急性脑卒中 急诊救治进展 中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南

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1 急性脑卒中 急诊救治进展 中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南2005-2010
AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007 AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2010 ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2009 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008 英国急性卒中和短暂性脑缺血发作诊断与初始治疗指南2008 首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭

2 脑卒中 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征． 脑卒中分为缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 。

3 脑中风的危害 脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。
据统计我国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。我国每年中风病人死亡120万。 已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。 脑中风给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。 充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。

4 脑中风治疗的误区 脑卒中是多病因引起的复杂的脑血管意外性疾病，用药以及对危险因素控制等康复治疗手段必须讲求科学的方法。
有的患者家属不遵循科学的用药原则，相信间断性的输液，疏不知，输液的潜在危害是很大的，临床上科学的用药原则应该是能口服用药的就不要输液； 有的患者迷信保健品，保健品是没有治疗作用的，用保健品代替科学的药物治疗的结果就是复发再复发，到最后耽误了最佳的康复时机； 有的患者和家属病急乱投医，在电视上报纸上看到什么广告药都想试试，相信广告承诺的“六个月脑卒中彻底治愈”等等无科学依据的说法，到最后才发现药吃了不少，副作用也不小，病症也不见好，这种夸大的广告宣传往往延误治疗甚至危及生命! 我们再次建议脑卒中防治选用正规的临床用药，不要相信虚假广告，诸如“彻底治愈脑卒中，六个月扔掉拐”的承诺不可能真实！

5 急性脑卒中的急诊救治 脑卒中生存链 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 迅速的 院内诊断 和治疗 派遣 迅速识别脑卒中
警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫) 迅速的 院内诊断 和治疗 迅速的 EMS急救服务 派遣 迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院

6 卒中早期处置的8个“D” Detection: Rapid recognition of stroke symptoms
发现：迅速发现卒中的症状 Dispatch: Early activation and dispatch of emergency medical services (EMS) system by calling 911 派遣：尽早通过911电话激活EMD系统并尽早派遣 Delivery: Rapid EMS identification, management, and transport 派送：快速的EMS识别、处置、运送 Door: Appropriate triage to stroke center 进门：选择适当的卒中中心 Data: Rapid triage, evaluation, and management within the emergency department (ED) 资料：急诊室的快速分拣、评估、处理 Decision: Stroke expertise and therapy selection 决定：卒中专业性治疗的决定 Drug: Fibrinolytic therapy, intra-arterial strategies 用药：溶栓药的应用，动脉内的干预 Disposition: Rapid admission to stroke unit, critical-care unit 收治：尽早收入卒中中心或ICU

7 卒 中 急 救 流 程 NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟
1.院前-确认可能脑卒中的体征 2. EMS评估和及时反应 3.急诊科-即刻总体评估和急救 4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描) 5. 确认是否有脑出血（CT读片） 6. 无出血---可能为缺血卒中 7.有出血，专科会诊，手术？ 8. 是否可以溶栓？ 9. 否，给阿司匹林 10. 是！溶栓知情交待---溶栓 11. 开始卒中常规治疗

8 急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南
1. 确认可能脑卒中的症状和体征，激活EMS 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救 0分钟 ☆突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； ☆突然意识混淆，说话或理解困难， ☆突然单眼或双眼视物模糊， ☆突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， ☆原因不明的突然剧烈头痛

9 急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南
2. 严格的EMS评估和及时作出反应 ***第1，2步应在10分钟内完成 开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 检测血糖

10 关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南
表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％ 面瘫(请病人呲牙或微笑) ●正常—两侧面部运动对称 ●异常—一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) ●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) ●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) ●正常—患者言语流利而且用词准确 ●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语

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12 关于急性脑卒中的急诊处理 20052010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南
表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) ◇用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 ◇若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 ◇若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。 项目 是 未知 否 1．年龄>45岁 □ □ □ 2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史? □ □ □ 3．发病时间<24小时 □ □ □ 4．平素患者不坐轮椅或不卧床? □ □ □ 5．血糖在60-400mg／dl 之间 □ □ □ 6．以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? □ □ □ 对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑／痛苦时 □ □下垂 □下垂 抓握 □ □力弱 □力弱 □无力 □无力 上肢力量 □ □下落 □下落 □快落 □快落

