年代迥然不同——即被激活的效应细胞如多形核白细胞（PMN）、肺泡上皮细胞（PC）、肺毛细血管内皮细胞（PCEC）、单核-巨噬细胞（M φ ）和血小板等释放过量细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF- α ），血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OR）、花生四烯酸代谢产物（AAM）、蛋白酶（proteinases）白细胞介素（IL）及凝血和纤溶系统、补体系统等。

22 4、SIRS是机体对多种细胞因子和炎症介质的反应，导致全身炎症介质大量释放——引发MODS的结果。
（1）首先发病局部对感染或损伤产生的细胞因子的反应； （2）其次由少量细胞因子——血循环； （3）最后出现全身炎症反应为细胞因子所导致的大量末端器官和全部毛细血管壁受到破坏。 所以ARDS的发病机制错综复杂，但其发生发展与众多细胞因子或炎症介质的综合作用密切相关。

23 病理 大体观察：病变呈双侧肺分布，弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage,DAD）和充血性肺不张为ARDS的病理特征。 光学显微镜观察：肺间质及肺泡水肿、肺泡弥漫性萎陷和肺毛细血管充血，透明膜形成，血小板和PMN在毛细血管内聚集和微血栓形成等。

24 临床表现 症状： 1、起病急剧而隐袭，多在原发病后1-3天内发生，常为原发病所掩盖，极易误诊，易与肺部感染或右心衰混淆。
2、呼吸频数（>28次/分）急迫；吸气时锁骨上窝及胸骨上窝下陷。 3、咳血痰或血水样痰。 4、缺氧症状：唇和指（趾）甲发绀越来越明显，缺氧不因吸氧而改善。 5、发热：多见脓毒症及脂肪栓塞引起的ARDS。

25 体征 呼吸急促而困难、发绀 肺部早期多无罗音，如原存在呼吸道疾病时可闻及捻发音，偶有喘鸣音。 病情发展，湿罗音逐渐增多。

26 实验室检查 PaO2下降<50mmHg,如FiO2>0.5， PaO2仍低于50mmHg时,可作为判断ARDS的一项重要依据。
PaO2/FiO2值，<300mmHg，有助于ARDS的早期诊断（正常值 mmHg 。） P（A-a）O2（或A-aD O2 ）当FiO2=0.21（吸入空气）时，由正常10-20mmHg升至50mmHg以上，当Fio=1（吸纯氧）时由正常25-75mmHg可超100mmHg。1988年Duffell将PaO2/PAO2<0.33判断ARDS的指标。

27 PaCo2 ARDS发病早期因过度通气，PaCo2 <30mmHg或更低，晚期因组织缺氧，代谢性酸中毒加重PaCo2升高，表明病情加重，预后不良。
肺顺应性：因肺水肿由 ml/KPa降至 ml/KPa。 肺内分流量占心排出量（Qs/QT）%,由正常<0.5%增至10%以上。

28 胸部X线征象 1987年Greene以病理放射学表现分为三期： 1期：毛细血管充血、内皮细胞肿胀和微肺不张。
2期：液体漏出、纤维蛋白沉积和透明膜形成； 3期：肺泡细胞增殖、胶原沉积和微血管破坏。

29 ARDS分期特征 分期 发病时间 病 理 临床所见 典型线表现 鉴别诊断 1期 0.5-1天 毛细血管充血、内皮细胞肿胀
病 理 临床所见 典型线表现 鉴别诊断 1期 0.5-1天 毛细血管充血、内皮细胞肿胀 微肺不张所致ARF的分流，由PEEP可缓解的低氧血症 低肺容量、肺部清晰 神经肌肉性通气不足，气道阻塞、肺栓塞 2期 2-5天 体液漏出，纤维蛋白沉积、血管阻塞 由肺突变所致分流，PEEP不能缓解的低氧血症 合并感染或出血时，局部透亮或阴影致密 心源性肺水肿，液体超负荷，强吸医院内感染，肺出血 3期 5天后 肺泡细胞增生，胶原沉积，微血管破坏 V/Q比值失调，同2期低氧血症 同2期

30 肺部CT Owens等将ARDS肺部的CT表现分为5种基本改变： 1、毛玻璃样改变：云雾状高密度区，其间血管和支气管壁清晰。
2、实变：以肺实质密度显著增加为特征，肺血管纹理显示不清，尚有支气管气相。 3、网状改变：水肿或纤维化引起的小叶间隔增厚。 4、线状影：病损区增厚的小叶间隔或线条索状影。 5、肺纹扭曲：表现为肺纹扭曲或支气管扩张，即所谓“牵引性支气管扩张”。

31 诊断 主要诊断标准： 肺或肺外的意外事故； 排除心源性肺水肿和慢性肺疾病为主要原因的呼吸衰竭。 呼吸急促而困难。
胸部X线显示弥漫性肺浸润；开始为间质性，以后为肺泡性。 生理学指标异常 1、Fio>0.6 PaO2<50mmHg 2、顺应性低 3、分流量和死腔通气增加 4、病理学指标：肺实变、充血性肺不张、透明膜形成、肺纤维化。 1、2、3项为公认的指标。 1985年Montgomery等认为PaO2/FiO2 <150，肺动脉楔压<18mmHg作为诊断指标。 1988年Duppell认为PaO2/PAO2 <0.33作为诊断指标之一。

