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肺炎喘嗽、哮喘讨论课 广东省中医院儿科——许尤佳
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一、讨论形式（同学们分成六组） （一）必答题（每组答1～2题） （二）病例分析题（每组1题） （三）抢答题（共40～60题） （四）教师总结
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必 答 题 第一组： 讲解小儿支气管哮喘西医概述：包括定义、发病特点、临床流行病学情况
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第二组： 讲解小儿哮喘中医病因病机及中医治疗要点
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第三组： 讲述哮喘的西医疗法的原则及治疗要点
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第四组： 讲述肺炎的概述； 讲述肺炎的中医病因病机
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第五组： 讲述肺炎的西医诊断要点
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第六组： 讲述肺炎喘嗽的中西医治疗要点 （西医内容仅讲述原则性要点）
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第二式——病 例 分 析
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病例一：第一幕： 患儿：男婴，9个月 。以发热、咳嗽3天主诉入院。
患儿：男婴，9个月 。以发热、咳嗽3天主诉入院。 病史：患儿于3天前出现咳嗽，为阵发性单声咳，初为干咳，后咳少量黄色痰液，伴有发热，体温最高为39.5℃，无寒战及抽搐，无气喘及吐泻，在家服用“健儿清解液、羚羊角胶囊”后2天，效果欠佳来诊。纳眠一般，二便可。 既往：体健，生长发育正常，预防接种及时。其父亲有过敏性鼻炎，否认其他家族遗传病史。 查体：T：38.5℃，P：130次/分，R：38次/分，W：9kg；发育正常，营养良好，神志清，精神尚可，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，前囟1×1cm，平软，头颅无畸形，耳鼻未见异常，口周无发绀，咽充血，扁桃体Ⅰ度大，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，闻及散在干罗音。腹软，肝肋下2cm可及，边清质软，脾肋下未触及。四肢肌力、肌张力可，生理反射存，病理反射未引出。 舌红，苔薄白，指纹淡紫隐于风关。 辅助检查：血常规：白细胞：5.4 10e9/L，中性粒细胞：23％，淋巴淋巴：73％，血红蛋白：112g/L，血小板：150 10e9/L。
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本病属于主要考虑哪个系统疾病范畴。根据疾病特点，首先考虑哪种疾病？ 入院后需完善哪些检查？ 支气管炎与支气管肺炎的鉴别要点是什么？
思 考 本病属于主要考虑哪个系统疾病范畴。根据疾病特点，首先考虑哪种疾病？ 入院后需完善哪些检查？ 支气管炎与支气管肺炎的鉴别要点是什么？ 9个月婴儿，年幼，该注意病情有何变化？临床需要重点监护哪些方面的变化？
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第二幕 入院后第二天，患儿神志转差，易激惹，发热，体温38℃，咳嗽较前加剧，并出现喘憋，吃奶时加重，阵发性哭闹不安，哭闹时口周青紫，汗多肢冷，无恶心、呕吐及腹泻，无抽搐，纳眠差，大便可，小便量少。 查体：T：38℃，P：185次/分，R：72次/分，SO2：95％；精神差，肤温偏低，全身皮肤未见皮疹及出血点，颈软，无抵抗，呼吸急促，鼻翼煽动，口周青紫，呼气相延长，吸气三凹征阳性， 双肺叩诊呈轻鼓音，呼吸音粗，可闻及弥漫性哮鸣音及湿罗音。心率185次/分，心律整，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，肝肋下4cm，质软，脾未触及。四肢肌张力偏低。肢体无浮肿。 舌淡红，苔白厚，指纹青紫显于气关。
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入院后完善相关检查：如血涂片：杆核：3％，分叶：40％，淋巴：56％，嗜酸：1％。C反应蛋白：0
入院后完善相关检查：如血涂片：杆核：3％，分叶：40％，淋巴：56％，嗜酸：1％。C反应蛋白：0.6mg/L；抗“O”：20U/L；血沉：12mm/H；病毒学检测：呼吸道合胞病毒（+），流感病毒（-），副流感病毒（-）；肺炎支原体抗体：阴性；肝肾生化：均未见异常；电解质：TCO2:18.5mmol/L，余项正常。血气分析：PH：7.275，PaO2：70mmHg，PaCO2：55mmHg，HCO3-：27mmol/L，BE：-4mmol/L。
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思 考 患儿病情出现什么变化，有生命危险吗？ 目前诊断应考虑为什么？依据是什么？ 处理的关键是什么？ 重症肺炎的定义是什么？病毒性肺炎、支原体肺炎、细菌性肺炎的各有哪些发病特点？ 患儿喘促发作，结合既往有湿疹、父亲有过敏性鼻炎病史，考虑为哮喘急性发作吗？若不是，如何鉴别？患儿喘促突然发作，还需排除哪些疾病？该如何鉴别？需完善哪些相关检查？
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第三幕 经强心利尿等抗心衰抢救处理后，2天后患儿神志改善，精神可，咳嗽，喉中痰声漉漉，咯痰色黄，咳甚喘促，无明显喘憋，无鼻煽发绀，发热退，无鼻塞流涕，胃纳一般，眠改善，小便量可，大便尚可。 查体：T：36.8℃，P：132次/分，R：35次/分，SO2：100％；精神尚可，颈无抵抗，呼吸平稳，呼气无延长，吸气三凹征阳性， 双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及细湿罗音及散在喘鸣音。心率132次/分，心律整，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，肝肋下2cm，质软，脾未触及。四肢肌张力正常。 舌红，苔黄厚，指纹紫滞显于气关。 辅检：复查血气分析：血气分析：PH：7.40，PaO2：90mmHg，PaCO2：40mmHg，SB：23mmol/L，BE：-2mmol/L。
