第七章脱位 （髋关节脱位、膝关节脱位、髌骨脱位、跖跗关节脱位、跖趾关节及趾间关节脱位）

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1 第七章脱位 （髋关节脱位、膝关节脱位、髌骨脱位、跖跗关节脱位、跖趾关节及趾间关节脱位）
中医骨伤教研室 艾克巴尔 副教授

2 教学目的与方法 掌握：髋关节脱位、膝关节脱位、髌骨脱位、跖咐关节脱位、跖趾关节及趾间关节脱位的定义、诊断要点 熟悉：这些疾病的辨证论治
了解：这些疾病的病因病理

3 髋关节脱位 髋关节脱位定义：股骨头与髋臼构成的关节发生脱移位髋关节脱位多为直接暴力所致，常见为后脱位，偶有前脱位和中心脱位。治疗不当、必会引起股骨头缺血性坏死，严重影响关节功能。

4 根据脱位后股骨头处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为前脱位、后脱位及中心性脱位

5 正常骨盆正位片

6 髋关节脱位-概述 髋关节结构稳固，必须有强大的外力才能引起脱位。是一种严重损伤。在脱位的同时软组织损伤亦较严重。
脱位后股骨头位于Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位。脱位于该线之后者为后脱位。股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。

7 髋关节脱位-病理病因 脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见
后脱位：是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位 中心脱位：髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，很少见 前脱位：如髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位

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9 中心性脱位典型病案 患者古力娜尔，女，46岁，哈萨克，因车祸以“左髋关节疼痛伴活动受限3小时”以“左侧髋臼骨折并中心型脱位，左侧耻骨骨折”为诊断收住院

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12 手术后X片

13 髋关节脱位-临床表现 后脱位 1.髋关节在屈曲内收位受伤史，髋关节疼痛，活动障碍等
2.脱位的特有体征髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头 3.有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死 4.X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别

14 髋关节脱位 临床表现 前脱位 髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。

15 髋关节脱位 临床表现 中心脱位畸形： 脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往往需经X线检查后，方能确定诊断。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。

16 髋关节脱位 诊查要点 后脱位 1.临床表现 2.x线摄片检查见股骨头呈内旋内收位，位于髋臼的外上方，股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连的弧线(shenton线)中断。对每一例髋关节后脱位的患者，都应该认真检查有无坐骨神经损伤，且应注意有无同侧股骨干骨折。

17 髋关节脱位 诊查要点 前脱位 1.临床表现 2.x线片可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附近，股骨头呈极度外展、外旋位，小转子完全显露。

18 髋关节脱位 诊查要点 中心性脱位 1.临床表现 2.x线检查可显示髋臼底部骨折及突向盆腔的股骨头。CT检查可明确髋臼骨折的具体情况。

19 髋关节脱位 治疗 手法整复： 适用于新鲜脱位，一般以手法闭合复位为主；陈旧性脱位，力争手法复位，若有困难，可考虑切开复位；脱位合并臼缘骨折，一般随脱位的整复，骨折亦随之复位；合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。

20 髋关节脱位 1)后脱位复位手法 ①屈髋拔伸法：
②回旋法：患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托胭窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收、内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中听到入臼声，复位即告成功。因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号?或反问号?，故亦称为划问号复位法。 ③拔伸足蹬法 ④俯卧下垂法

21 髋关节脱位 (2)前脱位复位手法 ①屈髋拔伸法：患者仰卧于铺于地面的木板上，一助手将骨盆固定，另一助手将患肢微屈膝，并在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸至屈髋90度；术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，可使股骨头回纳髋臼内。 ②侧牵复位法：患者仰卧于木板床上，一助手以两手按压两髂前上棘以固定骨盆，另一助手用一宽布绕过大腿根部内侧，向外上方牵拉，术者两手分别扶持患膝及踝部，连续伸屈患髋，在伸屈过程中，可慢慢内收内旋患肢，即感到腿部突然弹动，同时可听到响声，畸形可随着响声中消失，此为复位成功。 ③反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢。

22 髋关节脱位 (3)中心性脱位复位手法 ①拔伸扳拉法：若轻微移位，可用此法。患者仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展约30度，在此位置下拔伸旋转；另一助手把住患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，先用宽布带绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出。触摸大转子，与健侧相比，两侧对称，即为复位成功。 ②牵引复位法：适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者。患者仰卧位，患侧用股骨髁上牵引，重量8-12kg，可逐步复位。若复位不成功，可在大转子部前后位用骨圆针贯穿，或在大转子部钻入一带环螺丝钉，作侧方牵引，侧牵引重量5～7kg。在向下、向外两个分力同时作用下，可将股骨头牵出。经床边x线摄片，确实已将股骨头拉出复位后，减轻髁上及侧方牵引重量至维持量，继续牵引8～10周。用此法复位，往往可将移位的骨折片与脱位的股骨头一齐拉出。