32 1992年AECC（美欧急性呼吸窘迫综合征联合委员会）推荐ALI和ARDS的诊断标准。
1、急性发病 2、氧合指数（ PaO2/FiO2 ）=300mmHg（不论是否使用PEEP） 3、胸部X线片，双侧肺浸润； 4、肺楔压（Paw）=18mmHg(测定时节，证明左房无高压) ARDS诊断标准： PaO2/FiO2=200mmHg（不论是否使用PEEP），其余用ALI。

33 鉴别诊断： 应与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺栓塞、张力性自发性气胸、急性心肌梗死、特发性肺间质纤维化等疾病鉴别。

34 发病24h后双肺斑片状阴影，可融合呈磨玻璃样“白肺”和支气管充气相
ARDS与心源性肺水肿鉴别要点 心源性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征 基础疾病 引起左心衰竭的疾病 严重创伤、感染等原发疾病 病理基础 压力性肺水肿，很少形成透明膜 渗透性肺水肿、多见透明膜 呼吸功能影响 较轻 很重，极度呼吸困难，窘迫 发病 急剧，不能平卧 咳痰 粉红色泡沫样痰 早期可无痰、晚期可有血水样痰 体征 双肺大量湿罗着、哮鸣音 湿罗音少、不固定 X线胸片 双肺蝶异样阴影 发病24h后双肺斑片状阴影，可融合呈磨玻璃样“白肺”和支气管充气相 血气改变 多为轻度低氧血症，吸氧明显改善 进行性低氧血症，高Fio2，亦难纠正 治疗反应 强心、利尿、血管扩张剂反应好 反应差 肺毛细血管楔压 升高 正常 预后 较好 差

35 非心源性肺水肿 有明确的大量输液、抽胸腔积液或气体过多，过快病史 肺水肿的症状、体征及胸部X线征象出现较快。
低氧血症一般不重，吸氧后较易纠正。

36 急性肺栓塞 急性肺栓塞多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史。 多有较剧烈的胸痛、发热。
体征有黄疸、心动过速、肺动脉第二音亢进伴分裂、肺部湿罗音、胸膜磨擦音或胸腔积液体征等。 实验室检查：肌酸磷酸激酶（CPE），谷草转氨酶（SGOT）和乳酸脱氢酶（LDH）升高； X线胸片：典型的楔形和园形阴影，无肺梗死时，可见肺容量减少征象，如横膈抬高，肋间隙变小等，多伴胸膜反应，可见肺动脉膨出。 典型心图示SIQⅢ TⅢ，I导联S波加深， Ⅲ导联Q波变大，T波倒置。 加强螺旋CT、肺核素扫描，选择性肺动脉造影，呈现被阻塞的肺动脉血管供血区放射性分布稀少或充盈缺损。

37 张力性自发性气胸 急性起病，有呼吸困难、气促、烦燥不安、窒息感、紫绀、出汗、休克表现等。
典型气胸体征：患侧饱满，气管及心尖搏动向健侧移位，呼吸运动减弱或消失。叩诊鼓音、语颤及呼吸音减弱或消失。 X线胸片：萎缩的肺脏缩向肺门，气胸大量时肺呈球块阴影，纵隔向对侧移位。

38 急性心肌梗死 急性心肌梗死在以急性左心衰竭为主的临床表现，如突发胸闷、呼吸困难、窒息感，胸骨下压榨性疼痛持续1小时以上，心源性哮喘发作，甚至端坐呼吸，出冷汗、头晕、晕厥。 实验室检查（1）CPK于栓塞后4-8h升高，24h达高峰；（2）SGOP发病6h升高，1-2天达高峰；（3）LDH发病1-2天升高，3-6天达高峰。 放射性核素心肌显像：锝一焦酸盐“热区”显像，铊“冷区显像。 心电图：急性早期QRS S-T段抬高，T波高尖，24-48h达高峰，出现宽而深的Q，同时伴S-T段呈单向曲线抬高（S-T段弓背抬高）。

39 急性间质性肺炎（ACP） 肺部检查可闻爆烈性细湿罗音（velcro’s）,是本病的一个特征。 实验室检查：免疫指标如IgG、IgM等多有异常。 X线胸片：可见肺部以网状结节影为主。 肺功能：限制性通气功能障碍和弥散功能降低。 病理学：广泛间质性肺炎和肺纤维化为特点。

40 治疗 目前对ARDS尚无特效的疗法——纯属对症和支持疗法。 应积极治疗原发病，防止病情发 展，针对发病机制以纠正缺氧。
不应把ARDS仅作为急性肺损伤，应视为MODS的一个组成部分。 早期发现和及时治疗非常重要。 治疗原则：1、对脓毒症、严重创伤、误吸、急性胰腺炎等高危人群，应加强监护，定期检测血气。2、特别是控制感染。3、改善通气和组织供氧。4、防止肺损伤和肺水肿进一步发展。