13 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-----急诊科
10分钟 评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧* 建立静脉通路，采血标本* 检测血糖，必要时处理* 进行神经系统评估 通知脑卒中小组* 预约急诊头部CT扫描* 做12导联心电图*

14 关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估
5. 确认（CT检查）是否有脑出血 25分钟 患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查评估(NIHSS或CNS) 分析CT结果

15 关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊
无出血 出血 否 是 6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？ 7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊 45分钟 8.是否可以使用纤溶疗法? 9.阿斯匹林 11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病 10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受--- ◆给tPA ◆24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物 60分钟

16 常见急性脑卒中的类型 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血

17 急性脑卒中---有效的治疗方法 按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是： 卒中单元 溶栓 抗凝治疗 抗血小板治疗

18 院前脑卒中的识别 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》
卒中？ ①一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头疼、呕吐； ⑧识障碍或抽搐。

19 脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院
（能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定！ 医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)

20 “急诊绿色通道”的涵义 没有公认的“急诊绿色通”道定义 急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺； 急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；
急诊绿色通道必须以铁的制度做保证； 急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件； 急诊绿色通道的内容不能随意改动 绿色通道的文本体现是流程 急诊绿色通道的首要标准是时间； 急诊绿色通道的适应范围是有限的

21 急救绿色通道与时间延搁 从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运）
院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)

22 脑卒中的院前处理及转运 EMSS的作用 现场 医院 家庭 单位 社区 急诊科 卒中单元 城乡急救指挥调度中心（专家组支持）

23 现代化急救的保障 EMSS EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观
---有权威的指挥中心专家组和信息网络

24 救护车---级别、装备和功能 级别 装备 功能 最简单的配备 司机+担架工 单纯转运 最流行的配备 +急救士 转运+简单处理 +基本生命支持
比较理想的配备 +急救医师+护士 转运+病情评估 +高级生命支持 十分理想的配备 ICU设备+高级 急救医师+护师 +无线通讯设备 移动ICU

25 院前现场处理及运送 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括： 处理气道、呼吸、循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史。 推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的 医院（Ⅰ级推荐）。

26 EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识
A 气道- 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险 B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持) - 使通气保持正常 C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗高颅压、发热、抽搐 EMS Response: Vital Functions In about half of all patients who are thought to have stroke at the time the ambulance is dispatched, this diagnosis will be found to be incorrect once the patient arrives in hospital.1 Yet many of these people will have other diagnoses that remain serious and may be equally life-threatening. In view of this, it is vital that emergency medical personnel attend first to the ABCs of general medical resuscitation– i.e. Airway, Breathing and Circulation.2 In early ischaemic stroke, the airway is usually stable, except in cases with brainstem infarction or repetitive seizures. Airway problems are more likely in haemorrhagic stroke or large hemispheric infarction, especially if there is alteration of consciousness. In these cases, airway resistance can be decreased with the jaw-thrust manoeuvre and, if necessary, ventilation can be assisted temporarily using a bag-valve-mask device, or with a nasopharyngeal airway. If there is evidence of inadequate ventilation, or if the gag reflex is absent, intubation is needed. Assisted ventilation should be continued until the patient can receive further treatment at the hospital.3 Circulatory collapse is unusual in isolated stroke, except in cases of impending brain herniation. In patients who are found unconscious or in a state of collapse, other causes such as myocardial infarction should always be considered first. However, it should be remembered that patients with stroke frequently have concomitant problems that may predispose to circulatory collapse – heart disease, for example.3 In view of this, the close monitoring of heart rhythm by ECG is another essential step. Blood pressure needs close monitoring although, in stroke patients, hypotension is uncommon in the prehospital setting.3 Reactive hypertension is quite commonly present, but does not usually require treatment while the patient is en route to hospital.3 Indeed, the general rule should be that hypertension is not treated at all in the acute phase4 – this aspect is discussed more fully in Section 3 (Emergency Room Procedure). If there is hypotension, the usual cause is volume depletion. Correction of hypovolaemia and the restoration of cardiac output is an important part of care during the first few hours after stroke.5 Intravenous access should be established in all patients, with normal saline or lactated Ringer’s solution administered at a keep-open rate.2 However, in the absence of volume depletion, the administration of large volumes of fluid should be avoided, as there is a definite risk of cardiac failure – and some risk of cerebral oedema – in these (elderly) patients. Monitoring and maintaining blood oxygenation is very important, especially in patients with impaired consciousness. Hypoxia promotes anaerobic metabolism and depletes energy stores in the injured brain, thereby causing extension of the lesion.6 For monitoring purposes, continuous recording of arterial blood gases provides the ideal in information terms, but fingertip pulse oxymetry offers greater practical utility as it is easier to set up and patients find the procedure less distressing. Blood glucose should be measured, since hypoglycaemia can sometimes mimic stroke and hyperglycaemia can worsen the situation. The close monitoring of body temperature is also important,4 as rising body temperature is a valuable indicator of possible infection, and there is also evidence that raised body temperature is associated with a worse outcome. 7–9 Raised body temperature should be reduced with antipyretics, despite the fact that the evidence for benefit from this measure remains equivocal. References 1. Kothari R, Barsan W, Brott T et al. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26: 937–41. 2. Kerber RE, Ornato JP, Brown DD et al. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 1992; 268: 2199–41. 3. Brott T, Kothari R. Prehospital management of stroke patients. Cerebrovasc Dis 1997; 7 (suppl 3): 2–4. 4. European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke: a report of an Ad Hoc Consensus Group meeting. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315–24. 5. Grotta JC, Pettigrew LE, Allen S et al. Baseline hemodynamic state and response to hemodilution in patients with acute cerebral ischemia. Stroke 1985; 16: 790–5. 6. Yamaguchi T, Minematsu K, Hasegawa Y. General care in acute stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7 (suppl 3): 12–7. 7. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F et al. Fever in acute stroke worsens prognosis. Stroke 1996; 26: 2040–43. 8. Reith J, Jorgensen HO, Pedersen PM et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality and outcome. Lancet 1996; 347: 422–5. 9. Davalos A, Castillos J, Pumar JM, Noya M. Body temperature and fibrinogen are related to early neurological deterioration in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 64–9. 18

