ICU重症患者 血流动力学监测 阜外心血管病医院 于丽天

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1 ICU重症患者 血流动力学监测 阜外心血管病医院 于丽天

2 "监护"是ICU工作的精髓 重症监测技术是重症医学的基础，它应用先进的监测技术，对重症患者疾病的严重程度和器官功能损害进行全面和系统地评估，并通过正确的分析和判断指导并调整治疗，从而为重症患者提供规范、高质量的生命支持，改善重症患者的预后。

3 ICU监测的意义 监测危重症病人，包括发生过呼吸心跳骤停者。通过监测治疗，使病人渡过危险期
监测有潜在危险的病人，根据监测情况给予预防措施，当发生危及情况时，可及时迅速处理 监测进行过创伤治疗措施(如：手术)或危险性较高的治疗方法的病人(如：溶栓，介入)，提高治疗成功率，降低并发症

4 血流动力学监测内容 直接动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉导管压力监测 心排血量监测 混合静脉血氧饱和度监测
重症监测的内容涵盖诸多方面，其中基本生命体征的监测是基础，同时包括呼吸、循环、神经、肾脏、血液等各系统功能的指标。就心脏病危重患者而言，常用的监测技术主要有以下方面：

5 直接动脉血压监测 适应症 血流动力学不稳定或有潜在危险的患者 重症患者、复杂手术的术中和术后监护 应用血管活性药进行调控的患者
需反复动脉取血的患者 无创血压测量有困难的患者 血压的测量有直接和间接两种。尽管直接测压更贵，有可能出现更多的并发症，并且需要专门的人员操作和护理，但是血压的真实反映，是“金标准”，对于有些危重患者或手术的病人是必要的。 经周围动脉插管直接测量动脉压力的一种方法。可通过换能器测量动脉血管内整个心动周期的压力变化，连续测量的收缩压、舒张压及平均脉压，并将其数值和波形显示于监护仪荧光屏上。有创动脉血压的监测为持续性的动态变化过程。不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，其数值准确可靠，随时可以取值。还可以根据动脉血压形变化来判断分析心肌收缩能力。患者在应用血管活性药时，可及早发现动脉血压的突然变化，并可以反复采集动脉血气标本，减少患者的痛苦。 一种新的装置通过动脉鞘管直接放置光导纤维传感器可持续监测动脉血气。

6 直接动脉血压监测 穿刺部位：桡动脉，肱动脉，股动脉 注意事项 （1）桡动脉穿刺前需做Allen试验 （2）动脉插管各部件之间连接紧密
（3）保持管路通畅 （4）随时校正零点 （5）无菌操作 （6）严密观察插管肢体远端血供情况 （7）尽量缩短置管时间 并发症 （1）穿刺动脉闭塞 （2）感染 （3）假性动脉瘤

7 直接动脉内血压波形 1 收缩期压力上升 2 收缩峰值 3 收缩期压力降低 4 重搏切迹 5 舒张期压力降低 6 舒张末压
动脉压波形分为收缩相和舒张相。收缩相始于主动脉瓣开放，血液快速射入主动脉，动脉压迅速上升至峰值，即为收缩压。随后血液从主动脉流向周围动脉，压力逐渐降低。主动脉瓣关闭后进入舒张相，动脉内压力进一步降低直至下一次心脏收缩之前，最低点即为舒张压。主动脉瓣关闭反映在动脉压波形上表现为重搏切迹，也是收缩相和舒张相的分界点。 重搏切迹反映收缩末期主动脉关闭。

8 平均动脉压 平均动脉压=动脉压力曲线下面积/心动周期
在每一心动周期中,动脉血随心室的收缩和舒张而发生的明显波动压的平均值为平均动脉压,其值为舒张压加上1/3的脉压。正常成年人平均动脉压通常>60mmHg,以确保重要脏器的血供。 因为在一个心动周期中心舒期较心缩期长，即在一个心动周期中血压处于低水平的时间较长，所以平均动脉压并不是收缩压和舒张压的简单平均值，而是更接近于舒张压，其大致的计算方法是： 平均动脉压=舒张压+脉压/3 或 收缩压+舒张压x2/3. 平均动脉压是在一个心动周期中持续地推动血液向前流动的平均推动力，所以能更精确地反映心脏和血管的机能状态，其正常值约为96mmHg(毫米汞柱）。 平均动脉压是了解病人循环系统急性改变的重要指标，特别对于术中和ICU病人。控制性低血压(又称控制性降压，controlled hypotension)已在临床中广泛应用。控制性低血压的安全低限为平均动脉压(MAP)50～55mmHg。 平均动脉压=动脉压力曲线下面积/心动周期。虽然收缩压与舒张压一样，波形不同则平均动脉压不同。 平均动脉压=动脉压力曲线下面积/心动周期