23 髋关节脱位 2.固定疗法 3.手术治疗 4.药物治疗 5.练功活动

24 膝关节脱位 膝关节脱位dislocation of knee joint
定义：股骨下端两髁关节面与颈骨上端平台发生移位，以膝关节肿胀、积血、疼痛、功能丧失为主要表现的疾病。 概述：膝关节周围有坚强的韧带和肌肉附着，关节比较稳定。发病较少，多为青壮年，男性居多。

25 膝关节内部结构

26 膝关节侧副韧带解剖图

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29 膝关节脱位 发病机制 多为强大的暴力，经各个方向来的均可，作用于胫骨上端或股骨下端，同时使小腿旋转，因此脱位由于暴力方向不同，可有前脱位及后脱位或侧方脱位，而以前脱位较多。脱位后使侧副韧带、交叉韧带和髌韧带均可损伤，并可能合并骨折、神经血管的损伤，使下肢麻痹感觉运动丧失，肢体缺血造成坏死。

30 膝关节脱位 临床表现 膝关节外伤史，肢体有畸形、肿痛，活动受限，根据脱位方向，胫骨可向后向前和侧方移位，因韧带撕裂使关节不稳定并有反向活动。X线片检查，就可知道脱位情况和是否并发骨折。

31 膝关节脱位 类型 膝关节脱位类型1.膝关节(全)脱位 按照脱位时胫骨髁与股骨远端的相对合的位置分为：①膝关节前脱位;②膝关节后脱位;③膝关节外侧脱位;④膝关节内侧脱位;⑤膝关节旋转脱位。 膝关节脱位时关节移位方向之发生频率一般按下列次序排列：前脱位、后脱位、外侧脱位、旋转脱位和内侧脱位。膝关节前脱位的发生率是后脱位的两倍，向内侧脱位之病例约是前脱位的1/8。 膝关节脱位类型2.膝关节骨折脱位 通常是在脱位形成过程中，由于股骨髁对胫骨髁的撞击，可以导致胫骨髁的骨折，并随着外力的持续而引起骨折移位;当然，附着处之肌肉收缩亦起重要作用。在临床上，对韧带附着点处之骨块撕脱也可看作是伴有骨折的关节脱位。[1] 膝关节脱位类型3.膝关节半脱位 膝关节半脱位通常是膝关节相应的韧带结构断裂导致的胫骨前移、后移或旋转。有些作者不主张将半脱位作为膝关节脱位的分类，建议将其视为膝关节不稳定症一类。

32 膝关节脱位 治疗 （一）单纯脱位很易复位，牵引即可，复位后膝在屈曲10～15°功能位固定4～6周，去除石膏，进行功能锻炼，有时在复位后3～5天行关节腔积血抽吸，在固定期间练习股四头肌收缩以防止肌萎缩，1月后带石膏行走加强功能锻炼。若足背和胫后动脉搏动消失应在关节复位行血管探查，若有栓塞去除，血管撕脱进行吻合，若不能对接，可取大隐静脉移植。 （二）韧带断裂、关节不稳者可在伤后3月进行修补，取半腱肌肌腱，阔筋膜等自体材料。 （三）伤后关节酸痛活动受限，年青人、体力劳动者可采用膝关节固定术。 （四）对年老者可作人工膝关节置换术。

33 膝关节脱位 预防和调护 不宜过早作膝关节屈伸活动，如有膝关节明显不稳，应继续延长固定时间，预防创伤性关节炎的发生。

34 髌骨脱位 髌骨脱位：patellar dislocation 定义：髌骨的后关节面与股骨下端两髁之间的关节面发生移位。
概述：髌骨脱位往往发生在跑步（特别是弯道、转体时）、半蹲侧方移位（打篮球防守移步）或膝关节侧方撞击等直接创伤。部分髌骨脱位的病人可以有自身的解剖异常，如全身性的关节囊松弛、高位髌、膝关节外翻（X形腿）等表现。

35 髌骨脱位 病理 髌骨是人体最大的籽骨，覆盖于股骨与胫骨两骨端构成的膝关节前面。髌骨在正常伸膝及屈膝时，都位于膝关节的顶点，在屈膝时，并不向内、外侧滑动。由于解剖、生理上的不甚稳定，若出现解剖、生理缺陷时，易引起向外侧脱位；向内侧脱位，只是特殊暴力作用下的结果；当股四头肌腱或髌韧带断裂，可向下或向上脱位。