27 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 生命体征不稳 生命体征平稳 抢救 脑CT/MRI扫描 确诊脑卒中 卒中单元或病房 缺血性卒中
发病<3～6 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗 有指征者采用 手术或介入治疗 确诊脑卒中 卒中单元或病房

28 急诊诊断及处理 诊断分析---3个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。

29 急诊诊断及处理 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》
处理： 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）治疗。

30 急诊诊断及处理 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》
急诊诊断及处理 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》 所有患者都应做的检查: ①平扫脑CT或MRI; ②血糖、血脂、肝肾功能和电解质; ③心电图和心肌缺血标志物; ④全血计数,包括血小板计数; ⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT) ; ⑥氧饱和度; ⑦胸部X线检查 部分患者必要时可选择的检查: ①毒理学筛查; ②血液酒精水平; ③妊娠试验; ④动脉血气分析(若怀疑缺氧); ⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病); ⑥脑电图(怀疑痫性发作)。

31 急诊诊断及处理 （二）需紧急处理的情况 严重高颅压、 消化道出血、 癫痫、 血糖异常、 发热 …………

32 血压控制 脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。
无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。 一般认为,当收缩压>220 mmHg或平均血压>120 mmHg时,应给予降压治疗; 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。

33 中国缺血性卒中指南（2010） 准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。 缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。
先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况 如血压持续升高≥200mmHg/110mmHg 或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压 正在服用降压药者 病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。

34 缺血性卒中准备再灌注治疗患者的高血压处理
符合再灌注治疗条件的患者，如果血压大于185/110 mm Hg 拉贝洛尔（Labetalol） 10–20 mg IV over 1–2 分钟内, 可重复1次, 或 尼卡地平（Nicardipine） IV 5 mg/hr,每 5–15 分钟调节每次递增 2.5 mg/hr，最大速度 15 mg/hr; 达到目标血压后降低到 3mg/hr, 或 其它制剂 (如：hydralazine, enalaprilat, etc) 也可以考虑（如果适合） 如果不能达到低于 185/110 mm Hg, 就不要使用 rtPA 溶栓和其它再灌注过程中和溶栓后的血压管理： 溶栓开始到2小时， 每15分钟测量一次血压 溶栓开始2-8小时， 每30分钟复查一次血压 溶栓开始8-24小时，每60分钟复查一次血压 如果收缩压 180–230 mm Hg 或舒张压 105–120 mm Hg 拉贝洛尔 10 mg IV 随后持续静脉点滴 2–8 mg/min, 或 尼卡地平 IV 5 mg/h, 调节到期望的效果，每次增减2.5 mg/hr，每5–15 分钟调节一次，最大量 15 mg/h 如果血压不能控制，或舒张压大于 140 mm Hg, 考虑使用硝普钠