9 异常波形 波形高尖 高血压 动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 应用升压药和正性肌力药 波形低钝 低排综合症 低血压休克 主动脉狭窄 心律失常

10 异常波形 主动脉狭窄，主动脉瓣关闭不全，奇脉，房颤，交替脉

11 2008ESC急性心衰指南推荐 有创动脉内血压监测
用于因血流动力学不稳定需要持续了解动脉血压者或需反复采集动脉血者（IIa类推荐，证据级别C）

12 中心静脉压(CVP) 是指接近右心房的腔静脉内的血压， 非常接近于右房压（RAP） CVP是右室充盈压的主要决定因素， 继而反映右心室前负荷
ΔCVP = ΔV / Cv

13 中心静脉压监测 适应症 各种原因休克 脱水，失血和血容量不足 心力衰竭，低排综合症 肾衰时评价血管内容量 穿刺部位 颈内静脉 锁骨下静脉
股静脉 CVP可以用于指导输液和输血，以及判定血管活性药物治疗的效果。

14 中心静脉置管的禁忌症 绝对禁忌证 SVC综合症 置管部位感染 相对禁忌症 凝血障碍 新近植入起搏电极 颈动脉病变 颈部手术

15 可能的并发症 动脉损伤 出血，血肿 气胸，血胸 心律失常 胸导管损伤 周围神经损伤 空气栓塞 静脉血栓 感染

16 CVP波形 波形组份 心动周期 机械运动 与ECG关系 a波 舒张晚期 心房收缩 紧跟P波 c波 收缩早期 心室等容收缩，
三尖瓣朝向右房运动 紧跟R波 v波 收缩晚期 心房收缩期充盈 峰值在T波后 x降支 收缩中期 心房舒张 y降支 舒张早期 心室早期充盈

17 CVP测量 a波的均值 Z点

18 中心静脉压监测 CVP正常值：5-12cmH2O（ 10cmH2O =7.5mmHg） 机械通气时升高3-5cmH2O
2）三尖瓣病变 3）张力性气胸 4）心功能不全 5）肺循环梗阻 6）胸腔积液 7）血管收缩 8）心包疾病 CVP降低见于：1）血容量不足 2）血管扩张 3）深吸气，负压通气 CVP不能反映左心功能

19 液体负荷试验 1-2小时内静脉输入 ml生理盐水，观察CVP，BP，脉搏，尿量和末梢灌注情况。补液结束后观察5-10分钟再测量CVP，如CVP不能维持，重复液体负荷试验直至CVP稳定和/或其他临床指标改善。 对心衰和心衰高危患者亦可行液体负荷试验，由于其对液量敏感，可每次输入50-100ml生理盐水，并密切观察补液反应。 如CVP持续升高，但尿量和血压不改善考虑用正性肌力药

20 CVP的影响因素 病理因素：心输出量改变，肺循环梗阻，三尖瓣病变 神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺使CVP升高；某
降低 其它因素：缺氧，机械通气，病人躁动，骨骼肌收缩等使 CVP升高；麻醉过深使CVP降低

21 三尖瓣病变 明显a波，y降支平坦 巨大v波（c-v融合），x降支消失

22 心包缩窄与心包填塞 大a波，大v波， x降支和y降支陡直 大a波，大v波， x降支陡直， y降支平坦
心包填塞也有相似的血流动力学特点，但CVP波形不同，更趋于单相性，仅收缩期x降支陡峭，舒张期y降支平缓或消失，是由于心包积液使舒张早期从心房到心室的血流受限。 大a波，大v波， x降支陡直， y降支平坦

