Q1 SC(個案)是一位29歲,G1,P1(曾懷孕一次且成功產下一胎)，想再度懷孕。病史為甲狀腺功能低下，且正在服用Levothyroxine 88mg daily,你會給SC什麼建議?

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1 Q1 SC(個案)是一位29歲,G1,P1(曾懷孕一次且成功產下一胎)，想再度懷孕。病史為甲狀腺功能低下，且正在服用Levothyroxine 88mg daily,你會給SC什麼建議?

2 藥師如何處理: 多攝取不同種類的食物，確保自己及胎兒獲得足夠的營養 高纖飲食，全穀類、蔬菜、水果等都要充分攝取 可考慮服用維他命補充劑。
一、改善生活方式及飲食調節: 多攝取不同種類的食物，確保自己及胎兒獲得足夠的營養 高纖飲食，全穀類、蔬菜、水果等都要充分攝取 可考慮服用維他命補充劑。 注意微量元素的攝取:每天鈣 mg   碘220mg、鐵27 mg 每天至少攝取0.64mg的葉酸，深綠色蔬菜、 黑豆、小牛肉皆是優良葉酸來源

3 藥師如何處理： 二、藥物的使用 根據美國甲狀腺協會的建議，患有甲狀腺功能低下的懷孕婦女必須定期接受檢查，確保TSH落在正常範圍。懷孕後就必須馬上檢查，之後6~8周檢查一次。 監測當中如果有需要增加levothyroxine的劑量，則按照需要增加劑量。 孩子出生後levothyroxine的劑量就必須恢復到懷孕前的水準。

4 Q2 請問該如何補充維他命與微量營養素給計畫懷孕的SC?

5 維他命的攝取 基本上，如果SC尚未有補充脂溶維他命A、D、E、K與水溶維他命B群、C還有葉酸、微量營養素的習慣， 一般來說會建議SC在姙娠期幾個月前就要開始補充。 這些維他命與微量營養素至少要在懷孕後服用幾個月的時間來確保孕婦、胎兒的營養充足與胎兒的器官生長發育。

6 鐵的補充 懷孕的期間因為血液體積增加(血變多)還有胎盤、胎兒的需求，孕婦必須補充更多的鐵質。 孕婦每天至少需要18到21毫克的鐵質補充
孕婦的維他命補充劑當中至少會加入30到60毫克的鐵，若孕婦有貧血的問題則此劑量必須加倍。 若鐵質缺乏，會導致貧血、孕婦急性流產、早產等等重症。

7 葉酸的需求 葉酸為合成DNA及RNA的重要原料。
懷孕婦人每日應攝取 0.4 ~ 0.8 mg的葉酸， 以降低幼兒得到神經管缺損(NTD)的機率。 (1)可能導致死胎、嬰兒死亡或重度失能的狀況 (2)美國公共衛生部門建議，有意懷孕的女性應每日補充0.4 mg 的葉酸來防止NTD的發生。 曾懷有NTD幼兒的婦女，下一胎的再發率為 2~3 %。 此時應建議婦女，懷孕前一個月及後三個月維持每天 0.4 mg葉酸的補充。

8 葉酸的需求 4.攝取葉酸時須注意： (1)過度烹煮與高纖維飲食將縮減葉酸自食物的攝取
4.攝取葉酸時須注意： (1)過度烹煮與高纖維飲食將縮減葉酸自食物的攝取 (2)葉酸不易只憑飲食達到RDA，有需求的婦女在服用產前綜合維生素的同時，應建議額外補充葉酸。若單獨提高維生素的錠量，可能因維他命Ａ過多而導致畸胎。 (3)高劑量葉酸攝取對降低NTD發生率的成效並不如未曾懷有NTD幼兒且固定補充0.4 mg葉酸的婦女好，同時可能造成維他命 B12 缺乏的誤診。 5.應確認個案是否有NTD的潛在風險，並推薦使用含葉酸的維他命複合劑。