35 缺血性卒中不适合再灌注治疗患者的高血压处理
考虑降低血压的指征：收缩压大于 220 mm Hg 或舒张压大于 120 mm Hg，或者合并有以下的器官、系统损伤情况： ● 急性心肌梗死 ● 充血性心力衰竭 ● 急性主动脉夹层 合理的降压目标为第一天内降低血压15%-25%

36 降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫； 头抬高20-30°； 避免静脉内输入低渗溶液； 维持正常体温；维持正常血容量，
（以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是 g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次； 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。

37 血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖>10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。

38 体温控制 体温>37.5℃应予治疗。（38℃ 2010） 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。
诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。

39 其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。
一般卒中病人需要每小时给75—100ml生理盐水以维持正常血容量。 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用； 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。

40 短暂性脑缺血发作（TIA） 定义: 由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶 性脑或视网膜功能障碍；
临床症状一般持续10～15 分钟，多在1小时内，不超过24 小时； 不遗留神经功能缺损症状和体征； 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。

41 新的概念，相关证据，操作建议 新的TIA定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（2009年6月，美国卒中协会-ASA） 由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。 TIA和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同预后可能不同。 二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。 MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28％的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间>1 h，梗死灶的检出率可高达80％。 一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间<1h的TIA患者中，仍有33.6％在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号。 本质上说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5 h内应考虑溶栓。

42 TIA 的特殊意义 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。
相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； 年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低。 评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。

43 TIA的诊断 三个层面 在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。 对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。

44 TIA传统定义与新定义比较

45 TIA的诊断--- TIA 的临床特征： 颈内动脉系统的TIA： 椎-基底动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。
视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA： 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。 椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。

46 TIA的诊断---辅助检查 超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

47 TIA的诊断---辅助检查 脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

48 TIA的诊断---辅助检查 其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 ***临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查

49 TIA在急诊科是常见的问题 头晕、手麻等症状-------脑供血不足？ 脑供血不足是什么病？ 怀疑TIA应该收住院？留观？转门诊？
收谁？留谁？放谁？ 急诊科对TIA应该进行风险评估！

50 一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的 简单评分法(ABCD和ABCD2评分)
0分 1分 2分 age (A) 年龄 ＜ 60 岁 ≥60 岁 - blood pressure (B) 血压 正常范围 收缩压＞140和/或 舒张压＞90为 clinical features (C) 临床特征 言语正常 肌力正常 言语障碍但不伴无力 单侧无力 duration (D) 症状持续时间 <10分钟 10-59分钟 ≥60分钟 ABCD最高评分为6分； ABCD2 评分 是在ABCD基础上加有无糖尿病（1分），最高评分为7分 Lancet, 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36. Lancet, 2007 , 369 ( 9558) : 2832

51 Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study ABCD Score Patients 7 days stroke Risk (% 95 CI) 30 days 5 1 12 2 22 3 58 1 (5.6%) 1.7 (0–5.1) 2 (9.1%) 3.5 (0–8.2) 4 66 5 (27.8%) 7.6 (1.2–14.0) 5 (22.7%) 47 9 (50.0%) 19.1(7.8–30.4) 10 (45.5%) 21.3 (10.4–33.0) 6 16 3 (16.7%) 18.8 (0–37.9) 31.3 (8.6–54.0) Results—The 30-day risk of stroke in the present case series (n=226) was 9.7% (95% CI, 5.8% to 13.6%). The ABCD score was highly predictive of 30-day risk of stroke. log-rank test 23.09; P ; P for linear trend across the ABCD score levels ). Stroke December

52 Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study Kaplan-Meier curves of patients surviving free from stroke from time of presenting TIA stratified according to ABCD score. Receiver operating characteristic curves (ROC) for predictive value of ABCD score. Stroke December

53 TIA 患者不同ABCD 评分值脑梗死发生率的比较
脑梗死(例) 脑梗死发生率( %) 1 2 3 4 5 6 13 9 19 27 22 11 18 40 85 合计 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期