23 2008ESC急性心衰指南推荐 中心静脉导管可用于输入液体和药物，监测中心静脉压和静脉血氧饱和度，并评价机体的氧耗/氧供比（IIa类推荐，证据级别C）

24 血流动力学指标 心输出量相关参数：CO=HRx每搏输出量 每搏输出量由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定 前负荷相关参数：心室舒张末容积
RVEDP代表右室前负荷，用RAP或CVP表示 LVEDP代表左室前负荷，用PAWP或LAP表示 受心室顺应性的影响 后负荷相关参数：体循环阻力受循环压力和心输出量影响 肺循环阻力与肺动脉压力、心输出量等有关 心肌收缩力相关参数 前负荷是指舒张末期心肌纤维的舒张程度，也代表舒张末期的心室容量。最近的临床研究显示，不论CVP或肺小动脉楔入压（PAWP）变化与心室每搏量指数（SVI）静态或动态变化之间，均缺乏很好的相关性，特别是左右心室顺应性改变、胸内压力改变、高PEEP等情况下，CVP或PAWP则很难准确反映右心室（RVEDV）或左心室舒张末期容量（LVEDV）状态。 RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。在分析RVEDV指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室预充容量的影响。通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算可以获得RVEDV，其正常值范围为100160ml，新型PAC导管（型号：774）具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常值范围为40-60%。 后负荷是指心室射血所面临的压力，由所射出血的容积和数量、心室壁的厚度和大小、血管床的顺应性等因素决定。 心肌收缩力是指心肌内在性质和心肌缩短的力量和长度；最新的PAC导管可通过热稀释法测定心室的每搏量（SV）、右心室射血分数（EF%）确定心肌收缩力状态。每搏量指数（SVI）取决于心肌收缩力及心室后负荷的影响，在心室后负荷不变的情况下，SVI增加表示心肌收缩力增强，否则减弱；

25 Swan－Ganz导管应用 适应证 禁忌证 严重心肌梗死、严重心力衰竭、休克、呼吸衰竭等重症 高危病人术中、术后监测和处理 出血性疾病
三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣 右心血栓或肿物 三尖瓣或肺动脉瓣感染性心内膜炎

26 操作方法 置管方法（一） 床旁置管法: 进管方法（一） 盲目送管法: 1. 将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管
2. 进入右房时，导管深度（一般成人） 肘前静脉40~50cm 颈静脉15~20cm 锁骨下静脉10~15cm 股静脉30cm 3. 确信进入右房后，将气囊充气，继续送管 4. 出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常 5. 当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进 6. 在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉，故导管不应继续推进 7. 将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形 血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高 血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力在舒张期随时间逐渐降低

27 导管位置判断 穿刺点 导管位置 距离（cm） 右颈内静脉 右房 20 右室 30-35 肺动脉 40-45 肺动脉嵌顿 50
右/左锁骨下静脉 不变 左颈内静脉 + 5 右颈外静脉 左颈外静脉 + 10 右/左股静脉 + 15 右肘前静脉 + 30 左肘前静脉 + 35

28 操作方法 置管方法（二） X线引导法： 1.可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支
2.未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且 因嵌入肺动脉而不再跳动 3.连接测压装置，按前述方法核实压力情况

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30 Swan-Ganz导管可测得的参数(一)
右房压（RAP，CVP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg，深呼气时可升至+8 mmHg 右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg，舒张压：0-5mmHg 肺动脉压（PAP） 收缩压：20~30mmHg，舒张末压：8~12mmHg， 平均压： 10~20mmHg 肺动脉楔压（PAWP） 反应左房产生的后向性压力。在没有二尖瓣病变及肺血管病变 的情况下，平均PAWP=平均肺静脉压=LAP=LVEDP 正常平均压 6~12mmHg 受血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素影响。这些因素在病理状态下足以影响对容量准确判断，此时CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。 通过PAC可以连续测定肺动脉压力（PAP），其正常值为：25mmHg/15mmHg,静态下如果平均动脉压（MPAP）超过25mmHg,动态下MPAP超过30mmHg,即可诊断肺动脉高压；PAP在协助诊断右心室功能状态、分析肺功能异常（肺内分流异常、肺氧合指标异常等）等方面将发挥重要作用。 PAWP可以协助诊断左心室功能衰竭，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。 PAWP在反映LVEDV时，会受到机械通气、PEEP、胸内压力升高、左心室顺应性改变、腹内压力升高、心脏瓣膜病变等因素的影响；临床研究也显示在PAWP和SVI之间，不论静态或动态，均缺乏很好的相关性。因此在上述情况下，使用PAWP反映LVEDV时应十分谨慎。