9 鈣質的吸收 1.鈣質為骨骼及牙齒的原料。 2.對三個月大的嬰兒尤其重要，此時骨骼的 發育及牙齒的形成特別旺盛。
2.對三個月大的嬰兒尤其重要，此時骨骼的 發育及牙齒的形成特別旺盛。 19歲以上懷孕婦女的鈣質RDA為每日1000 mg 歲以下則為每日1300 mg。 3.若母體儲藏鈣質不足，除了影響新生兒發育， 孕後將有機會處於骨質疏鬆的危機中。 牛奶、起司、優格、堅果、乾燥水果或鈣質補充劑有助於達成RDA

10 Q3 驗孕試驗的原理是什麼? 應該給予S.C.什麼忠告?
S.C. 立即開始服用含鐵和葉酸的產前維他命，兩個月過去了，S.C.認為她可能懷孕了，因為經期已經兩周沒來。她前來詢問如何挑選非處方的自行驗孕試驗。 驗孕試驗的原理是什麼? 應該給予S.C.什麼忠告?

11 驗孕試驗的原理是什麼? 非處方的自行驗孕試劑是一種免疫測定，測定跟尿中的hCG結合的單株或多株抗體。

12 驗孕試驗的原理是什麼? hCG是由一個α物質跟一個β物質組成 α物質與垂體賀爾蒙的α物質一樣
(ex:FSH,LH,甲狀腺刺激激素) β物質是hCG的特異性結構，所以特別適合用來做懷孕試驗

13 How do these home pregnancy tests work
排卵後的1~2周內，就能提供準確的結果 這個試驗隱私、簡單、快速，1~5分鐘內就能得到非常準確的結果，且在第一個月經週期沒來就能測得 驗孕試紙

14 驗孕試驗的原理是什麼? 正確使用準確率高98%~100%，若不正確使用只有50%~75%
很多自行驗孕試驗會做2次，如果第一次是陰性的話，會再馬上重做一次

15 應該給予S.C.什麼忠告? 購買能二次測試及遵照指示使用 若第一次結果→陰性 一周內再測試一次(用經仍沒來時)
藥物和中草藥產品→會影響胎兒先盡可能避免 建議她先找家庭醫生較為妥當

16 應該給予S.C.什麼忠告? 特殊情況 →假陰性 原因1:太早測試(受精卵產生HCG最快也需要6、7 天)
原因2:尿液溫度不適當(建議早晨第一次尿液) 原因3:子宮外孕或卵巢囊腫 →假陽性(罕見) 原因:嗜異性抗體呈陽性反應

17 Q4 依S.C.的最後一次生理期判斷其預產期?

18 懷孕週數判斷 最後一次生理期(LMP)的日期(最常用) 骨盆腔檢查 子宮尺寸 以超音波測量之胎兒參數(較準確)

19 以最後一次生理期(LMP)判斷懷孕週數 最後一次生理期的第一天再加上7天，往回數3個月再加1年 以月經週期28天中的第14天排卵為假設
缺點(問題) 很多孕婦不記得自己最後一次月經的日期 對月經週期不規則或是月經週期較長的婦女來說不準確

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21 以最後一次生理期(LMP)判斷懷孕週數 此案例： 最後一次生理期的第一天是8月6日 8月6日 8月13日 5月13日
8月6日 月13日 月13日 (加1年) 因此，她的預產期是5月13日。 加7天 往回數3個月

22 Q5 S.C .懷孕六週，本來口服levothyroxine 88 mcg/day 改變用藥會使藥物治療發生改變嗎？會有妊娠的藥物動力學嗎？

23 孕婦生理 孕婦器官的生理改變，發生在孕婦需支持胎兒的生長和發展。這些生理的改變影響了心血管、呼吸、 腸胃系統、 血漿體積、 腎功能、 肝臟酵素，而改變了藥物的吸收，分佈，代謝，排除。 影響藥物動力學改變的主要原因： (a)產婦的生理變化 (b)胎盤胎室的影響

24 吸收 (a)腸道蠕動減少，是因為黃體激素讓平滑肌放鬆，導致減少了30% 到 50%的胃腸排空時間 (b) 減少40%胃酸，所以pH值增加
(c) 生體可用率可以增加對酸不穩定藥物，延長腸胃排空時間，可能降低Cmax和到達Cmax的時間，而增加AUC和生體可用率，會減少嘔吐。孕婦的嘔吐可能會減少藥物的攝取量，所以最好在晚上給藥或直腸給藥，噁心和嘔吐的發生率較低。 (d)懷孕對藥物的吸收是可變的，增加血液流動到產婦的皮膚，有助於消散胎兒產熱，也可以增加一個局部（透皮）的吸收給予藥物治療。