54 脑梗死与非脑梗死患者 临床特征比较 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期 临床特征 非脑梗死组 n = 78 ( %)
年龄≥60岁 血压> 140/ 90 mmHg 偏瘫伴口齿含糊 单纯偏瘫 单纯口齿含糊 症状持续时间≥60 min 26 43 19 34 16 9 33. 3 55. 1 24. 4 43. 6 20. 5 11. 5 14 6 3 76 . 0 56. 0 24. 12. 0 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期

55 基于ABCD2评分的低、中或高风险分层（%)
转引自英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008

56 ABCD评分系统 中国专家共识更新版(2011年)

57 ABCD分级方法及风险分层界值(分) 中国专家共识更新版(2011年)

58 TIA危险分层与临床评估 中国专家共识更新版(2011年)
1．一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。 2．血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估，可利用CTA、MRA和 DSA等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准。 3．侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和TCD检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值。

59 TIA危险分层与临床评估 中国专家共识更新版(2011年)
4．易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。 5．心脏评估：疑为心源性栓塞时，或>45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Hoher。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。 6．根据病史做其他相关检查。

60 TIA早期评价与诊断流程 注：rt—PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；

61 TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。 TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗
介入和外科治疗

62 非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗 中国专家共识更新版(2011年)
不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。 建议进行长期的抗血小板治疗。 阿司匹林(50～325 mg／d)单药治疗和氯吡格雷(75mg／d)单药治疗，均是初始治疗的可选方案。 对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300 mg／d负荷剂量后续75mg／d)和阿司匹林治疗(首次162 mg／d负荷剂量后续81mg／d)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。 能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。

63 TIA的急诊处理要点 TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走”
用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分法

64 2008年AHA /ASA脑卒中指南 抗血小板治疗推荐
Ⅰ类推荐 1. 非心源性栓塞性卒中或TIA患者,推荐用抗血小板药物而不是口服抗凝剂以降低卒中再发和其他心血管事件风险(Ⅰ类B级) 2.旧版推荐意见:阿司匹林(50～325 mg/d) ,联合阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的(Ⅱa类A级) 　　　新版推荐意见:单用阿司匹林(50～325 mg/d) 、联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,单用氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的选择(Ⅰ类A级) 3.旧版推荐意见:与单用阿司匹林相比,联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂以及氯吡格雷是安全的。推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(Ⅱa类A级) 　　 新版推荐意见:推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(Ⅰ类B级)

65 2008年AHA /ASA脑卒中指南 抗血小板治疗推荐
Ⅱ类推荐 　　1. 依据直接对照试验,考虑应用氯吡格雷优于单用阿司匹林(Ⅱb类B级) 　　2. 对阿司匹林过敏的患者,应用氯吡格雷是合理的(Ⅱa类B级) Ⅲ类推荐 　　阿司匹林加氯吡格雷联合增加出血的风险。对缺血性卒中或TIA患者不常规推荐联合应用阿司匹林加氯吡格雷,除非患者有联合治疗的特定适应证(如,冠状动脉支架或急性冠状动脉综合征)

66 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。

67 急性缺血性脑卒中的TOAST分型 TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位。1993年该标准公布以来，已得到临床广泛认可。 根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同： 大动脉粥样硬化性卒中（LAA）  心源性脑栓塞（CE） 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA） 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） 不明原因的缺血性卒中（SUE） 以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

68 大动脉粥样硬化性卒中（LAA） 这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50%。其发生是由于动脉粥样硬化所致。 患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值： (1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作； (2)失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状； (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等； (4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中； (5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞； (6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

69 心源性脑栓塞（CE） 这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。 (1)临床表现及影像学表现与LAA相似;
(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞; (3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。

70 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA) 患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊:
（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm； （2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶； （3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。

71 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。 在CT问世前很难确诊。
特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。

72 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） SOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。 这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。 血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。

73 TOAST亚型分类标准的可信度 TOAST亚型分类标准在早期临床应用中其可信度是比较低的，仅达到50%～70%。
由于影像学检查技术的不断发展,如CT、MRI、弥散加权成像(DWI)等的应用，使早期缺血性脑卒中亚型分类与最后亚型分类的符合率明显提高。 早期应用TCD检查可使缺血性脑卒中早期TOAST分类的可信度由48%升高到60%，早期应用DWI可使早期TOAST分类诊断的符合率提高到80%，如与MRA联合应用，可使其符合率提高到94%。这种联合检查对LAA、SAA有特别重要的价值，可使LAA、SAA早期诊断符合率由56%和35%分别提高到89%及100%。 TOAST亚型分类标准是对缺血性脑卒中早期病因学的分类，有一定的临床价值，但临床研究表明仍有一部分患者在起病3个月后难以得到明确的TOAST诊断。 TOAST分型侧重于病因学诊断，而病因学诊断的确立，需要一定的时间检查、观察和随访。在临床工作中，实验室及影像学的检查，以及病情观察和随访均需要一定的时间，只有当这些资料完整后，才能得到正确的病因学诊断。

