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急性消化道出血的急诊处理
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消化道出血 (gastrointestinal bleeding)
上消化道出血 (upper GI bleeding) 屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 下消化道出血 (lower GI bleeding) 屈氏韧带以下小肠和大肠出血
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病因 上消化道出血 溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等 下消化道出血
大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、血管畸形及出血性疾病，等
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临床表现 呕血、便血或两者并存 上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便
下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。 出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。
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(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性
(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史 (3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状
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由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!
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诊断检查程序 确定消化道出血诊断 估计出血量和速度 判断出血持续还是停止 明确病因及出血部位
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确定消化道出血 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，
通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。 正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。
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上、下消化道出血鉴别
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出血量和出血速度的估计 综合判断 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征 排出体外的血量
血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征
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出血停止/持续的判断 出血停止： ①心率、脉搏、血压恢复正常； ②临床症状明显好转； ③肠鸣音不再亢进； ④胃管抽吸液的颜色由血性变清；
⑤隐血试验转阴； ⑥血尿素氮恢复正常。
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出血停止/持续的判断 出血继续： ①心律又复增快，血压下降； ②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便
③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； ④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； ⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。
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明确病因及出血部位 内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。
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明确病因及出血部位 1．粪便潜血试验 2．消化内镜 3．胃肠钡剂造影 4．小肠镜检查 5．核素显像检查 6．选择性动脉血管造影
7. 腹腔镜检查
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粪便潜血试验 对消化道出血的诊断有肯定价值 愈创木法 临床常用 抗人血红蛋白抗体 抗人红细胞基质的抗体
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内镜检查 适应证 顺序和时间选择 急诊胃镜 急诊结肠镜 小肠镜 胶囊内镜
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消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法 敏感性高 可发现活动性病变 结合活检病理检查可判断病变性质
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适应证 各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血 息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血
食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血 全身性疾病引起的应激性上消化道大出血
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内镜检查的顺序及时间 隐性出血 显性便血 急性呕血 急性大量新鲜便血
排除外源性因素和凝血机制异常等原因， 然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查 显性便血 选择结肠镜检查 急性呕血 首先选择胃镜检查 急性大量新鲜便血 一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查
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从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内 活动性出血期紧急检查
如果病情许可镜检时间越早越好 消化道出血内镜检查时间 出血停止时期内镜检查 活动性出血期间紧急内镜检查 从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内 活动性出血期紧急检查 除可诊断外更多的是用于内镜下止血
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活动期出血紧急内镜检查 因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制
活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定 最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查
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内镜检查 适应证 顺序和时间选择 急诊胃镜 急诊结肠镜 小肠镜 胶囊内镜
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胃肠钡剂造影 钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能 胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段
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核素99m锝显像检查 99mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照相机或单光子发散计算机断层显像扫描
依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位 注射同位素后，连续扫描10-60分钟，如扫描阴性，则36小时内不同时间定时扫描 连续扫描中发现腹腔内异常放射性浓聚则定为阳性。
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核素99m锝显像检查 急性消化道出血的定位诊断 简单、无损伤性 适用于危重病人 慢性间歇性消化道出血部位的探测 难以确定扫描时间
简单、无损伤性 适用于危重病人 慢性间歇性消化道出血部位的探测 难以确定扫描时间 常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查 99mTcO4- 腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天性病变（Meckel憩室、肠重复畸形）的诊断
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核素99m锝显像检查 异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对99mTc有较高的亲和力 一次静注99mTcO4- 100uci/kg
在胃和膀胱正常显影的同时，肠区，特别是回盲部出现放射性浓集影像，位置、形状、浓度在1小时内无明显变化，可确定为异位胃粘膜 肠区浓影为考虑Meckel憩室，呈索条状考虑为肠重复畸形 诊断正确率可达80%-85%。
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选择性动脉血管造影 未获确诊者可做选择性动脉血管造影 血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。
检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。 对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊断。 可应用于介入性治疗
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腹腔镜检查 腹腔镜能有效诊断meckel憩室 腹腔镜治疗meckel憩室 腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室
发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。 切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。
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治疗 一般治疗 药物治疗 胃管止血 内镜治疗 介入治疗 胃-食管三腔二囊管压迫止血 手术治疗
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一般治疗 休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等 血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血 放置胃管，用于判断病情，灌注药物 营养 水、电解质平衡
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抑制胃酸分泌的药物 体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>6.0时才会发生作用 PH<5.0时，新形成凝血块迅速被消化，
控制上消化道出血 治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义
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抑制胃酸分泌的药物 PPI H2RA 洛赛克 0.5-0.9mg/kg, q12h 雷尼替丁 3-5 mg/kg, q12h
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生长抑素及其类似物 生长抑素14肽（SS-14肽） (商品名:思他宁) 半衰期短，约3-5分钟
用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以3.5ug/kg静脉维持 其他:生长抑素8肽 （SS-8肽） 半衰期长，约70-90分钟
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胃管止血 主要用于上消化道出血 充分减压 药物灌注 去甲肾上腺素 1:5000 凝血酶 (200-2000U/20ml), q6h
去甲肾上腺素 1:5000 凝血酶 ( U/20ml), q6h 中药: 云南白药(1瓶/20ml)
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内镜下的治疗 非静脉曲张出血的治疗 食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗 药物喷洒止血 药物注射止血 金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
高温凝固止血 食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗 ⑴硬化治疗 ⑵套扎治疗 结肠血肉高频电凝切除
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硬化剂治疗 主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 常用硬化剂 组织粘合剂 5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇
histoacryl 、D-TH
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金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
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histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血
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息肉高频电凝切除术
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介入治疗 在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗 血管加压素经动脉灌注 选择性动脉栓塞术
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手术治疗 经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进
急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化 经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降 急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动 在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升
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