31 肺动脉压力异常 肺动脉收缩压升高 肺动脉收缩压降低 原发性肺动脉高压 低血容量 二尖瓣狭窄或返流 肺动脉狭窄 充血性心衰 瓣上或瓣下狭窄
限制型心肌病 Ebstein畸形 显著左向右分流 三尖瓣狭窄 肺部疾病 三尖瓣闭锁

32 肺动脉楔压异常 平均压降低 低血容量 传感器零点水平过高 平均压升高 液体过量 左室衰竭 二尖瓣狭窄或返流 主动脉瓣狭窄或返流 心肌梗死

33 高估LVEDP 肺静脉阻塞病 二尖瓣返流 二尖瓣狭窄
左室舒张末容积（LVEDV）反映左心室前负荷，是评估左心室功能的有效指标，但临床上难以测量。在左心室顺应性正常情况下，LVEDV和LVEDP相关性良好，临床上通常以LVEDP间接评价LVEDV。当肺动脉导管气囊充气后，导管顶端与肺血管床、肺静脉、右心房之间形成开放的通道，当二尖瓣没有病变，两侧无明显压力阶差时，LAP与LVEDP一致，因此可以PAWP间接反映LVEDP，进而反映左心室前负荷。但当从肺血管床至左心室的通道间存在病变，以及气道压力升高时，PAWP常高于LVEDP；当左心室顺应性降低、主动脉瓣关闭不全和右束支阻滞时，PAWP常低于LVEDP；因此临床应用PAWP反映LVEDP时应考虑以上病理情况，以免错误地估计左心室前负荷。 二尖瓣狭窄

34 PAWP与肺淤血关系 1976年Forrester提出： PAWP 2.4~2.7kPa(18~20mmHg)：肺淤血
当肺毛细血管静水压升高时液体渗出则出现肺淤血。PAWP与肺毛细血管静水压相近，研究表明，平均PAWP升高的程度与肺淤血的严重程度呈正相关

35 Swan-Ganz导管可测得的参数(二)
心排血量 (CO)： 即心脏每分钟射血的总量 (L/min) 正常值：6.0±2.0L/min

36 心输出量监测技术的历史 间断性操作 = ICO 无需间断性操作 = CCO 无需间断性操作 = CCO 新 技 术 带 来 的 利 益 APCO CCO, SVV CCO + SvO2 / CEDV 肺动脉 导管 CCO PiCCO/ LiDCO ? 热稀释法 间断性操作 = ICO Fick 法 心排血量的测量技术经历了上百年的发展，从最早的Fick法，到Swan-Ganz导管出现后的热稀释法，从间断测量到连续心排血量，使得心输出量的测量变得更加简便、安全、微创、快捷。 Value Added Technology means technology that improves efficiency or effectiveness or both for the user. TD catheter needs regular intervention to get the ICO. PiCCO & LiDCO needs regular intervention to get correct information CCO Catheter after inserting continuously produce CCO without intervention 2004年美国FDA批准了爱德华研发的经外周动脉测定心输出量的压力波形分析方法，突破了传统的由曲线下面积计算心输出量的方法，使得心输出量的测定变得更加微创、简便、安全、快捷。 爱德华研发技术 1870 1970 1993 2000 2005 1971 1998 心 输 出 量 技 术 诞 生 的 时 间

37 心排血量测定 热稀释法 理论基础同指示剂稀释原理：利用温度变化作为指示剂 利用热敏仪温度下降，得到时间-温度曲线
改良Stewart-Hamilton公式 曲线下面积与心排血量呈反比 优点：可靠性，易操作性 不适用于下列情况 右心有血液返流 三尖瓣或肺动脉瓣返流 心内左向右分流 心内右向左分流 20世纪70年代早期，Swan博士和Ganz博士证实了通过放置带有特殊测温装置的动脉导管进行热稀释法的可靠性和可重复性，从那时起，热稀释法测定心输出量就成了临床实践中的金标准。

38 心排血量测定影响因素 注射生理盐水的温度：最好与肺动脉血温相差10°C 导管和容量的组合 注射速度，力量，间隔时间
呼吸，心率，体位和肢体活动

39 Swan-Ganz导管计算出的参数 根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算 下列参数： RCW(右室做功)
RCWI(右室做功指数) SV(每搏量) SVI(每搏指数) LVSW(左室每搏做功) LVSWI(左室每搏做功指数) RVSW(右室每搏做功) RVSWI(右室每搏做功指数) CI(心排指数) SVR(体循环阻力) SVRI(体循环阻力指数) PVR(肺循环阻力) PVRI(肺循环阻力指数) LCW(左室做功) LCWI(左室做功指数)