74 缺血型脑卒中的评估和诊断 中国缺血性脑血管病防治指南2010
缺血型脑卒中的评估和诊断 中国缺血性脑血管病防治指南2010 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级）。 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅CT平扫（Ⅰ级）。 （3）应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级）。 （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级）。

75 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于溶栓治疗的推荐意见
推荐意见： 1）发病3h内（Ⅰ，A）和3～4.5h（Ⅰ，B）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（Ⅰ，A）。 2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护（Ⅱ，B）。 3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（Ⅰ，C）。 4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ，B）。 5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ，C）。 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ，B）。

76 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于抗血小板治疗的推荐意见
推荐意见： （1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ，B）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ，C）。

77 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于抗凝治疗的推荐意见
推荐意见： （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。 （2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ，D）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ，B）。

78 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于降纤、扩容、扩血管治疗的推荐意见
降纤治疗 扩容治疗 扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ，B）。 （1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ，B）。 （2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类并发症患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ，C）。 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ，B）。

79 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于其它方法治疗的推荐意见
推荐意见： 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ，B）。 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ，B）或中成药治疗（Ⅲ，C）。

80 脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。
脑出血发病率为60～80/10 万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。

81 2005中国脑血管病防治指南 脑出血 建 议： 既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。 首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。

82 2005中国脑血管病防治指南 脑出血 建 议： 根据出血部位及出血量决定治疗方案：
建 议： 根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

83 2010 年美国脑出血诊治指南 自发性、非创伤性颅内出血（ICH），是全球范围内致残和致死的重要原因之一，缺乏特异性的靶向治疗，到目前为止，对于ICH 的干预和手术的目标和成功率知之甚少 ； 最近的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH 的致残率和致死率，即使没有特异性的治疗方法；

84 ICH的急诊诊断和评估 2010 美国脑出血诊治指南
院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分， 一组研究显示，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75% ； 在进入医院的第一个小时内，15% 的患者GCS 下降超过2分； 早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了强力医学干预的必要性。

85 ICH急诊室管理 2010 美国脑出血诊治指南 急诊室要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案；
在急诊室应该获得的必须的几方面信息：病史，体格检查和诊断。 急诊室还应包括以下功能条件：可行血肿清除、脑室外引流、侵入性ICP 监测和处理的神经外科介入医生，血压管理，插管技术，调整凝血功能。 尽管很多医疗单位已经开辟了诊治缺血性中风的通道，很少有单位设定ICH 的诊治流程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。

86 早期影像学检查建议 2010 美国脑出血诊治指南 快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A）
早期影像学检查建议 美国脑出血诊治指南 快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A） 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）； 如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变，包括血管畸形，肿瘤，具有一定价值（Ⅱa，B）。

87 脑出血的药物治疗： 患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I,C）。
由口服抗凝血药（OAC）导致INR升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I,C）。 与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用 FFP 者少，因此有理由将 PCC作为 FFP 的替代物（IIa,B）。 重组因子 VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使 INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转 OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将 rFVIIa 作为唯一的药物（III,C）

88 脑出血的药物治疗： 虽然对无凝血病的患者 rFVIIa可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用 rFVIIa并未获得明确的临床益处。因此，不推荐对患者无选择地使用 rFVIIa（III,A）。 在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用 rFVIIa是否能够获益。 给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb,B）。 为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I,B） 对于脑出血发生后 1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。

89 ICH血压管理 直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。目前推荐的血压控制目标如下（IIb类 C级）： （1）收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5分钟监测一次血压。 （2）收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg且颅内压有升高可能者，可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同时保持脑灌注压≥60mmHg。 （3）收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg 且无证据显示颅内压升高，可适当降压（如将平均动脉压降到 110mmHg 或目标血压降收缩压在 mmHg的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg或许是安全的（IIa类 C 级）。