25 分佈 在蛋白結合和增加血漿量的變化理論上，懷孕期間可以增加Vd。
妊娠6〜8週，血漿體積會增加，並繼續擴大40％〜50％以上（32〜34週）。體內總水分（TBW）增加了8L (其中母親佔40％，胎兒胎盤60％)。TBW增加就必須用較大負荷劑量的水溶性藥物，因為Vd增加了 (e.g., aminoglycosides)，所以C max也就下降。 孕期時，血漿白蛋白濃度降低，主要是增加血漿容量稀釋。代謝增加或合成減少，白蛋白濃度也會降低。 增加類固醇和胎盤激素濃度，可以降低藥的蛋白結合位。這些蛋白質結合的變化，導致蛋白質結合減少，增加藥物的游離分數(fu)，並增加了藥物的清除率，（例如：valproic acid, carbamazepine）。

26 孕婦、胎兒胎盤系統的藥物分佈 （1）改變孕婦的吸收 （2）增加孕婦未結合藥物分數 （3）增加孕婦血漿容量 （4）改變肝清除
（5）增加產婦腎血流量和腎小球濾過率 （6）胎盤轉移 （7）胎盤代謝 （8）胎盤血流量

27 代謝 蛋白結合、肝酶的活性和肝血流決定藥的肝清除率
懷孕期間，性激素和黃體素增加。 CYP3A4 和 CYP2D6的活性增加，藥物的代謝增加（ex: phenytoin）。 CYP1A2, xanthine oxidase, 和 N-acetyltransferase 活性減少，會導致肝排除減少，（ex: theophylline、caffeine）。caffeine清除率減少約70%。肝血流降低，心輸出量的百分比降低，但絕對速率（以l/min）保持不變。非肝酶（例如，血漿膽鹼酯酶）也會降低。 懷孕期間對這些肝生理變化的藥物治療效果的程度是難以量化的。

28 排除 腎小球濾過率（GFR）在孕期前3個月上升，在孕中期時（懷孕半年後）增加50％。
妊娠早期時腎血流也增加25% ～ 50%。所以藥物經腎的排除也會增加（ex β-lactams, enoxaparin, digoxin）。 GFR增加，為腎臟排泄的藥物就必須調整劑量高達20％～65％，並在孕期維持治療濃度。 懷孕期間，血清肌酸酐濃度較低，是因為GFR增加，導致第ㄧ,二孕期血清肌酐值在0.3 ～ 0.7 mg/dL（沒有懷孕的正常成人血清肌酸酐在0.6 ～1.2 mg/dL）。 血清尿素氮、尿酸濃度的差異在懷孕期間評估腎功能時有重要的影響。

29 胎盤胎兒室效應 母親和胎兒的藥物濃度依賴於藥物通過胎盤、胎盤的代謝程度、胎兒分佈和排泄。
經擴散入胎盤是藥物傳輸的主要機制，非離子化的親脂性物質會更容易地穿過，而較少脂溶性（例如，離子化）的物質不易穿過胎盤。 胎兒不成熟的肝臟和胎盤，都能代謝的藥物。 胎兒藥物蓄積可能是次級代謝酶有問題，可由從臍靜脈血流繞過肝，並進入心臟和腦血液計算。 離子捕獲，也可能導致在胎室的藥物延長。因為胎兒血漿中的pH比母體酸性更強，導致弱鹼（例如，非離子和親脂性物質）穿過胎盤屏障擴散，成為離子化酸性更強的胎兒血。 淨效應是從母體至胎兒區室的藥物運動。胎兒藥物濃度所需，使母體和胎兒室之間平衡變得重要。隨著胎兒腎臟成熟，藥物代謝物排泄到羊水。

