创伤性颅脑损伤诊治 思维及其进展 北京大学深圳医院神经外科 刘 胜.

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1 创伤性颅脑损伤诊治 思维及其进展 北京大学深圳医院神经外科 刘 胜

2 一、流行病学趋势： 创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约75000人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡者年龄，在5-35 岁之间。损伤的原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击17% 。运动相关性损伤占3% 。虽然颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。

3 据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。院前“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统的典型代表。

4 在脑外伤死亡病人中90％有缺血性脑损害，其中重度和中度损伤分别为27％和43％，主要见于海马、基底节和小脑等部位。目前认为，除原发伤严重程度外，在影响脑外伤预后的诸多因素中，以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病情发展的主要病理生理基础，在继发性病理损害中起着重要作用。

5 临床和实验证实，颅脑损伤早期脑血流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天CBF可降至正常的一半，接近形成脑梗死的阈值「20ml／min·100g脑组织」。当颅脑损伤患者CPP＞80mmHg时，死亡率达到30％-40％，当CPP低于这个水平时，每下降10mmHg，病死率增加20％，当CPP<60 mmHg, 病死率至95％,致残率和神经功能的缺失也随CPP的降低而增加。由于创伤后脑灌注压是一个可调整的参数，相对提高脑灌注压正好解决了这一问题。

6 近年来,由于多种先进监护仪的问世和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流（CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑温（BT）、脑组织微透析技术（mcrodialysis）监测方面都有很大发展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗（BAL）,以及术中的CT 、MR监测性扫描技术应用,对指导临床治疗提供了很多有益的帮助。

7 二、现代颅脑创伤特征: 　 （一）、多发生在青壮年 颅脑损伤高危年龄段为15-44岁,它不同于癌症或心血管疾病,伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响远较其它疾病为大；

8 （二）、死亡率、致残率高 Torner等报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%，中度18%，重度48%。最新报道表明，重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的生活自理能力差,需家人照顾。表现在以下方面： ①处在朋友和社会帮助明显减少的高危中； ② 缺乏建立新的社会接触和朋友的机会； ③交际活动能力下降； ④焦虑和抑郁。目前，脑外伤已成为世界公众性卫生问题。

9 （三）、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤患者的主要危险； 重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血压（收缩压﹤90mmHg ） 提示患者预后不佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者死亡率为30%,有低血压者为60%,同时有低血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研究和其他众多指南中的共识。

10 （四）、耗资巨大： 有关创伤的治疗,美国每年所需总的费用在 亿美元。我国连续三年每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人的军团;一年经济损失33亿多元,可养活100万个下岗职工,可使200万个贫困地区失学儿童重返校园。

11 （五）、酒精和脑外伤； 在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有醉酒。据Rimel等研究,43%的轻度脑外伤病人﹙ GCS评分13-15分﹚血液中酒精测试阳性,其中35%血中酒精浓度在100mg%以上。中度脑外伤﹙ GCS评分9-12分﹚,73%血中酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人血中酒精浓度100mg以上。

12 三 颅脑损伤的分类 A.按损伤机制分类：1.闭合性；2.开放性； B.按损伤程度分类： 1.哥拉斯哥昏迷分级； 2.轻度，中度，重度；
三 颅脑损伤的分类 A.按损伤机制分类：1.闭合性；2.开放性； B.按损伤程度分类： 1.哥拉斯哥昏迷分级； 2.轻度，中度，重度； C.按损伤性质部位分类： 1.颅骨骨折 ： a.颅盖骨折 ：（1）线形骨折；（2）压迫或无压迫； b.颅底骨折； 2.颅内损伤： a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜内；（3）脑内； b.弥漫性：（1）轻度挫伤；（2）典型挫伤；（3）弥漫性轴突损伤；

13 附：轻度颅脑损伤： 轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。在到达医院的颅脑损伤患者中80%为轻度颅脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医的轻微头颅外伤者。 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。 (2)轻型病人：具备下述一个以上特点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。

14 依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不同制订下述方案：1. 低危险程度组：轻微的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅X线检查。2
依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折，需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组：最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫描。

15 特别要提出的是：住院时GCS在13分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有40﹪CT扫描可见颅内异常;约10﹪需外科手术。FDA的研究显示,7035例患者中大约有75﹪的归低危险程度组,23﹪归为中危险程度组,2﹪归为高危险程度组。 颅骨骨折的发生率：急诊就诊﹙没有入院治疗﹚的轻型颅脑损伤颅骨骨折的发生率为3﹪,而重型颅脑损伤为65﹪。颅盖骨折是颅底骨折的3倍。