90 住院患者继发性脑损伤的防治： 初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU 进行。
癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I,A）。 对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa,B）。 患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I,C）。 不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III,B）。

91 有创操作规程与外科治疗： GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在 50-70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb,C）。 作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb,B）。 虽然对脑室出血患者向其脑室注入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb,B）。 对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb,C）。

92 有创操作规程与外科治疗： 小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I, B）。不推荐对此类患者首选脑室引流而不是 手术清除血肿（III,C）。 幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在 1cm 以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb,B）。 微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb,B）。 虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。极早期开颅术由于再出血的风险增加可能对患者有害（III,B）。

93 预后预测及支持治疗的撤除： 推荐脑出血发生后早期积极全面干预，且至少应在患者入院后满 48小时才可下达放弃复苏的决定（IIa,B）。预先就已放弃复苏的患者不在此推荐范围内。 目前脑出血后早期预测患者预后的方法可因支持治疗撤除和早期放弃复苏的影响而产生偏倚。任何时候放弃复苏的患者都应给予其他适当的药物和外科干预，除非有其他明确放弃治疗的指示。

94 再出血的预防 （1）脑出血急性期后，目标血压需降至＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者需降至＜130/80mmHg）（IIa类 B级）。

95 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言；
年发病率为5～20/10 万； 常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。

96 蛛网膜下腔出血 建 议： （1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。 （2）SAH 的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。

97 蛛网膜下腔出血 建 议： （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA 或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。

98 Summary of Indications and Recommendations for Endovascular Procedures
Class , Evidence Cerebral aneurysm Ruptured with SAH If amenable to endovascular treatment according to endovascular specialist Should be considered for endovascular occlusion I, B Unruptured Reasonable to consider endovascular IIa, B Intracranial atherosclerosis Symptomatic stenosis For symptomatic atherosclerotic stenosis 70% failing medical therapy May be reasonable to consider endovascular revascularization with angioplasty or stenting IIb, C Acute ischemic stroke Intra-arterial thrombolysis For patients with major stroke syndrome of 6 hours’ duration and ineligible for intravenous Reasonable to consider intra-arterial thrombolysis in selected patients SAH. subarachnoid hemorrhage; LOE, level of evidence; AVM, arteriovenous malformation.

99 Summary of Indications and Recommendations for Endovascular Procedures
Class , Evidence Mechanical disruption For patients with major stroke syndrome of 8 hours’ duration and ineligible for or failing intravenous thrombolysis May be reasonable to perform mechanical disruption to restore cerebral blood flow in selected patients IIb, B Cerebral AVM Pial AVM For patients with hemorrhage referable to the AVM, endovascular treatment in combination with other therapies such as surgery or radiosurgery May be considered as a preoperative adjunct or palliative treatment in an effort to prevent recurrent hemorrhage IIb, C Dural AV fistula For patients with neurological symptoms or hemorrhage referable to the AVM, endovascular treatment alone may be curative or may be used in combination with other therapies such as surgery or radiosurgery prevent stroke or hemorrhage

100 辛辛那提院前卒中量表 面部下垂 正常：两侧面部运动对称 异常：侧面部运动不如另一侧 上肢漂移 正常：两上肢运动一致或完全不能活动
异常：侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移 言语 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲

101 洛杉矶院前卒中筛查 筛查标准 是 不祥 否 年龄＞45 岁 是 □ 不祥 □ 否□ 无痫性发作或癫痫史 是 □ 不祥 □ 否□
最后一次知道患者无症状的时间, 日期：___________； 时间：___________ 筛查标准 是 不祥 否 年龄＞45 岁 是 □ 不祥 □ 否□ 无痫性发作或癫痫史 是 □ 不祥 □ 否□ 症状发生时间＜24 h 是 □ 不祥 □ 否□ 发病前，患者未卧床或依赖轮椅 是 □ 不祥 □ 否□ 血糖在60～400 mg/dl（3.3～22.2 mmol/L） 是 □ 不祥 □ 否□ 以下三项检查有明显左右不对称 是 □ 不祥 □ 否□ 查体 微笑呲牙 正常□ 右侧低垂□ 左侧低垂□ 握力 正常□ 右侧力弱□ 左侧力弱□ 不能抓握□ 不能抓握□ 臂力 正常□ 右侧漂移□ 左侧漂移□ 右侧落下□ 左侧落下□