30 孕婦風險的評估 S.C.的甲狀腺功能應定期檢查，以評估甲狀腺素劑量增加的需要。
懷孕會增加甲狀腺激素Vd在血管、肝和胎兒胎盤單位，雌激素增加導致甲狀腺素結合球蛋白增加，並增加了胎盤運輸和母體甲狀腺素的代謝。 大多數在妊娠前有甲狀腺功能低下的婦女，且口服甲狀腺素，和S.C.一樣，在孕期間，需要將劑量增加30％到50％，產後，將需要降低劑量。

31 Q6 S.C.為懷孕8周的孕婦，現在關心懷孕期間用藥是否對胎兒有造成缺陷的風險。 Levothyroxine在懷孕期間使用是否有致畸胎性?

32 致畸胎的原因 (1) 產婦狀況(2) 機械效應(3) 化學因子及藥物(4)傳染源。 機械效應則是產婦的異常宮縮和臍帶收縮異常造成胎兒變形。
產婦本身疾病與造成畸形胎有關，9%患有糖尿病的母親會造成胎兒先天缺陷，主要有心血管疾病、神經管和骨骼異常。 機械效應則是產婦的異常宮縮和臍帶收縮異常造成胎兒變形。

33 致畸胎的原因 德國麻疹會造成胎兒麻疹症候群(例如:白內障、心臟病、耳聾) 前3個月的孕婦感染麻疹後，造成胎兒缺陷的比率高達85%。
巨細胞病毒會導致5-10%的胎兒發育遲緩、小頭畸形、脈絡膜視網膜炎、癲癎發作、失明、視神經萎縮 單純性皰疹病毒(HSV1&2)、水痘也與畸胎有關

34 致畸胎的原因 在貓砂中發現的弓形蟲 起初感染此原蟲時沒有症狀且發育正常，但當毒性發生時會有肝脾腫大、黃疸、大腦鈣化、腦水腫、小頭畸形的症狀
梅毒會穿過胎盤並導致先天缺陷，例如:腦水腫、視神經萎縮 懷孕4個月後的產婦若感染梅毒將有高風險的致畸性。

35 孕婦用藥與致畸性 藥物影響胎兒的程度，會依據 (1) 孕婦和胎兒的生理狀況、 (2) 藥物的化學特性、劑量、作用時間、給藥途徑
(3 )孕婦服藥時間 (4) 孕婦與胎兒的基因敏感性決定。

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37 藥物影響的關鍵階段 胚胎和胎兒的發育是分為三個主要階段：預胚胎期，胚胎期，胎兒期 預胚胎期(0-14天)：通常產生“全有或全無“的效果
胚胎期(受精後14-56天) ：器官開始生長，此時期對致畸藥物和其他化學因子最敏感 胎兒期(57天後) ：部分組織生長和功能成熟的時期，輕微的結構性變化仍然可能發生，但更傾向於生長和功能方面，例如智能發育和生殖能力受損

38 劑量效應曲線 所有致畸物低於閾值劑量下不會發生不良影響。 相反地，當胎兒暴露在閾值劑量以上可能會發生生長毒性，使嚴重畸形的發病率增加。
例如服用valproic acid的患者，於第一孕期每日增加的劑量如果大於1000毫克/天時會造成先天畸形，包括神經管缺陷(NTD)和異常。

39 基因變異 遺傳變異會影響細胞的敏感性，胎盤運輸，藥物代謝，酵素-受體的結合，​​而使致畸物到達胎兒組織的活性不同
例如：Phenytoin可能會使細胞敏感性增加而造成畸胎，也許是因為高濃度的氧化代謝產物(環氧化物)的關係 環氧化物通常利用環氧化物水解酶由全身循環排除 某些婦女體內這種水解酶很少(與隱性基因有關)，這會導致胎兒更容易暴露在環氧化物的風險下

40 藥物在胎盤中的傳輸 胎盤被認為是致畸藥物和有毒化學物對胎兒的通道 藥物、營養素，和其它物質藉由五大機制穿過胎盤：
(a)簡單擴散，例如：大多數藥物 (b)促進性擴散，例如：葡萄糖 (c)主動運輸，例如：維生素，氨基酸 (d)胞飲作用，例如：免疫抗體 (e)穿越細胞，例如：紅血球