16 四、颅脑损伤患者CT评价 1、轻型颅脑损伤患者CT评价： Hayde等对轻型颅脑损伤患者进行了研究,制定了轻型颅脑损伤患者CT扫描的临床标准: （1）短期记忆丧失; （2）药物及乙醇中毒; （3）锁骨以上有明显受伤体征; （4）年龄﹤60岁; （5）抽搐发作; （6）头痛; （7）呕吐。

17 2、重型颅脑损伤的CT评价： 对于急性者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿，中线移位明显，脑室压闭，环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。

18 3、颅内血肿的CT评价：CT形态学从两个方面显示病变：（1）根据血肿密度的直接征象；（2）根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度。对于脑内血肿，急性期90%以上均可在CT平扫时显示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带，但2~4周时血肿为等密度改变，容易漏诊，4周以上时又变为低密度影像，因而及时复查CT显得尤为重要。

19 部分脑干损伤患者CT不能准确显示,因为: （1）脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近,一些局部假象或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为梗塞或出血。
（2）由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度。 （3）尸体解剖和实验观察到,脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸,而是沿神经通路延伸。CT扫描平面必需与脑干轴向垂直才能发现病变。

20 4、脑室，脑池出血的CT评价： 对于外伤性脑室内出血（TIVH）而言，CT扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，3~4天后密度减低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原发出血灶。颅脑损伤患者CT扫描脑干形态及其周围池的变化特别是中脑周围池的变化直接反映了颅脑损伤情况的轻重。由于这是形态变化与物质代谢改变的有机结合，因而在病情判断 、治疗决策和预后评估中具有特殊而重要的价值。

21 5、迟发性外伤性颅内血肿CT评价：现认为,伤后72小时是DTICH形成的高峰﹙72. 4﹪-93
5、迟发性外伤性颅内血肿CT评价：现认为,伤后72小时是DTICH形成的高峰﹙72.4﹪-93.1﹪﹚,复查CT或动态CT的指征是: （1）意识障碍无明显好转甚至逐渐加重; （2）血肿清除术后一度好转后又逐渐加重;（3）颅内压监护提示颅内压持续增高者；（4）神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者；（5）对冲性脑挫裂伤或减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者。

22 6、弥漫性轴索损伤的CT评价： 弥漫性轴索损伤DAI是在特殊的外力作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列生理病理改变，长久的意识障碍是其主要临床表现，诊断和治疗比较困难。Gordobes等报道78例DAI患者其CT诊断标准为直径小于20mm的脑实质出血而无明显局部肿块和中线移位，其中75%的患者存在广泛脑肿胀，50%患者的颅内压增高与预后不良相关。

23 7、脑水肿和脑肿胀的CT评价： 创伤后脑肿胀（TBS）可分为急性大脑半球（ACHS）和急性全大脑肿胀（AGBS）。 ACHS的CT扫描表现为血肿同侧的脑室、脑池受压或封闭，脑中线明显移向对侧，术后可发展为全脑肿胀。 ACHS的CT扫描在严重脑外伤可发现83.5%的同侧硬脑膜下血肿与10.5%的硬脑膜外血肿，仅少数不伴有脑外血肿。 AGBS的CT扫描表现为双侧脑室系统与脑池受压或封闭，临床预后差异大。

24 8、颅脑火器伤的CT评价： Besenski等以及游潮等认为，CT扫描可清楚显示伤道，主要表现为带状低密度区或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度的血凝快或血肿，这对于手术清创有良好的导向作用。金属异物可在CT扫描时形成伪影。CT扫描若显示远离创口的部位有深部血肿，则应行大骨瓣开颅；对于局限于颅顶部的创口或经颅底射入的穿透伤，CT片上无颅内占位病灶，且GCS在8分以上者，可行局部伤道清创术。

25 五、颅脑损伤重症治疗的指导原则 ： ① 迅速恢复和稳定患者的心肺功能；主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏。
② 监测能反映继发性脑损伤的生理指标并迅速予以干预；抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变的导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝等恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。 　