40 心衰的血流动力学分型 分型 肺淤血水肿 周围灌注 不足 PAWP (mmHg) CI (L/min.m2) 治疗原则 Ⅰ － ≤18
>2.2 观察 Ⅱ ＋ >18 ≥2.2 血压正常者-利尿剂 血压高者-血管扩张剂 Ⅲ <18 <2.2 血压低,心率快-扩容 血压低,心率慢-临时起搏 Ⅳ 血压正常-血管扩张剂 血压低者-正变力剂和辅助循环

41 连续心排血量监测 1993年问世了带热敏导丝的导管，导丝长10cm，位于右房和右室之间，可反复通过开关模式随机释放脉冲能量信号。 其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。

42 连续心排血量监测 CCO与传统的温度稀释法高度相关 每隔30s显示一次新的测定值，反映测量前3-5分钟的平均心输出量
减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素 减轻噪音、温度基线漂移和呼吸心动周期不规则对测定CO的影响 可同时连续显示混合静脉血氧饱和度 操作比较复杂,仪器和导管价格昂贵

43 右心容积与射血分数测定 新型PAC774HF75导管具有测定RVEF和CEDV的功能 气囊 近端注射端离末梢26cm 热敏导丝
右心容量测定的方法学 热敏导丝

44 右心容积与射血分数测定 RVEF和CEDV的监测是在CCO的监测原理基础上实现的
PAC微量的脉冲能量信号引起血液温度微弱的升高和降低，都被机器在60秒内敏锐的捕捉到，这些数据在整个呼吸周期内被收集起来

45 右心容积与射血分数测定 RVEDV的数值根据以下公式计算 EDV=SV/EF SV=CO/HR RVEDV正常值：100-160ml
RVEF正常值范围：40-60%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响 基于RVEF大小，结合CVP/RAP和PVRI可以协助诊断右心室功能衰竭的病因

46 pulse indicator continous cardiac output PiCCO
基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数 脉搏指示剂连续心排血量监测

47 PiCCO 置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量
对脉搏轮廓心输出量进行测定 采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。它具有以下一些优点：损伤更小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合儿科病人；各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释；监测每次心搏测量，治疗更及时；导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿；使用更简便，结果与操作者无关；PiCCO导管留置达10天；有备用电池便于病人转运。本文将介绍其使用方法、测定参数、基本原理以及目前的一些评价。 经肺温度稀释法和PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。该导管通常置于股动脉或腋动脉，小儿只能置于股动脉。通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。测量单次的心输出量可用于校正PCCO。通常需要测定3次心输出量，求其平均值来校正PCCO。 动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水。通常深静脉导管置于上腔静脉或右心房。如果仅为校正PCCO，经外周静脉注射冰盐水也可，只要动脉导管可得到可靠的温度反应曲线，但这时容量测定是不准确的。 当冰盐水从股静脉注入时，仪器测定的ITBV和全心舒张末期容积(GEDV)将比实际值高75ml(绝对值)，这是因为从注射点到测定点的容量要较从上腔静脉注入高。而EVLW的值是准确的。 冰盐水的注射容量取决于病人的体重以及EVLW的多少。如果EVLW增多，注射容量必须增加。

48 PiCCO 监测参数：连续心输出量；每搏量；每搏量变量；体循环阻 力；心输出量；胸内血容量（ITBV）；血管外肺 水（EVLW）
心功能指数（CFI） 血管外肺水（EVLW）

49 PiCCO 胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV) ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标
优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响

50 PiCCO 与传统测量CO相关性好 创伤小 代替肺动脉导管 可用于儿童与婴儿 ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重
患者治疗有效率，降低医疗费用 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息

51 PiCCO 影响温度稀释因素 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉） 心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等 影响脉搏轮廓因素
动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正CCO

52 arterial pressure-based cardiac output APCO
Vigileo 仪器 和动脉测压一样简单的操作 连接管路 设置参数及调零 开始监测 心排量 2004年美国FDA批准了爱德华研发的经外周动脉测定心输出量的压力波形分析方法，突破了传统的由曲线下面积计算心输出量的方法，使得心输出量的测定变得更加微创、简便、安全、快捷。 FloTrac 传感器 (外周动脉)

53 APCO 微创 直接与已有的外周动脉导管连接 减少监测过程并发症的发生 更加快速地设置并应用 提供更多的方法手段，对危重病人进行监测
无需人工校正,使用方便   用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始 CCO 监测 自动计算主要的血流动力学参数 对于病人血管的生理学改变进行连续的校准

54 CCO 运算原理 主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的， 并且和主动脉的顺应性负相关
当然全身阻力对脉搏压也有影响, 对于给定的每搏量, 血管顺应性越好, 脉搏压越低.