102 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 1a 意识水平: 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。 0＝清醒，反应敏锐 1＝嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2＝昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3＝仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应 1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。 0＝都正确 1＝正确回答一个 2＝两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。 1＝正确完成一个 2＝都不正确

103 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 2 凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 0＝正常 1＝部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2＝ 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服） 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。 0＝无视野缺失 1＝部分偏盲 2＝完全偏盲 3＝双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） 4 面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。 1＝最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2＝部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫） 3＝完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）

104 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 5 上肢运动 上肢伸展：坐位90º，位卧45º。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 0＝上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1 ＝上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物 2＝能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或位卧45º，较快下落到床上 3＝不能抗重力，上肢快速下落 4＝无运动 9＝截肢或关节融合，解释：5a 左上肢5b 右上肢 6 下肢运动 下肢卧位抬高30º，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 0＝于要求位置坚持5秒，不下落 1＝在5秒末下落，不撞击床 2＝5秒内较快下落到床上，但可抗重力 3＝快速落下，不能抗重力 9＝截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 6b 右下肢

105 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 7 共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。 0＝没有共济失调 1＝一侧肢体有 2＝两侧肢体均有 如有共济失调： 左上肢 1＝是 2＝否 9＝截肢或关节融合，解释： 右上肢 1＝是 2＝否 左下肢 1＝是 2＝否 右下肢 1＝是 2＝否

106 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 8 感觉：用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a＝3）记2分。 0＝正常，没有感觉缺失 1＝轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉 2＝严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉 9 语言命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a＝3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。 0＝正常，无失语 1＝轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。 2＝严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。 3＝哑或完全失语，不能讲或不能理解

107 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 10 构音障碍：不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。 0＝正常 1＝轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解 2＝言语不清，不能被理解 9＝气管插管或其他物理障碍，解释： 11 忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。 0＝没有忽视症 1＝视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2＝严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位

108 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 12 附加项目，非NIHSS项目 远端运动功能：检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验。 0=正常（5秒后无屈曲） 1=5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何运动不给评分（未给指令） 2=5秒后无主动的伸展，其它时间的手指运动不评分左上肢右上肢 注： 按表评分，记录结果。 不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。 快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人做某种努力）。 如部分项目未评定，应在表格中详细说明。 未评定的项目应通过监视录象回顾研究，并与检查者共同探讨。

109 附：第九、十项检查用图 识读检查图1

110 附：第九、十项检查用图 识读检查图2

111 附：第九、十项检查用图 识读检插图3 识读检插图4
附：第九、十项检查用图 识读检插图 识读检插图4 请您读出下列句子： 知道 下楼梯 回家做饭 在学校复习 发表精彩演讲 请您读出下列单词： 妈妈 大地 飞机飞机 丝绸 按时开工 吃葡萄不吐葡萄皮

112 Barthel 指数（BI） 填表说明 项目 评分 1 指1周内情况 偶尔＝1周1次 大便 0＝失禁； 5＝偶尔失禁； 10＝能控制 2
“偶尔”指<1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 小便 3 指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 修饰 0＝需帮助； 5＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 用厕 0＝依赖别人； 5＝需部分帮助； 10＝自理 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。 5分指别人加好菜后病人自己吃。 吃饭 0＝依赖 5＝需部分帮助(夹菜、盛饭); 10＝全面自理 6 指从床到椅子然后回来，0分＝坐不稳，须两个人搀扶；5分＝1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 移动 0＝完全依赖,不能坐 5＝需大量帮助（2人），能坐； 10＝需少量帮助（1人）或指导 15＝自理 7 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分＝1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 活动 (步行) 0＝不能动 5＝在轮椅上独立活动； 10＝需一人帮助步行（体力或语言指导）； 15＝独自步行(可用辅助工具) 8 应能穿任何衣服，5分＝须别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 穿衣 10＝自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 9 10分＝可独立借助辅助工具上楼 上楼梯 0＝不能 5＝需帮助(体力或语言指导) 10 5分＝必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 洗澡 5＝自理

113 改良Rankin量表 1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动
患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上或是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。用于区分级别1和2（见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做？”。频率超过每月一次的活动被认为是经常（usual）活动。 2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助 某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。 3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助 在这一级别，患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议：比如，在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。 4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要 患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。为区分级别4和5（见下），考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。 5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾 虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。

114 谢谢！ 欢迎讨论！