眼 内 炎 陈钦元.

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1 眼 内 炎 陈钦元

2 概述

3 眼内炎临床分类 感染性/非感染性

4 感染性眼内炎分类 1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/ 全眼球炎 2,按感染途径：*外源性/内源性。 寄生虫性/混合性。
3,按病原微生物：*细菌性/真菌性/病毒性/ 寄生虫性/混合性。 4,按病程：*急性/亚急性/慢性。

5 本院眼内脓炎资料 (1992.11~1997.5) 眼内容炎228眼，占住院手术眼的0.74% 内源性79眼，外源性149眼
玻切术治疗139眼，占玻切手术总数的1.7% 标本培养207眼，阳性率39.1%（81/207） 表葡菌 18(22%)(*24%) 金葡 5 真菌 绿脓 3 链球菌 其他 10 白葡 11 蜡杆 10(18%)(*22%) *文献资料

6 不同病程眼内容炎的临床表现 急性眼内容炎 特点：金葡、绿脓、蜡杆 潜伏期≤3天 症状重发展快 亚急性眼内容炎 特点：链球、金葡、肺炎双球
　　　特点：金葡、绿脓、蜡杆 潜伏期≤3天 症状重发展快 亚急性眼内容炎 　　特点：链球、金葡、肺炎双球 潜伏期5~7天 症状明显 慢性眼内容炎 　　　特点：表葡、白葡、流感杆、真菌、厌氧菌 潜伏期>1~2周 症状较轻、易误诊、易反复

7 眼内手术后眼内容炎 占全部眼内容炎的 10~20% 总发病率约0.1% ECCE+IOL 0.1% 玻璃体手术 0.1%
玻璃体手术 % 青光眼减压术 5~8% ★眼内感染的病原体70~80%来自眼睑和结膜囊 G+球菌占70% : 表葡40% 金葡20% 链球10%

8 眼球穿孔伤后眼内容炎 发病率占全部眼内容炎的 40%以上 高危因素 细菌 占74% 真菌 占26% 普通外伤 3.2% 工农业外伤 30%
　普通外伤 % 　工农业外伤 % 　眼内异物 % 细菌 占74% 　 真菌 占26% 高危因素 污染的致伤物 伤口闭合不佳 眼内异物 晶状体破损

9 致 病 细 菌 细菌培养结果 G + 58% G - 29% 真菌13% 致病: 金葡、溶血链、绿脓 条件致病: 表葡、白葡、*蜡杆
　　真菌13% 致病: 金葡、溶血链、绿脓 条件致病: 表葡、白葡、*蜡杆 真菌: *曲菌、白念

10 房水玻璃体细菌培养结果分析 北京同仁医院临床资料
1989.1~ 计10年 522份房水玻璃体细菌培养标本（房水及 玻璃体标本各261份) 检出阳性率： 前5年34.5； 后5年65.5 前后5年比较： G十球菌↑2.3% G+杆菌↓13.9% G-杆菌↑1l.7% 中华眼底病杂志，2002.6，18：

11 临床表现

12 化脓性葡萄膜炎的临麻表现 化脓性虹睫炎 化脓性眼内炎 化脓性全眼球炎 侵犯部位 虹膜睫状体 全葡萄膜/玻璃体 累及眼外组织 症状 明显 加剧
剧痛、视力丧失 红肿 轻 重 高度红肿 角膜 kp 水肿 混浊/坏死 前房 混/积脓 积脓 看不清 瞳孔 小、闭锁/膜闭 玻璃体 前段轻混 黄光反射 突眼 无 突出/球壁溃破 眼球运动 正常 受限 治疗 药物治疗 玻切 眼内容挖出

13 急性眼内容炎表现 常为外源性眼内感染 起病急骤 眼部炎症显著 角膜基质脓疡 眼内组织出血坏死 可发展为全眼球炎

14 白内障术后眼内容炎 临床特点： 常以急性起病 术后1~7天(约3天) 内发病 眼部红痛、视力减退 角膜内皮水肿→基质脓疡 房水混浊→积脓
囊膜附着渗出物 玻璃体混浊→脓肿 高危因素 结膜囊不清洁 手术时间长 晶体后囊破损

