第七章 DNA合成障碍性贫血.

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1 第七章 DNA合成障碍性贫血

2 授课目标： 1.掌握巨幼细胞性贫血的实验室检查 2.掌握巨幼细胞性贫血的诊断 3.熟悉巨幼细胞性贫血的鉴别诊断 4.了解维生素B12和叶酸的代谢和代谢检验

3 第一节 概 述 概念 DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。

4 （一）维生素B12 一、维生素B12和叶酸的代谢 维生素B12 (vitamine B12）又名钴胺，是一种含钴的红色化合物。
由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。 为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。 人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。

5 一、维生素B12和叶酸的代谢 1.来源 维生素B12仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等）合成。
成人每天维生素B12的需要量为2～5 μg，体内的贮存量约为4～5mg，可供机体3～5年的需要，故一般情况下不会造成维生素B12的缺乏。

6 一、维生素B12和叶酸的代谢 2．吸收和转运 食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合为维生素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。 盐酸、胃蛋白酶 12指肠、胰蛋白酶 钙、镁，pH 胃壁细胞的内因子

7 一、维生素B12和叶酸的代谢 影响维生素B12吸收和转运的因素

8 一、维生素B12和叶酸的代谢 3．排泄 维生素B12每天从尿中排泄约0～0.25μg，与肌肉注射量成正比。

9 一、维生素B12和叶酸的代谢 （二）叶酸 1．组成
叶酸(folic acid，FA)又称喋酰谷氨酸(pteroylglutamic acid)，是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。 2．性质 FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。FA结合的谷氨酸越多，越不容易水解。

10 一、维生素B12和叶酸的代谢 3．需要量 据WHO的建议每日叶酸的需要量为：
成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女300μg，孕妇400μg。 体内FA的贮存量约为5～20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。 在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3～6倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。

11 一、维生素B12和叶酸的代谢 4.分布 FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。 5.合成 人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。

12 一、维生素B12和叶酸的代谢 6．吸收 食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FA约80%被吸收。

13 一、维生素B12和叶酸的代谢 7．代谢 FA在肠道吸收后转变为N5-甲基四氢叶酸，经维生素B12的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式而储存。

14 一、维生素B12和叶酸的代谢 8.排泄 FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的FA排泄。胆汁中的FA浓度为血液中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。

15 (三)维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用
影响 VitB12

16 二、维生素B12和叶酸代谢检验 （一）血清和红细胞维生素B12 测定 1.血清维生素B12测定
常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。 参考区间 200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。

17 二、维生素B12和叶酸代谢检验 2．尿甲基丙二酸测定
维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。 正常人尿中仅排出微量(0～3.5mg/24h)。

18 二、维生素B12和叶酸代谢检验 3．维生素B12吸收试验(Schilling试验)
口服57Co标记的维生素B120.5mg，2h后肌内注射未标记的维生素B12 1mg，用于置换体内结合的维生素B12，使标记的维生素B12随尿排除。收集24h尿液，测定放射性同位素活性，正常人排出量为口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示维生素B12吸收不良。

19 二、维生素B12和叶酸代谢检验 间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断，否则为肠道吸收不良。 以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中57Co标记维生素B12排出增多，提示维生素B12缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。

20 二、维生素B12和叶酸代谢检验 （二）血清和红细胞叶酸测定 1.血清和红细胞叶酸测定 用微生物法和放射免疫法测定。 参考区间
血清叶酸：6～20ng/ml，叶酸缺乏者常低于4ng/ml； 红细胞叶酸：150～600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。 红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。

21 二、维生素B12和叶酸代谢检验 2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu) 排泄试验:患者口服组氨酸15～20g，收集24小时尿测定排出量。
正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。 叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGlu转变为谷氨酸障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿排出。

22 二、维生素B12和叶酸代谢检验 3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查 (1)脱氧尿嘧啶核苷抑制试验   (2)诊断性治疗

23 第二节巨幼细胞贫血 概念 巨幼细胞贫血（megablastic anemia, MA）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。

24 一、临床表现

25 一、临床表现 （一）巨幼细胞贫血的病因和分类 营养性巨幼细胞贫血 恶性贫血 其他原因所致的巨幼细胞贫血

26 一、临床表现 1.发病原因 ①摄入不足 ②吸收障碍 ③细菌、寄生虫夺取 ④利用障碍 ⑤需要增加而得不到补充

27 2.分类及病因 分类 常见缺乏原因或疾病 叶酸缺乏 摄入不足 营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿 需要量增加
妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病） 吸收利用障碍 空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰 、先天性酶缺陷 丢失过多 血液透析 维生素B12缺乏 营养不良（素食者、肉类食品缺乏） 胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏 药物抑制DNA合成 嘌呤合成抑制药 甲氨喋呤， 巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等 嘧啶合成抑制药 甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等 胸腺嘧啶合成抑制药 甲氨喋呤，氟尿嘧啶等 DNA合成抑制药 羟基脲，阿糖胞苷等 其他原因 先天性缺陷 Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症 未能解释的疾病 MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血