26 在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都需要手术，现在情况有所改变，并不是所有的颅内血肿都需要手术治疗。
一旦有手术指征，应急诊手术。因为颅内压持续增高，引起脑受压是极其危险的因素。危害性在于使灌注压不断降低，颅内压增高至60mmHg-80mmHg以上，脑灌注压降至20mmHg- 10mmHg以下，脑循环接近停止。这时，不仅脑疝使脑干缺血坏死，而且全脑神经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶消。任何治疗都不能使这种危境逆转。 在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都需要手术，现在情况有所改变，并不是所有的颅内血肿都需要手术治疗。

27 1、手术指征： 意识障碍程度进行性加深； 颅内压增高症状明显，头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢或颅内压监测在270mmH20以上； CT检查血肿较大（幕上>40ml，幕下>10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显； 在非手术治疗过程中病情恶化者；

28 我认为应特别注意意识的改变，颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽，硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征，如果颅内几处血肿，应加起来计算血肿总量。

29 2．暂不手术的指征为： ① 无意识障碍或颅内压增高症状； ② 幕上<30ml,幕下<10ml的血肿；
③ 中线移位<3mm，基底池无受压。在非手术治疗的过程中应密切观察病情变化；

30 3、两侧瞳孔散大者是否手术： （1）对于硬膜外血肿尽快手术； （2）对于硬膜下血肿、脑内血肿，双侧瞳孔散大者，是否手术, 有不同意见，有人提出应根据双瞳散大的时间、速度、损伤性质，及年龄等方面综合判断是否手术。

31 一般认为： ①、双瞳散大时间：根据实验研究结果，双瞳散大持续40分钟接近意识不可恢复的时限，持续3小时是呼吸功能接近不可逆时间。因此我们认为双瞳散大超过90分钟者不宜手术。 ②、双侧瞳孔散大速度：受伤至双瞳散大时间越短预后越差。以脑挫裂伤为主，半小时内双瞳散大者不宜手术。伤后60分钟双瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手术

32 ③、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积液、单侧脑挫裂伤应及时手术。
④、年龄 死亡率随年龄增加而增加，大于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。

33 4 、大骨瓣减压术的优缺点 ： 对于严重脑挫裂伤合并脑内血肿病人，长期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行去大骨瓣减压术。理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生命。但越来越多的临床实践证明去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅脑伤病人残死率。 。

34 其理由包括： ① 去大骨瓣减压术会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形； ② 去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加术后癫痫发作； ③ 去大骨瓣减压术会导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；

35 ④ 去骨瓣减压术不缝合硬脑膜，使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水；
⑤ 去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤； ⑥ 去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加颅内感染、切口裂开机会等。

36 5 、急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀 薄层硬膜下血肿伴明显脑肿胀的患者临床表现复杂、预后较差。Tamison和Yeland称此类硬膜下血肿为“复杂性血肿”，其特点是血肿量不大（小于30ml），但中线移位明显，甚至超过血肿厚度，伴脑室脑池的缩小或闭塞。

37 临床表现： 颅内压增高不易控制，意识进行性恶化，应尽早行血肿清除及外减压术。减压骨窗大小应以10cm×12cm为宜，且尽量靠近颅底，因骨窗太小达不到减压目的，过大易引起脑组织移位，脑干被挤压导致长期昏迷。术后需使用足量的脱水药物，直至CT检查证实脑水肿引起的占位效应明显好转或完全消失为止。

38 6.重型颅脑损伤术中急性脑膨出如何处理： 在一侧硬膜下血肿手术时，经常碰到 急性脑膨出。急性脑膨出是重型颅脑损 伤手术中经常碰到的问题。有人报告分 析其原因有 3 个方面： ①、术中迟发性血肿。这是重型颅脑 损伤手术中急性脑膨出的主要原因之一。 其发生的部位按发病率高低依次为同侧 脑内、对侧硬脑膜外、对侧硬脑膜下、 对侧脑内和同侧硬脑膜外。

39 Becker和Gade等认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。
这类脑膨出的处理原则：切勿强行关颅，可先还原皮瓣，保护好膨出的脑组织；应用降低颅内压的措施，降低颅内压；探查易发生迟发性血肿的部位，清除血肿后再处理脑膨出。

40 ②、急性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑膨出的主要原因，其发生机理是外伤后急性脑血管扩张。其处理是：使用脱水剂和过度换气降低颅内压；控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在60- 90mmHg，2 ~ 4分钟后恢复血压的原有水平，如此反复数次直至脑血管自动功能恢复。