41 藥物在胎盤中的傳輸 藥物在胎盤中的傳遞速率，受分子量，脂溶性，解離度，蛋白結合力，子宮和臍血流，產婦疾病影響。
(1) 藥物分子量低於600的能夠輕鬆穿越胎盤，而那些分子量大於1000（例如:肝素）則難以穿越 (2) 脂溶性物質(非離子態)運輸快速，那些在生理pH值下呈現離子態的物質（例如:the cholinergic quaternary amines）穿越慢。 (3) 而弱酸和弱鹼與平衡常數有關（pKa值） 之間的藥物，可迅速運輸給胎兒。

42 藥物在胎盤中的傳輸 例如：a. 低血壓會降低子宮血流量和傳遞速 率。 b. 脊髓壓迫降低了胎盤側膜血流量。
(4) 且蛋白質結合力高的藥物也難以傳輸給胎兒；只有自由，未結合的藥物可通過胎盤。 (5) 子宮血流量為藥物運輸速率的主要因素，產婦血壓、脊髓壓迫和藥物治療都會影響傳遞速率。 例如：a. 低血壓會降低子宮血流量和傳遞速 率。 b. 脊髓壓迫降低了胎盤側膜血流量。 c. α-腎上腺素類藥物(腎上腺素)使子宮血 管收縮，降低血流量。

43 FDA對於孕婦風險的評估 所有的藥物都被歸類進五大妊娠風險類別，分別是A，B，C，D和X ，它提供人們在選擇孕婦用藥上能有所依據，並建議謹慎投藥。 舊的FDA孕婦分級規定，甲狀腺素在孕期中屬於A類藥物，但卻沒有指出更進一步的具體信息。 FDA新的規定指出：“Levothyroxine (T4) “於懷孕各階段使用是合適的。

44 FDA對於孕婦風險的評估 應該告訴S.C.，在懷孕前3個月都能放心使用Levothyroxine (T4)。目前孕期為第8週，不應該停止使用Levothyroxine (T4)。 甲狀腺素的缺乏已經明確顯示會和早產、妊娠毒血症或胎盤早期剝落有關，且可能造成後代神經系統發育不全。  調查報告顯示，使用Levothyroxine治療並不會增加致畸胎的風險。

45 Q.7 (個案)懷孕10周，抱怨一天會發生兩到三次噁心嘔吐的現象，導致只能忍受進食兩餐和口服液體 體重只有微幅上升，現為72公斤。
某些氣味，如魚、蛋、義大利麵醬、豆類使她作嘔。 她的噁心和嘔吐可能會持續多久？

46 A.7-產生原因 研究顯示，約91%的案例中，在孕期20周內 噁心嘔吐的現象會得到改善 推測與賀爾蒙、生理和神經因素有關
ex:雌激素、黃體素、hCG的濃度改變 輕到中度的NVP與流產、早產、死胎發生的 機率不大

47 Q.8 如何用非藥物治療改善噁心嘔吐?

48 A.8-藥師如何處理 建議 不建議 補充高蛋白質飲食 引發嘔吐反射的食物 少量多次進食溫和、無刺激性食物
飲食過量，油膩、辛辣、強烈味道的食物 早晨剛起床即攝取乾碳水化合物，如餅乾 維持足夠水分(2L/天)及電解質補給 1.引發她的嘔吐反射，像是魚、豆子、蛋、義大利麵醬。 2.少量多次進食溫和、無刺激 性食物。 （例如：香蕉、餅乾、米、吐司）

49 Q.9 已試圖避免觸發噁心嘔吐的食物， 而對非藥物治療亦無改善， 請問什麼藥品是適合她的?
藥學4-3 53號 林孟儒 59號 岩佳雯

50 A.9藥師如何處理： Vit.B6 & Vit.B6 doxylamine combination
第一線藥物: Vit.B6 & Vit.B6 doxylamine combination Antihistamines H1 receptor blocker (dimenhydrinate , diphenhydramine, hydroxyzine, meclizine) 最主要的副作用為 鎮靜 研究顯示並 不會 對孕婦造成致畸胎