36 髌骨脱位 病因病机 1.外伤性脱位可以因为关节囊松弛，股骨外髁发育不良而髌骨沟变浅平，或伴有股内侧肌肌力弱，或在损伤时大腿肌肉松弛，股骨被强力外旋、外展，或髌骨内侧突然遭受暴力打击，可完全向外脱出。 2.习惯性脱位由于股四头肌特别是内侧肌松弛，髌骨较正常时小，股骨外髁扁平，并有膝外翻畸形，髌腱的抵止部随着胫骨外翻而向外移位，使股四头肌与髌腱的作用力线不在一条直线上而向内成角。胫骨有外旋畸形时，亦可引起髌骨脱位。

37 髌骨脱位 诊查要点 1.外伤性脱位 外伤史 伤后膝部肿胀、疼痛，膝关节呈半屈曲位，不能伸直。膝前平坦，髌骨可向外、内、上、下方脱出。
有部分患者就诊时，髌骨已复位，仅留下创伤性滑膜炎及关节内积血或积液，在髌骨内上缘之股内侧肌抵止部有明显压痛。 可通过详细询问病史以帮助诊断。膝部侧、轴位x线摄片可见髌骨移出于股骨髁间窝之外。

38 髌骨脱位 诊查要点 2.习惯性脱位 青少年女性居多，多为单侧，亦有双侧患病。
有新鲜创伤性脱位病史，或先天发育不良者，可无明显创伤或急性脱位病史。 每当屈膝时，髌骨即在股骨外髁上变位向外侧脱出。 局部压痛，轻度肿胀，当患者忍痛自动或被动伸膝时，髌骨可自行复位，且伴有响声。平时行走时觉腿软无力，跑步时常跌倒。 膝关节轴位x线摄片可显示股骨外髁低平。

39 髌骨脱位 治疗 1.整复方法患者取仰卧位。外侧脱位时，术者站于患侧，一手握患肢踝部，一手拇指按于髌骨外方，使患膝在微屈状态下逐渐伸直的同时，用拇指将髌骨向内推挤，使其越过股骨外髁而复位。复位后，可轻柔屈伸膝关节数次，检查是否仍会脱出。

40 髌骨脱位 治疗 2.固定方法 长腿石膏托或夹板屈膝20度～30度固定2～3周；若合并股四头肌扩张部裂，则应固定4—6周，固定时应在髌骨外侧加一压力垫。 3.手术治疗 适应于外伤性脱位，有严重的股四头肌扩张部或股内侧肌撕裂及股四头肌腱、髌韧带断裂等，均应做手术修补。 习惯性脱位，则以矫正伸膝装置力线为主。

41 髌骨脱位 治疗 4.药物治疗 早期活血消肿止痛，方选活血舒肝汤加木瓜、牛膝；中期养血通经活络，内服活血止痛丸；后期补肝肾、强筋骨，可服健步虎潜丸。外治：早期可用活血止痛膏以消肿止痛，后期以苏木煎熏洗患肢以舒利关节。 5.练功活动 抬高患肢，并积极作股四头肌舒缩活动。解除外固定后，有计划地指导加强股内侧肌锻炼，逐步锻炼膝关节屈伸。

42 跖跗关节脱位 概述：跖跗关节是足横弓的重要组成部分，损伤后若恢复不完全，必然影响足的功能。跖跗关节脱位因其解剖结构及遭受不同暴力而表现不同方向部位脱位，临床上，第2～5跖骨向外、向背侧脱位很常见。直接暴力打击则以开放性骨折脱位居多。 《医宗金鉴·正骨心法要旨·跗骨》中记载：“其受伤之因不一，或从陨坠，或被重物击压，或被车马路砑”，指出了跖跗关节脱位的受伤病因及机制

43 跖跗关节脱位 病因病机 跖跗关节脱位 多因急剧暴力引起，如高处坠下、前足着地，遭受暴力扭转，5个跖骨可以整体向外、上或下方脱位；
也可第1跖骨向内侧脱位，其余4个跖骨向外侧脱位。 开放性骨折多由重物直接砸压于足前部或车轮碾压前足时发生。在造成脱位的同时，可伴有严重的足背软组织损伤及其他跗骨与跖骨骨折，关节多为半脱位。

44 跖跗关节脱位 诊查要点 损伤后前足或背部肿胀、疼痛、功能丧失，足部畸形呈弹性固定。 分离性脱位者，足呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌陷。
开放性骨折脱位者软组织损伤严重，可有骨端外露或骨擦音。有血管损伤时前足变冷、苍白。 足部正、侧位x线摄片检查，可明确脱位类型、跖骨移位方向及是否伴有骨折。

45 跖跗关节脱位 治疗 1.整复方法 手法复位应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。患者仰卧，膝屈曲90度，一助手握踝部，另一助手握前足作对抗牵引，术者站于患侧，按脱位类型以相反方向，用手直接推压跖骨基底部使之回复。如第1跖骨向内，第2～5跖骨向外，则用两手掌对向夹挤，将脱出分离的跖骨推向原位。通常患者受伤时间较短，肿胀不重及足部软组织张力不大时，可试行闭合复位。