41 一般常用Arfonad短暂地控制动脉压，不能用硝普钠控制血压，因其能致脑血管扩张；经上述处理，如脑膨出仍不缓解，可使用硫贲妥钠，成人500mg，并按75mg/Kg的重复使用；最后将挫伤的脑组织切除，作内减压。

42 ③、继发于全身低血压、低氧或术中大出血所致的急性脑膨出，在处理上主要针对病因采取相应措施，如病人合并有其它部位损伤引起低血压，应进行积极治疗。有的病人手术前由于大量脱水，血容量不足，血压偏低，在开颅剪开硬脑膜时，可引起血压下降，遇这种情况，在剪开硬脑膜前，使血压升至正常水平。术中注意止血，不至于短时间内大出血血肿较长时间压迫，突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤，造成急性脑膨出。在处理上对于血肿大、较长时间压迫时，清除血肿应分块取出，避免突然减压。 。

43 五、颅脑外伤液体疗法的进展： 近年来颅脑外伤的液体疗法有了很大进展。20年前极大多数神经外科医师认为颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，所以认为限制液体与钠的入量是“标准的液体疗法”，然而近10 ~ 20年来已经改变了这种观点，则认为颅脑外伤患者在应用脱水剂时不应限制液体与钠入量，否则可导致低血压，脑灌注压降低，因脑缺血缺氧死亡率倍增。

44 1.颅脑外伤不必限制液体与钠疗法的研究与理论依据
Kelly在治疗颅脑外伤伴发脑水肿的脱水与液体疗法中提出，应该给予较多的液体以避免患者发生脱水状态，否则可导致脑灌注压不足、脑缺血与脑损伤。颅脑外伤合并脑水肿不必限制液体与钠入量的理论基础：很多研究发现脑缺血缺氧是颅脑外伤致死、致残的重要原因。

45 Prough发现颅脑外伤一旦出现失血性休克，其死亡率及致残率均较无休克者增加一倍，尽快恢复有效血容量是治疗的关键。Prough分析颅脑外伤717例患者，发现低血压与低血氧者161例，其死亡率为57.2%，居各种死亡原因首位。总结该组预后不良的两大因素为低血压与颅高压。并认为高渗性盐液与胶体液可使血压上升，并使颅内压下降。研究证明外伤性脑水肿在脱水疗法的过程中，尿量增多者均必须补足液体与电解质，不应限制液体与钠的入量，以保证血压与灌注压在正常范围，防止脑缺血缺氧所导致的脑损伤。

46 2.几种不同的液体应用： ①、等渗电解质的应用：
Popper认为脱水疗法过程中，从尿中排出电解质明显增加，主张应用等渗性电解质以预防过度脱水或低血压，液体以0.9％氯化钠溶液为宜以补充血容量并使血渗透压维持在310mosm/L。Kelly认为颅脑外伤均应该应用等渗电解质（即0.9%NaCl加在5％葡萄糖中），否则低渗状态将会加重脑水肿；并认为林格氏液计算其所得的渗透压为273mosm/L，是属于低渗透压液，不宜应用。

47 ②、高渗性电解质的应用： Hom应用高渗盐水7.5%NaCl液治疗10例脑外伤合并硬膜外出血，经甘露醇治疗无效者。再注射7.5%NaCl液2ml/Kg，每分钟静脉注射2ml,1小时后颅内压明显下降，脑灌注压明显升高，认为是一种对顽固性颅内高压有效的治疗。Anderson应用7.5%NaCl液4ml/Kg治疗绵羊颅脑冷冻伤合并出血性休克，另一组应用相等剂量乳酸林格氏液；结果前者较后者复苏快，需用液体量较少，在治疗早期颅内压增高明显较林格氏液组为低。

48 Lchai认为高渗盐水降低颅内压作用机理与甘露醇相似。各种低渗性液体均可加重脑水肿，故均不宜应用。在应用高渗盐水纠正低钠血症时，注意输注的速度不宜过快，否则易导致脑损伤。

49 ③、甘露醇的应用： 甘露醇对于外伤后的脑肿胀和高颅压有肯定的治疗作用。有效剂量0.25 ~ 1g/kg，一次快速静脉滴注后数分钟即开始发生作用，其降低颅内压的机制，除高渗性脱水外，还与一过性扩充血容量，降低血液粘滞度，增加脑血流量，改善脑组织的灌注和氧合有关。近年来甘露醇已基本取代了其他的高渗脱水药而广泛应用于脑外伤的治疗。