55 脉压和每搏量成比例并且和主动脉的顺应性负相关
CO = HR * SV SV = Sd(AP) * χ → CO = HR * Sd(AP) * χ 脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例 应用统计分析计算Sd(AP)来推算 PP特性 在每一次心跳的基础上进行计算 通过波形的上升来识 别心跳 从心跳的时间周期计 算出心率 自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力) 从人口统计学资料中评估不同病人的差异性 通过血压数据和波形分析评估动态的改变 APCO的计算公式: CO = 心率HR* 每搏量SV SV计算来源于2部分: 脉搏压的标准差Sd(AP)及血管常数χ (发音kai) HR及SV来源部分: 照片子念

56 应用动脉压连续测定心排量的有效性 William T. McGee, MD, MHA, et al. 结论
APCO，一种微创的技术，只需一根简单 的动脉导管，无需校准 APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好， 显示可比较的偏差和精确度 APCO 在内外科危重病人的实际操作中 表现良好 准确而简单的微创测定心排量技术的发 展将对扩大目前无法进行的血流动力学 监测作出贡献

57 不同的医疗状况需要不同的血流动力学监测 简单的医疗状况 最复杂的医疗状况 基础监测 A-line CVC ScvO2
ECG NIBP SpO2 End Tidal CO2 A-line + PAC SvO2 CCO EDV RVEF SVRI PVRI A-line CVC A-line + CVC ScvO2 APCO 简单的医疗状况 最复杂的医疗状况

58 2009ACC心衰指南推荐 难治性终末期心衰患者和有严重症状的患者可采用肺动脉导管指导治疗（IIb类推荐，证据级别C）
如果不能通过临床判断出呼吸困难或有灌注受损表现的患者有升高的心内充盈压，应实施有创血流动力学监测（ I类推荐，证据级别C ） 有创血流动力学监测在以下虽经经验性治疗但仍始终有症状的急性心衰患者是有用的 a. 其容量状态，灌注情况，体循环和肺循环阻力不明确; b. 经治疗仍有收缩压低，尤其是伴有症状时; c. 其肾功能随治疗进一步恶化; d. 需使用非肠道血管活性药者; e. 有必要考虑先进的设备治疗或心脏移植（IIa类推荐，证据级别C） 心肌梗死伴心源性休克或进行性低血压是ACC/AHA指南中使用PAC的I级适应症。但专家的意见认为，在该病人人群中没有使用PAC改善预后的结论性证据。推荐在经验性治疗无效的的充血性心力衰竭病人中使用PAC，或者按预期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的病人，建议使用PAC，通过置入PAC以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用。

59 2009ACC心衰指南推荐 不推荐对经利尿剂和血管扩张剂治疗可改善症状的血压正常的急性失代偿性心衰患者常规使用有创血流动力学监测（III类推荐，证据级别B）

60 2008ESC急性心衰指南推荐 对于合并心肺疾病的复杂心衰患者，特别是当超声心动图检查有困难时，肺动脉导管可用于鉴别心脏或非心脏性原因（IIb类推荐，证据级别B） 对常规治疗无反应的血流动力学不稳定患者应用肺动脉导管可能有用（IIb类推荐，证据级别B）

61 Swan-Ganz导管可测得的参数(三)
混合静脉血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度(SvO2)指肺动脉血中的血氧饱和度，它反映组织的氧合程度，受供氧和氧耗的影响 正常值：75% 氧供（DO2） 指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响。 氧耗（VO2） 单位时间内组织细胞实际消耗的氧量，代表全身氧利用的情况，并不代表对氧的实际需要量。