51 藥師如何處理： Phenothiazines (promethazine)
第二線藥物: Phenothiazines (promethazine) Dopamine antagonists (Metoclopramide) 副作用：可能會產生EPS，所以不建議使用超過12周

52 藥師如何處理： Glucocorticoids(methylprednisolone,ginger extract)
最後一線藥物: Glucocorticoids(methylprednisolone,ginger extract) 避免在妊娠前十周使用，因為可能導致唇裂顎裂 如果未改善，則應返回醫院進行評估，再建議使用靜脈輸液或靜脈止吐治療。

53 小結 回醫療院所評估 1.Vit.B6 2.Antihistamines H1 receptor blocker
1.Phenothiazines 2.Dopamine antagonists Glucocorticoids 回醫療院所評估

54 Q10: 個案在懷孕12周時到醫院看診 她在3周內瘦了4公斤 有2周無法進食液體或藥物，並且覺得脫水與暈眩。 有何建議可以改善她的噁心嘔吐?

55 Hyperemesis gravidarum(妊娠劇吐症)
妊娠劇吐的特色： A.持續而難以控制的孕吐 B.身體電解質不平衡 C.嚴重脫水或是體重過度下降 D.酮尿

56 A.10- 治療方法 非藥物治療 藥物治療： 補充維生素B6：維生素B6是代謝必需的輔酶，它有止吐的 功效，可有效減輕孕婦噁心嘔吐症狀
水分的補充應足夠 減少空腹時間 指壓按摩 藥物治療： 補充維生素B6：維生素B6是代謝必需的輔酶，它有止吐的 功效，可有效減輕孕婦噁心嘔吐症狀 Ondansetron 孕婦分級：B 級 作用機轉：高選擇性5HT3接受體拮抗劑 適應症：作用強的鎮吐和抗眩暈劑

57 IV dopamine antagonist
Droperidol 孕婦分級：C 級 作用機轉：多巴胺阻斷及alpha 1抑腎上腺作用 警語和注意事項：有些患者接受Droperidol 建議劑量或更低劑量治療後，產生QT 波延長及/或torsades de pointes之心律不整，因此須做好ECG監測 IV dopamine antagonist 孕婦分級：大多是C 級 作用機轉：阻斷D1及D2接受體，作用於周邊及後腦血障壁外之化學體接受體刺激區(CTZ)，故具促進胃腸道平滑肌活動及止吐之作用。

58 結語： 懷孕相關噁心嘔吐影響到母體，經由適度非藥物及藥物的處理，可緩解症狀，家人、親友心理支持也是相當重要。
如果孕婦不能經灌食法得到的營養，或營養素有明顯不足時，使用全靜脈營養療法（TPN）應為最後線治療，因為孕婦使用TPN易導致敗血症和血栓凝塊的重大風險。 懷孕相關噁心嘔吐影響到母體，經由適度非藥物及藥物的處理，可緩解症狀，家人、親友心理支持也是相當重要。 　

59 Q11. SC(個案)現在懷孕30週不再抱怨噁心或嘔吐，但她躺下時會感到胃灼熱加重，是什麼原因導致懷孕時產生胃食道逆流及SC應如何改善這個問題 ？

60 (一)產生原因： 1.懷孕的子宮增大會增加腹內壓 2.雌激素和孕激素使食道括約肌鬆弛 約有2/3的懷孕婦女會有胃食道逆流及胃灼熱的正常現象
這兩個因素導致胃酸返流到食管下端，吃、躺或彎腰產生加重胸骨後灼痛等症狀。

61 (二)藥師如何處理： 方法一、改善生活方式及飲食調節(主要) 1. 少量多餐 2. 晚餐避免接近就寢時間 3. 抬高床頭
4. 避免使用水楊酸鹽、咖啡因、酒精、尼古 丁(因會增加回流及胎兒曝露於有害物質中)

62 (二)藥師如何處理： 方法二、藥物的使用(方法一無效時) 1.碳酸鈣制酸劑(CaCO3) (動物研究抗酸劑沒有致畸作用)
避免使用碳酸氫鈉，因為碳酸氫鈉會引起代謝性鹼中毒和液體超負荷。 PS:根據研究鋁對胚胎有毒性，但以現有數據顯示，常規劑量含鋁藥物不會危害孕婦腎功能正常的胎兒 EX:硫糖鋁（Sucralfate），懷孕期間可安全使用。