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现阶段的病情主要考虑为什么？治疗原则是什么？如何针对病原体治疗？ 本病多出现哪些并发症？如何减少并发症的发生？
思 考 现阶段的病情主要考虑为什么？治疗原则是什么？如何针对病原体治疗？ 本病多出现哪些并发症？如何减少并发症的发生？ 随着病情向愈，患儿肺部湿罗音有如何变化？若患儿肺部罗音顽固难以消退，中西医各有哪些治疗措施？
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第四幕 病程第十天，患儿疲倦，面白少华，咳嗽无力，喉中有痰，动则汗出，无发热，无鼻塞流涕，时腹胀，纳呆，便溏，日约3-4次，无里急后重，无粘液脓血，小便调。 查体：T：36.5℃，P：130次/分，R：32次/分；精神疲倦，吸气三凹征阴性， 双肺呼吸音粗，闻及散在大水泡音，未及喘鸣音。心率130次/分，心律整，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，肝肋下2cm，质软，脾未触及。舌淡红，苔薄白，指纹淡红显于气关。
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思 考 肺炎后期治疗应注意兼顾什么？小儿“脾常不足”，疾病后期，应如何调理，如何发挥中医药的优势？中医的推拿、捏脊、食疗在此阶段如何派上用场？ 现阶段需要复查胸片以判断肺炎的恢复情况吗？ 听说患儿得过肺炎后体质会变差，肺炎容易反复发作，有此说法吗？ 现在小儿吃好、住好，被视若掌上明珠，但许多患儿每月得上医院看病调理身体，主要表现为面色萎黄，吃饭不好，夜寐不宁，注意考虑什么问题，有何解决办法？
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病例二 患儿，男，1岁8个月。 主诉：发热、咳嗽1周，气促1天。 现病史：受凉后开始出现发热，最高体温38.7℃，咳嗽，痰多，鼻塞流涕，无喘促发绀。在当地拟诊为“急性支气管炎”，给以先锋6、复方毛冬青静滴，口服美普清等治疗2天，患儿热退，咳嗽稍减，继续于上述医院就诊，口服阿莫仙干糖浆等治疗，患儿咳嗽不减。昨起患儿复发热，，痰多难咯，咳甚气促，无发绀，今即来我院门诊就诊，查胸片提示：双下肺见斑片状阴影。为进一步系统诊疗收住入院。入院症见：低热，体温37.9℃，咳嗽频，痰多难咯，咳甚气促，无神昏抽搐，无鼻煽发绀，胃纳差，大便干，小便调。查体：T 37.9℃，R 46次/分，HR 140次/分，口唇无发绀，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音及少许哮鸣音。腹部软，肝肋下2cm，质软，无压痛及反跳痛。舌红、苔黄，脉滑数。
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病例二提问： 1.小儿患本病有何特点？ 2.综合四诊，如何诊断与分型？ 3.西医诊断依据是什么，如何治疗？
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病例三 刘某，男，6岁。 主诉：反复咳喘4年多。 现病史：患儿因患哮喘在本地医院诊治多年，以中西医结合治疗为主，但病情仍反复发作，每年因此而住院3~4次，精神与经济负担很重。经介绍于2002年7月13日首次到本院儿科小儿哮喘专科就诊，初诊症见：咳嗽声短促、诉咽痒而咳，早晚较甚，痰多难咯，大便多干，小便清，纳呆，多动。查体：脸色苍黄，唇周发绀，三凹征（±），双肺呼吸音粗，呼吸困难，可闻及哮鸣音。舌质尖红，舌体较胖，苔白浊，脉滑数。 请谈谈你的诊疗思路。
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病例四 患儿男性、7岁2个月。以发热1周伴疲倦为主症入院。
现病史：患儿本次发病前曾出外旅游，过度兴奋，饮食过杂。病初以恶风、疲倦、腹痛为主，后伴发热，体温时高时低，呈弛张热特点，服用退热药有效，但不久复热，，近日咳嗽频，时喘，诉腹痛，大便烂，一天2~3次，未见黏液、脓血，觉恶心，全身乏力。舌尖边红、苔黄浊、脉滑数。体查：R.28次/分钟，HR.88次/分钟。咽充血（±），扁桃腺肿大Ⅰ、无脓点，无黄染。双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及少许中小湿罗音。腹软，肠鸣音稍活跃，未及包块，无压痛及反跳痛，肝右肋下约1cm，脾可及0.5cm。未引出病理神经反射。 血常规：WBC15.4X10/L，MID10.5%，L67%。尿常规：PRO（+－）、BLD（-）WBC（0~1/HP）。
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病例四提问： 1.你的初步诊断？ 2.请你拟定目前诊治方案。 3.应动态观察哪些症状体征变化以监测病情？ 4.诊疗过程应注意什么问题？
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第三式——提问抢答
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ICS+LABA是目前最佳的联合用药方案
激素 ß2-受体激动剂 ß2-受体 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用 激素与2受体激动剂之间具有相互协同作用
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吸入治疗 *是目前哮喘治疗的最好方法。 *用量小、起效快、副作用小
吸入疗法是任何年龄儿童哮喘治疗的基本给药手段，几乎所有的儿童都能被教会正确使用吸入治疗，但不同的年龄应使用不同的吸入装置。 *是目前哮喘治疗的最好方法。 *用量小、起效快、副作用小
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ICS + LABA in Single Inhaler
布地奈德+福莫特罗 氟替卡松+沙美特罗 信必可 舒利迭
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Thank you!
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