50 有人还认为在外伤后的复苏期间就可以使用甘露醇，尤其是病人合并有创伤性休克时，可暂时扩充血容量。甘露醇有清除自由基的作用，但因其不易通过血脑屏障，能否清除脑细胞内产生的自由基尚有疑问。此外，过量应用所致的高渗非酮症昏迷，应引以为戒。

51 因此，使用甘露醇时要注意： (1) 维持正常血容量，最好能监测中心静脉压，及时补充丢失的液体量。
(2) 维持血浆渗透压在320mOsm以下，以减轻高渗透压对肾小管的损伤，防止急性肾功能衰竭。 (3) 反复大量使用后效果下降，因此对于重型颅脑损伤病人，最好在ICP监测的指导下使用。

52 ④ 、胶体液的应用： 血浆中渗透压主要由晶体渗透压（晶压）所决定，胶体渗透压（胶体）占次要成分；然而胶体吸收组织间水分进入血管内，维持有效循环血量却起到极其重要的作用。Drummond通过实验认为血浆胶体渗透压的降低可导致脑水肿加重，揭示高胶体渗透压在抗脑水肿治疗中的重要作用。

53 Eker应用新的治疗颅脑外伤的原则： * 维持正常胶体渗透压； * 维持正常血容量； * 避免过多的输液； 应用药物降低毛细血管内压力，成功地降低了严重颅脑外伤在伤后4 ~ 5日的死亡率。

54 六、高灌注压治疗 近10年来 ，有关创伤性脑损伤患者脑灌注压的研究受到普遍关注，众多的学者认为，CPP与颅脑创伤后重要的脑病理生理变化密切相关，并提出维持较高的CPP水平可以缓解早期脑缺血改善预后，开始强调CPP干预的重要性。近期，美国神经外科医师协会已将脑灌注压监测列为创伤性脑损伤诊疗指南中的重点，已显示出巨大的临床指导价值。

55 高灌注压治疗是指在扩容的同时使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）以提高动脉灌注压，这样即使在颅内压升高的情况下也可增加CPP，增加脑血流量，使局部脑血管收缩。高灌注压治疗可以直接降低颅内压，改善易损区脑血流。

56 从理论上讲，创伤性脑损伤后选择理想的脑灌注压是可能的，但是在临床实践中却存在着很多不确定的因素。创伤性脑损伤后的脑血流和代谢无论在空间（不同部位）和时间（不同时段）上均存在着差异，因此伤后不同部位的脑组织在不同的时间点可能会需要不同的脑灌注压。尽管脑灌注压实质上是一个假想的数值，但是某些监测手段如颈静脉氧饱和度、脑实质氧化及脑组织微透析等，可以随时为个体患者提供特定的信息，因此,预防性提高脑灌注压以避免脑缺血并保持脑血流量的观点已得到支持。

57 七、巴比妥盐类药物的应用： 现在认为，巴比妥盐类药物发挥作用的机制可能有几个方面：血管张力的改变，代谢的抑制，以及自由基中介的脂质过氧化。随着代谢需要的下降，CBF及其相关的脑血容量也减少，对ICP和整个脑灌注都可产生有益的效应。在苯巴比妥药物剂量的确定和效应监测方面，观察脑电活动变化比血清浓度可靠：脑电中有爆发性抑制(burst suppression )出现时，脑氧代谢率几乎减少50%。密切监测并及时处理低血压，是使用此类药物当中的关键。因心肌收缩性受抑制而引起低血压，可通过维持正常的血管内容积而得以避免。

58 八 、糖皮质激素的疗效评价： 糖皮质激素一直被临床医生用于治疗创伤性脑水肿病人，但其疗效至今有争议。经典观点主张采用地塞米松或氢化可的松治疗重型颅脑伤脑水肿病人，现仍广泛应用于临床病人。但不少学者认为糖皮质激素对创伤性脑水肿疗效不确切。八十年代人们发现甲基强的松龙的疗效较地塞米松或氢化可的松好。

59 由于糖皮质激素存在众所周知的副作用，人们已研制出非糖皮质激素－21氨基类固醇，它不但具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的效能，而且无任何糖皮质激素副作用。21－氨基类固醇及其衍生物已开始应用于临床治疗重型颅脑伤病人，并且已经取得显著疗效。