63 (二)藥師如何處理： 2. H2受體拮抗劑 (cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) 在懷孕期間可以安全地使用 3. 質子泵抑製劑PPIs H2受體拮抗劑無效時使用 這些研究表明質子泵抑製劑可以在任何胎齡安全地使用。

64 小結 生活作息改善 碳酸鈣 制酸劑 H2受體拮抗劑 質子泵抑製劑

65 Q.12 無症狀菌尿症之風險因子? 建議治療方向?

66 病人狀況 懷孕31周 常規尿液試紙檢查： 有105 c.f.u 的E.coli 在尿液中 無頻尿、無急尿、無發燒、無藥物過敏
白血球酯酵素呈(+) →有尿道感染 尿中亞硝酸呈(+)→有細菌感染 有105 c.f.u 的E.coli 在尿液中 無頻尿、無急尿、無發燒、無藥物過敏

67 發病原因 荷爾蒙改變 孕婦體內的黃體素分泌量增加，使體內關節、肌肉以及韌帶變鬆，以配合胎兒的生長需求。 泌尿系統受壓迫
子宮變得愈來愈大，泌尿系統因受到子宮壓迫，導致小便不易排空，細菌容易上行感染。 血糖較高（妊娠升糖） 人體內的荷爾蒙與代謝血糖功能會因懷孕而改變，容易有血糖偏高情況。大量糖份累積在體內便讓細菌好繁殖，易有泌尿道感染問題。

68 無症狀性菌尿症之風險因子 懷孕婦女 糖尿病 鐮刀型紅血球疾病 HIV、後天免疫缺乏症 尿道生理異常 脊髓受傷 …..等感染機率高

69 常見細菌 E.coli 克雷伯氏肺炎菌 奇異變形桿菌 腐生葡萄球菌 β-溶血型鏈球菌

70 常用抗生素 Penicilin Aminoglycosides Cephalosporin (p.o.)
Nitrofurantoin (p.o.) 首選，低風險，連續使用七天 (有86%治癒率) 副作用：溶血型貧血

71 Q13. 2週後，S.C.回到產科門診，指出她完成了nitrofurantoin 100 mg PO 一天兩次為期七天的抗生素療程
她主述發燒，右腰部疼痛，噁心和嘔吐，經檢查後發現，她有肋脊角壓痛，其覆蓋在腎臟背上，因腎臟遭感染，所以輕拍時會對病患造成痛感。她在懷孕期間因急性腎盂腎炎被送往醫院， 懷孕期間有腎盂腎炎會有哪些風險，以及S.C.要如何治療？

72 (一)風險： 1.革蘭氏陰性菌產生內毒素 →組織胺和緩激肽釋放 →攻擊血管內皮 2.併發症：感染性休克、彌散性血管內凝血、ARDS或AIDS

73 (二)ARDS的風險因子 1.產婦心臟跳動大於110次/分鐘 2.在第一天發燒超過39°C 3.懷孕20週以上 4.使用β-交感神經抑制劑 5.過多的液體超負荷大於3L

74 (三)治療： IV hydration IV 抗生素 Cephalosporins or Penicillin Acetaminophen
1.在懷孕期間使用安全 2.覆蓋尿路病原體 3.能夠滲透到組織並作用在尿中 Acetaminophen 以此治療，並監測尿量以免液體超負荷

75 (三)治療： cefazolin 2g IV every 8 hours
ceftriaxone 2 g IV every 24 hours 治療 →直到沒有發燒 →再持續至少48個小時 →換成口服抗生素像是cephalexin 500 mg PO 每天四次 一個療程10-14天（both PO and IV） →治療後建議抗生素抑制(因為復發率約為6％至8％)

76 (三)治療： 在懷孕期間應每天晚上接受nitrofurantoin 100 mg PO 的預防性抗生素治療
接近足月就不可再用→因為它會導致G6PD缺乏的嬰兒溶血性貧血

77 小結 cefazolin IV 口服抗生素 nitrofurantoin