15 抗青术后眼内容炎 临床特点： 明显红肿痛 滤泡薄、存在痿（75%） 感染性滤泡→前房积脓 炎症可较长时间限于眼前段

16 诊断

17 细菌性眼内容炎的临床诊断 外源性者有外伤或手术史 有潜伏期 眼部红肿痛，视力减退 眼睑结膜红肿、角膜水肿/浸润/基质脓疡、
房水混浊/积脓、玻璃体混浊/脓疡 B超：玻璃体混浊

18 真菌性眼内容炎的临床诊断 临床特点： 内源性─长期应用抗菌药 外源性─农业性外伤 潜伏期较长、病情进展较缓 体征明显但症状较轻 前房脓厚
玻璃体混浊豆渣样 抗菌治疗无效，予后差

19 病原学诊断 标本：结膜分泌物 房水 *玻璃体 异物 方法： 涂片（细菌/真菌） 培养（细菌/真菌）+药敏 ★阳性率较低

20 影响标本阳性率因素 病程 用药 取标本的部位 实验操作 *标本浓度 离心前， 细菌检出率37% 离心后， 细菌检出率58%
*标本浓度 离心前， 细菌检出率37% 离心后， 细菌检出率58% P<0.05

21 外伤性眼内容炎的鉴别诊断 感染性 晶体蛋白过敏性 激惹性 病因 细菌/真菌侵入 晶体蛋白过敏 机械/异物刺激 潜伏期 数小时~数天 1~2周
即日 刺激症 ＋＋＋ ＋＋ ＋ KP ＋／－ 房水 混→积脓 轻混→絮状渗出 瞳孔 小、易后粘 无后粘 轻度后粘 晶体 可－ 混/有破损 玻璃体 混（前段→后段） 混（以前段为主） 轻/不混 并发症 全眼球炎 青光眼 － 予后 差 较好 好

22 B 超 检 查 意 义 显示: 炎症玻璃体 玻～网关系 网脱 了解炎症程度 指导治疗 评估疗效

23 外源性眼内容炎的予防措施 及时、妥善地处理伤口 下列情况应及早玻切手术+病原学诊断： 眼内异物 全身抗菌药物 高危病眼行玻璃体内注药
　 眼内异物 破碎晶体+玻璃体+眼内出血混杂 全身抗菌药物 高危病眼行玻璃体内注药 伤后密切随访3天以上 高危因素 污染的致伤物 伤口闭合不佳 眼内异物 晶状体破损

24 治疗

25 化脓性眼内容炎的治疗原则 抗菌素 细菌生长繁殖 　细菌抑制/消亡 外毒素 内毒素 激素 组织破坏 组织增殖 手术

26 1. 药物治疗

27 给药途径 给药途径 屏障 作用部位 全身 血眼屏障 眼内 眼外 滴眼 角/瞳屏障 球表 眼前段 结膜下/球旁 前血眼/瞳孔屏障 眼前段
给药途径　　 屏障　　　　 作用部位　 全身 血眼屏障 　　 眼内 眼外 滴眼 角/瞳屏障 　　 球表 眼前段 结膜下/球旁 前血眼/瞳孔屏障 眼前段 玻璃体腔内 无屏障 眼内

28 眼内容炎药物治疗 选择药物 首选广谱、抗G+菌类药 选择给药途径 首选玻璃体腔内注射

29 全身抗菌药的选用 洁霉素 G+菌 1.8g/d 先锋 G+菌 2~4g/d 菌必治（头孢三嗪） G需氧菌 2~4g/d
羧苄青霉素 绿脓杆菌 g/次x2 妥布霉素 绿脓杆菌 ~4mg/kg/d分3次 大扶康 （氟康唑） 念珠菌 ~12mg/kg/d