41 一、控制感染 控制感染是治疗ARDS的重要措施之一。 据报道ARDS死亡患者尸检发现，约95%合并感染。
发病72小时后死亡者，36%死于感染。 胸腹部为ARDS患者最常见并发感染部位，应重点防治。

42 二、呼吸监护和呼吸机选择 保持呼吸道畅通，合理湿化及时的吸引和引流，预防交叉感染一对中度和重度ARDS病人需要气管插管或机械通气。
ARDS病人出现广泛的微肺不张—首先呼气末正压（PEEP）呼吸—抢救ARDS的一项重要措施。 持续呼吸道正压（CPAP）和双气道正压（BiPAP）呼吸机有一定疗效。 晚期ARDS合并使用体外膜氧合器（ECMO），静脉内气体交换（IVOX）和肺灌洗技术。 允许性高碳酸血症通气—小潮气量，一定的CO2猪留和呼吸性酸中毒，以防止气压伤，避免加重肺损伤。 液体通气（Lipuid Ventilation , LV）疗法，向气管内滴入全氟碳液（Perpluorocarbon, Pfc）3ml/kg，有较高的携带氧和提高肺顺应性能力，改善V/Q比值和P（A-a）O2下降，降低肺表面张力等。

43 三、改善血液动力学 防止心输出量的降低，必要时需补充全面和电解质平衡液，使充盈压保持在2-2.3Kpa。
如心脏指数（CI）下降，心脏收缩力降低时，可使用氯化钙、多巴胺、强心剂以增强其收缩力。 合理使用PEEP能产生最大肺顺应性，对氧输送量和血流量的影响最小。 ARDS病人因氧耗量增加，须增加组织的氧供（DO2）和CI。 除血管容量不足外，一般不使用白蛋白。 Simmons发现体液负平衡病人存活率较高，认为每天摄取液体量应限制在 ml。

44 四、药物治疗 1、肾上腺糖皮质激素 目前资料表明，ARDS多伴感染，使用皮质激素>3天者，死亡率反而增加——ARDS患者应严格控制适应症。 对脂肪栓塞或急性胰腺炎的并发的ARDS者，应早期、大剂量和短疗程使用。 脓毒血症或严重感染引起的ARDS患者，激素应列为忌用或慎用。 凡不能排除感染的ARDS患者使用皮质激素时，应于48小时骤停，更不能常规使用。 晚期患者使用激素，有助于减轻肺纤维化的作用。

45 2、非皮质类抗炎药物——前列腺素代谢的脂氧合酶通道抑制剂，如布洛芬、消炎痛和甲氯灭酸等，该类药物与ARDS发病的始动环节有关，必须早期使用。

46 3、氧自由基清除剂和抗氧化剂。 （1）蛋白性氧自由基清除剂：主要是一些特异的氧化酶，如超氧化物岐化酶（SOD）、过氧化酶（CAT）和谷胱甘肽过氧化酶等。SOD与CAT联合应用对ARDS的效果较好。 （2）水溶性低分子氧自由基清除剂：黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂——别嘌呤治疗ARDS。 （3）低分子疏水性氧自由基清除剂（1）金属螯合剂如去铁胺可减轻氧自由基的损伤；(2)氨基砜可抑制PMN呼吸爆发，从而减少扭送自由基的产生；(3)抗氧化剂维生素E虽用于ARDS有显效的报道，但可增加医院内感染。

47 4、血管扩张剂： 目前多不主张应用血管扩张剂治疗ARDS，惟PGE和山莨菪碱有不少例外的报道。 (1)山莨菪碱：应早期小剂量(10mg，每8小时缓慢静点 一次)，病情改善后停用。 (2)吸入NO：Rossaint等使用低浓度(2-18ppm)NO吸入30分钟每日一治疗ARDS，疗程3-5天，7例全部被救活。注意：吸入NO时，应使用标准空气(Fio=21%),通气流速5-20ml/min,呼气与吸气比1：3。 (3)PGE1：临床应用疗效观察褒贬不一，尚须进一步探讨。

48 5、已酮可可碱(Pcntoxifyline,PTX)是甲基黄嘌呤衍生物，为磷酸二乙酯酶的抑制剂对ALI有较好的保护作用。
致伤前应用有明显预防低氧血症发生的作用，必须在ARDS发病早期使用PTX才有效，口服 mg3次/日，静滴 mg，溶于 ml5%葡萄糖液中，90-180分钟。

49 五、免疫治疗 30多年来对ARDS发病机制，防治进行大量实验和临床研究，但其病死亡率仍在50-60%，主要原因促炎介质、致病因子、细菌移位感染机体免疫力低下等因素有关。随着细胞生物学和分子生物学的进展，最近提出ARDS的免疫疗法。尚处在实验阶段，是今后研究热点。 1、抗炎症介质 (1)抗TNF-α单克隆抗体：TNF-α为早期促炎因子，对TNF-α抗体，是目前研究的热点。 (2)白介素受体阻断剂(IL-Ira)：目前尚处在实验阶段。 2、中和致病因子 (1)LPS抗体 (2)杀菌性渗透增加蛋白。 3、抑制炎症细胞。

50 谢 谢！