60     至于糖皮质激素应用剂量也有争议。经典方法是采用常规剂量糖皮质激素，如：氢化可的松100 ~ 200mg/日，地塞米松20 ~ 40mg/日，甲基强的松龙40 ~ 100mg/日。国内外有人主张采用大剂量糖皮质激素，如：地塞米松5mg/Kg/6H×2次，1mg/Kg/6H×6次，随后逐渐减量。但大多数国内外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤病人治疗效果。也有报道大剂量地塞米松能显著提高重型颅脑伤病人预后。所以，目前国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。

61 九、神经保护性药物在颅脑损伤中的作用： 许多药物的使用目的，是想对创伤性脑损伤时发生的分子、生化、细胞以及微血管的过程施加影响。可现在对这些制剂效果的评价表明，没一种有益。尤其应注意的是：常规使用的皮质类固醇，即使大剂量也没能改善病人的结果，因此已不再推荐使用。钙离子通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和抗氧化剂等，虽然在动物实验表明有效，但至今没有得到临床研究的证实，原因可能是入选病人的标准不合适等。

62 （一）钙拮抗剂： 外伤后直接导致钙内流，继发的电压依赖性钙通道，受体依赖钙通道的开放及Na/Ca2+和非特异性钙渗漏,产生Ca2+超载。应用钙离子拮抗剂，主要是阻断细胞膜上钙离子通道，减少细胞外钙进入细胞内，同时还直接刺激神经细胞Ca2+ATP酶，使其活性增强。一方面促进胞浆内钙的排除，另一方面增强线粒体、内质网等钙库的摄取和储存钙的作用，从而大大减轻神经细胞钙超载。急性期主要是针对脑水肿的病因治疗及继发性脑损害的预防性治疗。

63 （二）神经节苷脂（GM1） GM1的神经保护作用： ①、防止细胞内Ca2+聚积，降低细胞内Ca2+负荷，减轻脑缺血组织水肿，改善脑缺血能量代谢； ②、在急性期拮抗兴奋性毒性，保护Na+-K+-ATP酶，纠正细胞内外离子平衡； ③、提高局部脑血流量，减少自由基过度产生脂质过氧化产物； ④ 、GM1可抑制神经细胞凋亡，早期应用可明显减轻脑组织不可逆性损害。

64 （三）镁剂的应用： 伤后直接测定脑内游离镁离子浓度及MRS测定镁含量的结果均显示，DAI发生后镁离子浓度持续下降，而组织pH值及ATP含量正常，提示镁剂的补充在恢复镁稳态以达到治疗的目的上存在可能性。鼠DAI损伤后，脑镁离子浓度的测定对运动系统功能预后的评价有重要价值，运动功能的下降与镁离子浓度的降低呈线形相关。

65 已有学者于鼠DAI损伤后早期给予镁剂（治疗效果与镁剂所带的阴离子无关），发现其具有神经保护作用，而24小时后再给药则未观察到治疗效应。上述的研究多是通过动物模型进行的，在DAI患者中镁剂的治疗机理及价值如何还缺乏研究。

66 （四）兴奋性氨基酸拮抗剂： 在脑继发性损害的研究中，兴奋性氨基酸的毒性作用已被肯定。其致伤机理除引起钙内流外，还产生急性神经元肿胀水肿，继而引起神经元变性坏死。实验及临床研究中已观察到兴奋性氨基酸的毒性作用可以导致继发性轴索损害，其在DAI治疗中的价值有待进一步探讨。

67 十 、颅脑损伤基因治疗的潜在可能性： 中枢神经系统损伤的基因治疗，是一种新的研究方向。动物研究证明，各种神经营养因子对中枢神经系统损伤的治疗有治疗作用。利用转基因技术，使中枢神经系统神经营养因子表达 达到治疗水平，是治疗创伤性脑损伤的另一途径。

68 基因治疗适于颅脑损伤治疗的基本原理为： (1) 损伤后血脑屏障开放，为基因转染提供了特异的治疗窗。
(2) 创伤性脑损伤，不像基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因转移。近来发现，使用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移，一方面因为不像病毒介导基因转移那样有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技术改进而克服了以前的转染效率不高的缺点等，已被认为是具有潜在前途的治疗新方法。

69 结束语： 创伤性脑损伤的结局与创伤本身性质,如损伤部位、伤情有直接关系。此外,还与患者的自身的生理特征以及救治过程中某些因素有一定关系。充分认识影响创伤结局的各种因素,采取有效措施控制或应对,必将极大地提高TBI的整体救治水平。

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