30 玻璃体腔注射抗菌素 庆大霉素 200ug 万古霉素 1mg 氯洁霉素 450ug 头孢他定 2mg 妥布霉素 0.5～1mg
联合用药：妥布霉素200ug+地塞米松300ug 妥布霉素200ug+万古霉素1mg 庆大霉素200ug+地塞米松300ug 两性霉素B5ug 二性霉素 ～10ug 大扶康 ～150ug 地塞米松 350～400ug

31 玻璃体内注药效果 静脉滴注万古霉素1000mg 40～72h 玻璃体药浓1.52ug/ml
眼内注药慎用：不合作者/疑眼内恶性肿瘤者 /高眼内压者

32 2. 手术治疗

33 玻切适应症 眼内容炎诊断明确 真菌感染 眼内容炎？ 抗菌治疗3天无效 玻混明显 有视功能 合并眼内异物

34 玻切优点 切除玻璃体，恢复透明 去除病原及毒素 获取标本，明确病原及敏 直接给药 防治RD

35 玻切适应症 真菌感染 眼内容炎诊断明确 眼内容炎？ 抗菌治疗3天无效 玻混明显（眼底能见度、B超） 有视功能 合并眼内异物

36 玻璃体腔灌注抗菌素浓度 庆大霉素 8ug/ml 万古霉素 30ug/ml 氯洁霉素 9ug/ml 地塞米松 60ug/ml

37 手术步骤

38 玻切手术中的问题 透明晶体与lOL 玻璃体后皮质 睫状膜的处理 注硅油

39 透明晶体与 IOL 摘除透明晶体的指证 1，脓性玻璃体粘附于晶体后囊 2，脓性玻璃体位于晶体赤道部 3，术前或术中发现前房渗出明显
4，瞳孔后粘连、瞳孔无法散大 IOL应取出并彻底清除晶体囊膜 除非脓性玻璃体仅局限于眼后段者

40 玻璃体后皮质 尽量清除脓性皮质 不强求剥离、切除后皮质 清除后皮质的优缺点 避免术后的增殖→ 牵引性网脱 可并发视网膜出血和裂孔

41 睫状膜 睫状膜 →眼前段PVR及牵引性网脱 持续低眼压 睫状膜应尽可能剥除 操作包括：摘除晶体 剥离切除睫状膜 注硅油

42 硅油的应用 适用于严重病例： 视网膜出血、破损、脱离者 玻璃体视网膜增殖较广泛，难以清除者 睫状膜形成，术后可能低眼压者

43 术后并发症 1，感染未控制。 2，视网膜脱离/PVR形成。 3，眼内出血。 4，晶体/角膜混浊。 5，眼球萎缩

44 手术时机与予后 根据1992~1997年本院139例眼内容炎手术疗效分析: 治疗失败占23.2% 轻度：炎症控制、光定位好、玻混限于前中段。
　保留眼球100%；视力提高90% 中度：炎症稳定、部分光定位差、全玻混。 　保留眼球90%；视力提高80% 重度：炎症进展、光定位差、全玻混或伴RD。 　保留眼球62%；视力提高30% 约10~40% 病例视力>0.1 治疗失败占23.2%

45 影响眼内容炎疗效的因素 病原毒力 外伤程度 病程 治疗时机/方法/药物选择 手术并发症 *网脱 发生率高 21.7% （单纯玻切为5%）
*网脱 发生率高 % （单纯玻切为5%） 手术复位率低 40%

46 失败眼的处理 炎症不能控制： 眼内容炎→全眼球炎、视功能丧失 眼内容剜出/眼球摘除 炎症控制： 眼内容炎→眼球萎缩 配戴义眼/整容手术

47 眼内容炎手术的 几点建议 必要时应作透明晶体摘除，且最好将囊膜清除。不宜一期植入IOL。 若炎症与IOL有关，应取出IOL并清除囊膜。
周边玻璃体脓性混浊或膜样形成，是影响予后的要素之一，应尽可能清除。 视网膜前的脓性玻璃体尽量清除，但机化组织及后皮质不强求彻底去除，以免严重损伤视网膜。 病情严重又伴网膜脱离或裂孔者，宜采用硅油填充。 玻切术后眼内注药剂量应酌情减少约1 / 2左右。