46 跖跗关节脱位 治疗 2.固定方法 跖跗关节脱位整复后容易再脱位，因此，必须作有效的外固定。
采用一直角足底后腿托板，连脚固定踝关节背伸90度中立位。足弓处加厚棉垫托顶，以维持足弓；在足背处或足两侧脱出跖骨头处加压力垫，然后上面加一大小与足背相等的弧形纸板，用绷带加压将纸板连足底托板一齐包扎固定3—4周。

47 跖跗关节脱位 治疗 3.手术治疗 适应证手法整复多次未成功者或开放性脱位可行切开复位，复位后用细钢针经第1、第5跖骨穿入第1楔骨及骰骨固定。如合并跖骨骨折，亦可行钢针内固定。 陈旧性跖跗关节损伤多遗留有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足关节僵硬并伴有疼痛症状，可考虑跖跗关节融合术、足内侧骨性突起切除术及足弓垫的应用。

48 跖跗关节脱位 治疗 4.药物治疗可参照骨折脱位三期用药方法。开放性者，早期应用清热解毒药物，如金银花、连翘、蒲公英等。
5.练功活动去除固定后，加强熏洗及踝部背伸、跖屈锻炼，并可用有足弓垫的皮鞋练习行走。

49 跖趾关节及趾间关节脱位 概述： 跖趾关节脱位，是指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。临床上以第1跖趾关节向背侧脱位多见。
趾间关节脱位，是指近节趾骨与远节趾骨间关节发生分离者，好发于躅趾与小趾。

50 跖趾关节及趾间关节脱位 病因病机 跖趾关节与趾间关节脱位， 多因奔走急迫，足趾踢碰硬物或重物砸压而引起。
其他使足趾过伸的暴力，如由高坠下、跳高、跳远时足趾先着地，也可发生。 由于第一跖骨较长，前足踢碰时常先着力，外力直接砸压亦易损及，故第一跖趾关节脱位较常见。 脱位的机理多因外力迫使跖趾关节过伸，近节趾骨基底脱向跖骨头的背侧所致。趾间关节脱位的方向亦多见远节趾骨向背侧移位，若侧副韧带撕断，则可向侧方移位。

51 跖趾关节及趾间关节脱位 诊查要点 有明显踢碰硬物的外伤史。 局部肿胀，疼痛较剧。
患足不敢触地，踇趾背伸过度、短缩，关节屈曲，第1跖骨头在足底突出，躅趾近节趾骨基底部在背侧突出，关节呈弹性固定。 趾间关节脱位之趾缩短，前后径增大，局部肿胀、疼痛，活动时痛剧，呈弹性固定。 足部正、侧位x线摄片可明确诊断及了解是否合并骨折。

52 跖趾关节及趾间关节脱位 治疗 1.整复方法 (1)跖趾关节脱位：
助手固定踝部，术者一手持踇趾，或用绷带提拉拇趾用力牵引，一手握前足，先用力向背牵引，加大畸形，然后握足背的躅指用力将脱出的趾骨基底部向远端推出，当滑到跖骨头处，在维持牵引下，将躅趾迅速跖屈，即可复位。 (2)趾间关节脱位： 术者一手握踝部或前足，一手捏紧足趾远端，水平牵引拔伸即可复位。

53 跖趾关节及趾间关节脱位 治疗 2.固定方法 跖趾关节脱位整复后，用绷带包扎患处数圈，再以夹板或压舌板固定跖趾关节伸直位2～3周。趾间关节复位后可外敷消肿膏，以邻趾固定法固定。 3.手术治疗 适应证陈旧损伤未复位者可导致爪状趾畸形及创伤性关节炎，这种情况有必要手术纠正畸形以利于负重及解除症状。跖趾关节脱位偶有闭合复位不成功者，可能是籽骨嵌人关节，应及时做开放复位术。

54 跖趾关节及趾间关节脱位 治疗 4.药物治疗早期肿胀疼痛，内服舒筋活血汤；中后期内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸。 外治：早期用消肿散外敷，后期患足以海桐皮汤熏洗。 5.练功活动早期即可作踝关节屈伸活动。1周后肿胀消退，可扶拐以足跟负重行走。4周后可去除外固定逐步练习负重行走。

55 小结 通过对本章节知识的学习明确髋关节脱位、膝关节脱位、髌骨脱位、跖咐关节脱位、跖趾关节及趾间关节脱位的定义、病因病理、诊断要点、辨证论治

56 思考题 1.髋关节脱位的诊断要点？ 2.简述膝关节脱位的治疗？