28 一、临床表现 （二）发病机制

29 二、实验室检查

30 二、实验室检查 （一）血象 红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。

31 二、实验室检查 网织红细胞轻度增高。 白细胞减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼稚粒细胞。 血小板正常或减低。

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35 二、实验室检查 （二）骨髓象 增生明显活跃或活跃 。
红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常>10％，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly 小体。

36 二、实验室检查 粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。

37 二、实验室检查 巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂细胞。
成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。

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45 二、实验室检查 （三）细胞化学染色 骨髓铁染色 细胞外铁、内铁增高。 糖原染色 原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。

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48 二、实验室检查 （四）VitB12检验 1.血清维生素B12测定 2.甲基丙二酸测定 3.维生素B12吸收试验 4.诊断性治疗试验

49 二、实验室检查 （五）叶酸检验 1.叶酸测定 2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验 3.组氨酸负荷试验 4.血清高半胱氨酸测定

50 二、实验室检查 （六）其他检验 1.血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。
1.血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。 2.胃液检查 恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降。

51 三、诊断和鉴别诊断 根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象变化，巨幼细胞贫血的诊断一般并不困难。
维生素B12和叶酸测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和维生素B12吸收试验等特殊检查，不仅有助于巨幼细胞贫血的诊断，还可进一步鉴别维生素B12缺乏抑或叶酸缺乏所致。

52 二、实验室检查 鉴别诊断 骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的细胞形态特征，巨幼红细胞可达30%～50%，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒系的巨幼样变。 红白血病（红血病期）：PAS幼红细胞阳性， 叶酸、VitB12治疗无效。 MDS：三系病态造血，铁染色、PAS幼红细胞可阳性，叶酸、VitB12治疗无效。

53 二、实验室检查 巨幼细胞贫血诊断标准 （一）维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血 临床表现： 贫血症状。
消化道症状及舌痛、色红、乳头消失，表面光滑。 神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重者可有平衡失调及步态障碍，可出现周围神经病变及精神抑郁。儿童表现精神障碍和智力低下。

54 二、实验室检查 实验室检查： 大细胞贫血,MCV>100fl,红细胞呈大卵圆形。
白细胞和血小板常减少，核右移，偶尔出现晚幼粒和中幼粒细胞。 骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。

55 二、实验室检查 1.血清维生素12测定(放射免疫法)＜74 pmol/L (＜100ng/ml)。
生化检查 1.血清维生素12测定(放射免疫法)＜74 pmol/L (＜100ng/ml)。 2.红细胞叶酸测定(放射免疫法)＜227nmol/L(＜100 ng/ml)。 具备上述实验室检查中生化检查(1)、(2)项者，诊断为维生素12缺乏。 患者可能同时伴有临床表现的第2、3项(或仅有第3项)。如加上贫血症状及实验室检查第1及第3(或2)项者诊断为维生素12缺乏的巨幼细胞贫血 。

56 二、实验室检查 叶酸缺乏的巨幼细胞贫血 临床表现： 贫血症状。
常伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹胀及腹泻等。舌质红，舌乳头萎缩，表面光滑呈“牛肉舌”。

57 二、实验室检查 实验室检查： 大细胞性贫血。多数红细胞呈大卵圆形,网织红细胞常减低。 白细胞和血小板常减少，核右移。
骨髓增生明显活跃，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞大于10%，粒系和巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞核分叶过多、血小板生成障碍。

58 二、实验室检查 生化检查 (1)血清叶酸测定(放射免疫法)＜6.91nmol/L(＜3ng/ml)。
具备上述生化检查(1)、(2)项者，可能同时具有临床表现的1、2项，诊断为叶酸缺乏。如有临床表现1、2项，加上实验室检查1及3(或2)项者，则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血 。

59 二、实验室检查 恶性贫血 临床表现： 贫血症状。 消化道症状及舌痛、色红、表面光滑。 神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变，及周围神经病症

60 二、实验室检查 实验室检查： 1.大细胞性贫血，红细胞多呈卵圆形,网织红细胞常减低。
2.白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者常在5%以上，或6叶者>1%）。 3.骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。

61 二、实验室检查 4．特殊检查 (1)血清维生素12测定（放射免疫法）＜29.6 pmol/L(＜40 pg/ml)。
(2)血清内因子阻断抗体阳性。 (3)维生素B12吸收试验(Schilling试验)：24h尿液排泄量＜4%，加内因子后可恢复正常(＞7%)。 具备上述临床表现的第1、2、3项(或仅有第3项)、实验室检查的1、3项及特殊检查中的(1)、(2)项者，怀疑有恶性贫血。确定诊断需有特殊检查中的(3)项。

62 The end!