62 混合静脉血氧饱和度 SvO2反映全身氧利用的程度，代表氧供和氧耗平衡在组织水平的结果
氧供(DO2) = 心排血量(CO)  血氧含量(CO2) 10 CO2 = 溶解的氧+和血红蛋白结合的氧 和血红蛋白结合的氧 = 1.38  Hb  SO2 氧耗 (VO2) = 动脉血氧含量-静脉血氧含量 = CO  (CaO2 - CvO2) 10 = CO  Hb  13.8 (SaO2 - SvO2) 正常的VO2为 ml/min 氧摄取 = 25% 氧摄取增加时SvO2降低 混合静脉血氧分压正常为40mmHg，混合静脉血氧饱和度为75%

63 混合静脉血氧饱和度测量 分光光度反射技术 一定波长的光线通过导管内的光导纤维传到血流经过的导管末端，反射光经由另一根纤维返回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧和血红蛋白吸收不同波长的光线，通过反射光即可计算出SvO2 每1~2秒测量一次 对SvO2测量影响最大的是红细胞压积的变化，应进行校正

64 混合静脉血氧饱和度 SvO2正常说明组织有充足的氧供 SvO2下降提示氧供减少或氧需增加
氧供增加 FIO2↑ 氧需减少 体温低，麻醉，药物性麻痹，败血症 SvO2降低 氧供减少 Hb↓， SaO2 ↓， CO ↓ 氧需增加 体温高，疼痛，寒战，癫痫发作

65 血流动力学监测注意事项 校正零点 注意压力波形的变化，及时发现导管移位， 保持管道通畅 气囊充气时间不可过长 500ml盐水加30mg肝素

66 血流动力学监测并发症 气胸，血胸 出血，血肿 束支阻滞 心律失常 肺动脉损伤 导管打结 空气栓塞 血栓形成及栓塞 感染
PAC的并发症包括穿刺、导管置入及留置期间所出现的临床事件。穿刺期间的并发症包括定位错误、意外穿破邻近动脉（如颈内或锁骨下动脉）、出血、神经病变、气体栓塞和气胸。超声引导静脉穿刺技术当前可用，并可降低误穿的危险。 心律失常是导管置入期间的主要并发症。轻度心律失常，如室性早搏和房性早搏，常常发生于导管置入或退出时，但在导管通过或退出右心室后，心律失常会自动消失。偶尔也会出现室性心动过速或室颤，并且通常给予抗心律失常药物或电除颤，即可逆转为正常心律。推进导管会产生右束支传导阻滞，在那些已经存在左束支传导阻滞的病人，可能会导致完全心脏阻滞发生。导管置入到位后，17%留置导管时间内会发生轻度三尖瓣返流，但不会导致新的严重三尖瓣返流。导管留置期间的并发症包括静脉血栓、血栓性静脉炎以及肺栓塞及肺梗死。尸检结果也提示置入PAC的病人附壁血栓、心内膜炎和瓣膜损伤的证据。导管诱发的静脉血栓可以通过给予肝素降低，但后者又会带来新的危险。PAC的严重并发症为肺动脉破裂，据估计发生率为 %,由该类并发症所导致的死亡率为41 96小时时，感染的危险会显著增加。尽管大部分并发症均发生在术后而非术中，但置入技术较差可诱发污染，皮肤入口为感染的常见来源。脓毒血症为PAC留置期间的潜在并发症，但其准确发生率并不确定，常见于置入导管的尖端，原因为皮肤入口处的意外污染，但临床上常常同其它原因的感染难于鉴别。总体上，感染的发生率随留置时间的延长而增加，当PAC留置超过72 病人是否具有放置PAC指征应从以下几方面考虑：A. 病人的健康状态；特别是ASA IV或V级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考虑PAC的使用；B.特定外科手术给病人带来的风险；那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损害危险性增加的外科方法，PAC的放置可能会使这类手术病人受益；C.PAC放置的条件和人员特征（医生是否受训，技术支持等）。对上述方面的综合判定，将直接影响特定病人PAC放置的适应症，以达到特定病人从PAC监测中受益最大化，即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使PAC监测给病人所带来的危险最小化。 最近有专家指出，问题不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。

67 什么是最理想的床旁血流动力学监测工具 连续的 微创的 能够满足机体自身需要的 —Michael R. Pinsky
2001-present Professor of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh Current Research Interest: Heart-lung Interactions Hemodynamic Monitoring Left Ventricular Function Right Ventricular Function Blood Flow Distribution Molecular Mechanisms in Sepsis Management of Shock Medical Education Health Services Research (protocolized care)

68 谢谢